Optic Nerve Sheath Meningioma

Optic Nerve Sheath Meningiomas (ONSM) są rzadkimi, łagodnymi nowotworami wywodzącymi się z komórek meningotelialnych opon mózgowych otaczających nerw wzrokowy. Guz może powstać zarówno z wewnątrzoczodołowej, jak i wewnątrzkanałowej części nerwu wzrokowego, gdzie znajduje się otoczka oponowa. Pierwotne ONSM należy różnicować z wtórnymi oponiakami wewnątrzczaszkowymi, które rozciągają się ku przodowi i obejmują nerw wzrokowy. Chociaż uważane za łagodne guzy, pierwotne ONSM powodują powolną, postępującą utratę wzroku wtórną do ucisku sąsiadującego nerwu wzrokowego i jego ukrwienia. W tej monografii omówiono pierwotne ONSM.

Epidemiologia i czynniki ryzyka

Chociaż rzadkie, ONSM jest drugim co do częstości występowania pierwotnym guzem nerwu wzrokowego i stanowi 1-2% wszystkich oponiaków. Stanowią one jedną trzecią pierwotnych guzów nerwu wzrokowego. Częstość występowania ONSM jest największa u dorosłych kobiet w czwartej lub piątej dekadzie życia, przy czym kobiety są trzykrotnie bardziej narażone na zachorowanie niż mężczyźni. ONSM może jednak rzadko występować u dzieci: przegląd przypadków dokonany przez Duttona wykazał, że tylko 4% guzów wystąpiło u pacjentów młodszych niż 20 lat.

Etiologia

Etiologia ONSM nie została jednoznacznie określona i większość z nich ma charakter idiopatyczny. Ekspozycja na promieniowanie jonizujące jest związana z występowaniem oponiaków. ONSM są również związane z neurofibromatozą typu 2. Najczęstszą nieprawidłowością cytogenetyczną stwierdzaną w oponiakach jest utrata długiego ramienia chromosomu 22, w tym regionu zawierającego gen NF2.

Patologia

ONSM składają się z proliferacji komórek śródbłonka opon mózgowo-rdzeniowych, które uważane są za wywodzące się z kosmków pajęczynówki. Grossly, they appear as rounded masses compressing adjacent tissues with well-defined borders. Zazwyczaj ONSM rosną obwodowo wokół nerwu wzrokowego bez inwazji na tkanki nerwowe. Mogą one rozprzestrzeniać się wzdłuż nerwu i potencjalnie przedostawać się do przestrzeni wewnątrzczaszkowej, w którym to przypadku obawy budzi zajęcie kontralateralnej drogi wzrokowej. Histologicznie ONSM może mieć jeden z kilku wyglądów, w tym syncytialny, fibroblastyczny, przejściowy, psammomatyczny (wykazujący obecność ciał psammoma), wydzielniczy lub mikrocystyczny. Wzorce te nie dostarczają jednak informacji prognostycznych. ONSM mogą rzadko wykazywać złośliwe, inwazyjne cechy wraz z wyższą częstością nawrotów.

Cechy kliniczne

Pacjenci z ONSM mogą być bezobjawowi. Bezobjawowi pacjenci z ONSM najczęściej prezentują stopniowo postępującą, bezbolesną utratę widzenia jednoocznego. Ostrość wzroku przy wystąpieniu choroby może się znacznie różnić (od 20/20 do braku percepcji światła) ze względu na różny poziom świadomości utraty wzroku. W przeglądzie Duttona stwierdzono, że 24% pacjentów miało ostrość wzroku pozwalającą na liczenie palców lub gorszą, podczas gdy 45% pacjentów miało ostrość wzroku 20/40 lub lepszą. Zazwyczaj obecne są dowody na dysfunkcję nerwu wzrokowego (np. zmniejszone widzenie barw, ubytki w polu widzenia, ipsilateralny względny defekt aferentnej źrenicy i zanik nerwu wzrokowego/obrzęk tarczy wzrokowej). Pacjenci mogą wykazywać klasyczną triadę kliniczną ONSM: 1) bezbolesną, powoli postępującą utratę wzroku, 2) zanik nerwu wzrokowego i 3) tzw. Pełną triadę obserwuje się jednak tylko w mniejszości przypadków. „Optociliary shunt vessels” są naczyniami bocznymi utworzonymi w odpowiedzi na przewlekłą okluzję żyły środkowej siatkówki (a nie prawdziwy shunt) i służą do przenoszenia krwi z krążenia żylnego siatkówki do krążenia naczyniówkowego (tj. retinochoroidal venous collateral). Te retinochoroidalne kolaterale żylne (RCVC) nie są jednak specyficzne dla ONSM. Ponadto, RCVC są widoczne tylko u 30% pacjentów z ONSM. Pacjenci z ONSM oczodołu mogą mieć również proptozę lub pozagałkowe deficyty ruchowe, w zależności od lokalizacji i wielkości guza. Badanie dna oka może ujawnić początkowo prawidłową lub obrzękniętą tarczę nerwu wzrokowego, ale ostatecznie dochodzi do zaniku nerwu wzrokowego (z lub bez RCVC).

Badania diagnostyczne

Diagnoza ONSM jest kliniczna, a następnie potwierdzana badaniem neuroobrazowym. Chociaż tomografia komputerowa (CT) głowy i oczodołu może uwidocznić zmianę (szczególnie jeśli jest zwapniona), rezonans magnetyczny (MRI) głowy i oczodołu z sekwencjami gadolinu i supresji tłuszczu jest ogólnie zalecany w przypadku ONSM. W tomografii komputerowej widoczne są rozsiane, rurkowate zmiany z wzmocnieniem kontrastowym. W obrębie guza mogą być również obecne zwapnienia, które są lepiej widoczne w tomografii komputerowej. Badania MRI głowy i oczodołu z kontrastem gadolinowym, jak również sekwencje z supresją tłuszczu są przydatne do identyfikacji zajęcia osłonki, a cechy radiograficzne są zwykle tak typowe dla ONSM, że biopsja może nie być konieczna w odpowiednim otoczeniu klinicznym. MRI może wykazać rozproszone, rurkowate pogrubienie osłonki nerwu wzrokowego otaczającej nerw wzrokowy, często dając charakterystyczny znak „tramwaju” na przekrojach osiowych lub znak „pączka” na przekrojach koronalnych. Po podaniu kontrastu guz zwykle ulega jednorodnemu i silnemu wzmocnieniu. MRI może być również przydatny w określeniu rozległości guza i ocenie rozszerzenia wewnątrzczaszkowego. Ga-68 PET/CT jest ostatnio rozważane jako narzędzie diagnostyczne do wykrywania oponiaków poprzez wykorzystanie ligandów ich receptorów somatostatynowych. Stwierdzono, że czułość i selektywność jest o 10% wyższa w wykrywaniu pierwotnych lub nawrotowych oponiaków w porównaniu z MRI, a także wykazano duży potencjał w zdolności przewidywania tempa wzrostu guza. Badanie PET nie jest jednak zazwyczaj konieczne do rozpoznania typowego ONSM. Biopsja guza nie jest konieczna do rozpoznania w typowych przypadkach klinicznych z charakterystycznymi cechami radiograficznymi dla ONSM, a zabieg operacyjny niesie ze sobą duże ryzyko uszkodzenia nerwu wzrokowego.

Diagnostyka różnicowa

Glejak nerwu wzrokowego, Choroba przerzutowa, Naciek białaczkowy, Neurosarkoidoza, Gruźlica, Kiła dziąsłowa, Optyczne zapalenie okołotętnicze, Glikoproteina mielinowa oligodendrocytarna (MOG)

Zarządzanie

Pacjenci z ONSM mogą być obserwowani, jeśli są bezobjawowi i generalnie przebieg kliniczny oraz badania obrazowe są wystarczające do postawienia rozpoznania. Chociaż zmiany są zwykle histologicznie łagodne, pacjentom z objawami można zaproponować leczenie. Optymalny moment rozpoczęcia leczenia ONSM jest niejasny ze względu na trudności w przewidzeniu zmiennego naturalnego przebiegu pojedynczego guza. W jednej serii przypadków stwierdzono wysoki stopień zmienności zmian ostrości wzroku w stosunku do wartości wyjściowej u 16 pacjentów, u których rozpoznano ONSM, a następnie obserwowano ich średnio przez 6,2 roku. Dodatkowo nie zidentyfikowano żadnych wyraźnych zmiennych, które mogłyby pomóc w przewidywaniu wyników wizualnych pacjentów, innych niż już słaba początkowa ostrość wzroku.

Historycznie, opcje leczenia obejmowały obserwację, chirurgiczne wycięcie lub radioterapię. W retrospektywnym badaniu Turbin i wsp. porównali wyniki ostrości wzroku u pacjentów, którzy poddani zostali obserwacji, leczeniu chirurgicznemu, radioterapii lub połączeniu chirurgii i radioterapii. Wszystkie grupy pacjentów miały statystycznie podobną wyjściową ostrość wzroku. Jednak pod koniec okresu obserwacji tylko u chorych, którzy otrzymali wyłącznie frakcjonowaną radioterapię wiązką zewnętrzną, ostrość wzroku nie była istotnie obniżona. Podobnie Ratnayake i wsp. wykazali, że radioterapia stereotaktyczna jest doskonałą opcją z dobrą względną długoterminową kontrolą miejscową. Wskaźnik kontroli nowotworu na podstawie MRI wyniósł 100% po 68 miesiącach. Również nowsza retrospektywna analiza z 2019 roku, która koncentrowała się na radioterapii z modulacją intensywności, wykazała, że wskaźnik stabilnej lub poprawionej ostrości wzroku wyniósł 81%. Badanie wyjaśniło, że ta technika jest odpowiednia do stabilizacji wzroku nawet u pacjentów z poważną wadą przed leczeniem. Badania te, między innymi, sugerują, że radioterapia może być rozważana w przypadku ONSM, gdy podjęta została decyzja o interwencji, a celem jest zwykle zapobieganie dalszej utracie wzroku. Frakcjonowana radioterapia stereotaktyczna, radioterapia z modulacją intensywności oraz radioterapia konformalna 3D są powszechnie uważane za preferowane metody leczenia objawowego ONSM. Stereotaktyczna radioterapia dobrze sprawdza się w przypadku mniejszych i lepiej obwiedzionych zmian. Działania niepożądane obejmują jednak powikłania popromienne, takie jak wtórna retinopatia popromienna i neuropatia wzrokowa, zapalenie tęczówki, zaćma i niedoczynność przysadki.

Terapia protonowa jest kolejną potencjalną opcją w leczeniu ONSM. Jednak badania nad zastosowaniem terapii protonowej w ONSM są ograniczone. Terapia protonowa może potencjalnie zmniejszyć późną toksyczność ze względu na zdolność do zapewnienia niskich dawek rozpraszających, co jest korzystną cechą w leczeniu oponiaków zlokalizowanych w pobliżu przysadki mózgowej.

Interwencja chirurgiczna generalnie nie jest preferowana w przypadku oczu z użyteczną wizją ze względu na ryzyko pooperacyjnej ślepoty. Chirurgia może pogorszyć widzenie z powodu wspólnego dopływu krwi tętniczej przez nerw wzrokowy i ONSM. Wycięcie chirurgiczne może być jednak rozważane w przypadkach ślepoty oczu z ciężką proptozą lub deformacją kosmetyczną, a także w przypadku zagrożenia rozsiewem wewnątrzczaszkowym, choć w praktyce klinicznej takie przypadki zdarzają się rzadko. W ostatnim opisie przypadku odnotowano całkowite ustąpienie objawów wzrokowych i całkowitą resekcję guza po chirurgicznej resekcji ONSM metodą endoskopową endonasal; niektóre ONSM mają morfologię (np. egzofityczne z osłonki nerwu wzrokowego), która może być podatna na resekcję w zależności od przypadku. Autorzy uważają, że postępy w neuroobrazowaniu i możliwość dotarcia tą techniką do każdego segmentu nerwu wzrokowego może uczynić ją nową możliwością w leczeniu wybranych guzów. Chirurgia paliatywna mogłaby być dodatkowo rozważana w przypadku zaawansowanej utraty wzroku wraz ze szpecącą proptozą.

Pediatryczne ONSM wykazują zwiększony potencjał złośliwości w stosunku do ONSM u dorosłych. Ze względu na większy odsetek rozsiewu wewnątrzczaszkowego, zwiększony odsetek powikłań po radioterapii oraz brak literatury dotyczącej radioterapii w populacji dziecięcej badania sugerują, że profilaktyka chirurgiczna jest podstawowym sposobem leczenia dzieci z ONSM. Wykazano również, że ONSM u dzieci ma większy związek z neurofibromatozą typu 2 (NF2) niż u dorosłych, przy czym w niektórych przypadkach odnotowano do 35% dzieci z tym zaburzeniem genetycznym.

Prognoza

Historia naturalna ONSM jest typowa dla powoli postępującej, ipsilateralnej utraty wzroku. Jak zauważono powyżej, jednakże, indywidualne tempo lub progresja jest dość zmienna. Niemniej jednak, zwiększone prawdopodobieństwo pozytywnego wyniku wizualnego po leczeniu radioterapią zostało powiązane z dobrą ostrością wzroku przed leczeniem. Śmiertelność spowodowana ONSM jest minimalna, dlatego każda decyzja o leczeniu (w tym radioterapii stereotaktycznej) musi uwzględniać dyskusję na temat ryzyka i korzyści. Ogólnie, w naszej instytucji, radioterapia stereotaktyczna z modulacją intensywności, 3-wymiarowa radioterapia konformalna jest leczeniem z wyboru dla objawowego ONSM.

1. 1.0 1.1 1.2 Basic and Clinical Science Series. Neuro-Ophthalmology. American Academy of Ophthalmology. 2014-2015.
2. 2.0 2.1 2.2 Dutton JJ. Optic nerve sheath meningiomas. Surv. Ophthalmol. 1992;37:167-183.
3. Shapey J, Sabin HI, Danesh-Mayer HV, et al. Diagnosis and management of optic nerve sheath meningiomas. J Clin Neurosci. 2013;20:1045-1056.
4. Dorsey JF, Hollander AB, Alonso-Basanta M, et al. Cancer of the central nervous system. In: Niederhuber JE, et al. Abeloff’s Clinical Oncology. Philadelphia, PA:Elsevier Inc; 2014:938-1001.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Frosch MP, Anthony DC, De Girolami U. The central nervous system. In: Kumar V, et al. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Philadelphia, PA:Elsevier Inc; 2010:1279-1344.
6. Spoor TC, Wang MY. Prechiasmal pathways – compression by optic nerve and sheath tumors. In: Yanoff M, et al. Ophthalmology. Philadelphia, PA:Elsevier Inc; 2014:894-897.
7. Klingenstein A, Haug A, Miller C, et al. Ga-68-DOTA-TATE PET/CT for Discrimination of Tumors of the Optic Pathway. Orbit. 2014:16-22.
8. Feghali KA, Yeboa DN, Chasen B, et al. The Use of 68Ga-DOTATATE PET/CT in the Non-Invasive Diagnosis of Optic Nerve Sheath Meningioma: A Case Report. Frontiers in Oncology. 2018;8.
9. Egan RA, Simmons L. A contribution to the natural history of optic nerve sheath meningiomas. Arch Ophthalmol. 2002;120:1505-1508.
10. Turbin RE, Thompson CR, Kennerdell JS, et al. A long-term visual outcome comparison in patients with optic nerve sheath meningioma managed with observation, surgery, radiotherapy, or surgery and radiotherapy. Ophthalmology. 2002;109:890-899.
11. 11.0 11.1 Ratnayake G, Oh T, Mehta R, et al. Long-Term Treatment Outcomes of Patients with Primary Optic Nerve Sheath Meningioma Treated with Stereotactic Radiotherapy. Journal of Clinical Neuroscience. 2019;68:162-167.
12. Eckert F, Clasen K, Kelbsch C, et al. Retrospective Analysis of Fractionated Intensity-Modulated Radiotherapy (IMRT) in the Interdisciplinary Management of Primary Optic Nerve Sheath Meningiomas. Radiation Oncology 2019;14(1):240.
13. 13.0 13.1 Hunt PJ, DeMonte F, Tang RA, et al. Surgical Resection of an Optic Nerve Sheath Meningioma: Relevance of Endoscopic Endonasal Approaches to the Optic Canal. Journal of Neurological Surgery Reports. 2017;78(2):81-85.
14. Brastianos PK, Galanis E, Butowski N, et al. Advances in Multidisciplinary Therapy for Meningiomas. Neuro-Oncology. 2019;21(1):18-31.
15. Narayan DS, Traber GL, Figueria E, et al. Natural History of Primary Paediatric Optic Nerve Sheath Meningioma: Case Series and Review. British Journal of Ophthalmology. 2018; 102:1147-1153.
16. 16.0 16.1 Vanikieti K, Preechawat P, and Poonyathalang A. Pediatric Primary Optic Nerve Sheath Meningioma. International Medical Case Reports Journal. 2015:159-163.