Rozpoznanie i postępowanie w przypadku podejrzenia zakażenia rogówki może przypominać wejście do labiryntu: Nie masz żadnej mapy do celu, a wiele obiecujących ścieżek zamienia się w rozczarowujące ślepe zaułki. Nie musisz jednak gubić się pośród niezliczonych szczegółów z historii choroby i badania pacjenta. W tym artykule specjaliści od rogówki szczegółowo opisują, w jaki sposób diagnozują i leczą wrzody rogówki, w nadziei, że nadadzą Ci bardzo potrzebny kierunek w Twoich poszukiwaniach lekarstwa.
Decydujące czynniki
Chociaż specjaliści od rogówki zazwyczaj widzą wrzody, gdy są one w zaawansowanym stadium, a nie tylko podejrzane plamki, mogą rzucić światło na to, na co wszechstronny okulista powinien zwracać uwagę w wywiadzie i badaniu pacjenta, aby wykorzenić przyczynę jego dolegliwości.
– Historia. „Pierwsze, drugie, trzecie i czwarte najważniejsze pytanie, jakie należy zadać, brzmi: 'Czy nosi Pan/Pani soczewki kontaktowe? ” – mówi Sadeer Hannush, MD, chirurg prowadzący w serwisie rogówki w Wills Eye Hospital i dyrektor medyczny Lions Eye Bank of Delaware Valley. „Noszenie soczewek kontaktowych jest najczęstszą przyczyną zakaźnego zapalenia rogówki. Jeśli pacjent powie 'Tak’, możesz spróbować zidentyfikować naruszenie protokołu pielęgnacji soczewek kontaktowych, zadając pytania takie jak: 'Czy śpisz w nich? Czy czyści je Pan/Pani prawidłowo? Czy pływa Pan w nich?”. „
Christopher Rapuano, MD, dyrektor oddziału rogówki Wills Eye Hospital
Duży centralny wrzód rogówki wywołany grzybem Scedosporium z małym hypopyonem. Zwróć uwagę na nieregularne krawędzie nacieku.
serwis, dodaje, że branie prysznica w soczewkach kontaktowych również nie jest najlepsze, chociaż niektórzy pacjenci to robią. „Pytam również, 'Ile lat ma soczewka kontaktowa, którą wkładasz do oka? ” – mówi dr Rapuano. „Właśnie dziś rano widziałem pacjenta, który spał w tych samych soczewkach kontaktowych przez trzy miesiące prosto.”
Jeśli pacjent nie jest użytkownikiem soczewek kontaktowych, istnieją inne drogi do zbadania w historii. „W takim przypadku należy szukać innych przyczyn, takich jak uraz spowodowany paznokciem dziecka, szczoteczką do tuszu do rzęs lub pracą pod samochodem” – zauważa dr Hannush. Lekarze zwracają również uwagę, że konkretny rodzaj urazu może prowadzić do przedostania się określonego rodzaju organizmu do rogówki. Uraz spowodowany przez roślinę lub zwierzę, albo coś, co spowodowało, że ciało obce z ziemi zostało wrzucone do oka pacjenta, są często przyczyną infekcji grzybiczych, a ekspozycja na słodką wodę jest czynnikiem ryzyka dla Acanthamoeba. Należy również zapytać o wcześniejsze zabiegi chirurgiczne, ponieważ zarówno zaćma, jak i zabiegi refrakcyjne są czynnikami predysponującymi do infekcji rogówki.
Inną ważną częścią historii, przynajmniej z perspektywy specjalisty od rogówki, jest to, czy pacjent był już leczony czymś na dany stan. „Niektórzy pacjenci są na antybiotykach-czasami wzmocnione antybiotyki-antygrzybów, anty-ameobic leki lub leki przeciwwirusowe,” mówi Dr Rapuano. „Niektórzy pacjenci przyjmują wszystkie z nich! Ich lekarz prowadzący rzucił w nich całą aptekę, mając nadzieję, że coś zadziała”. Dr Rapuano dodaje, że skupia się również na tym, kiedy zaczęły się objawy. „Jeśli objawy zaczęły się dzień temu, to daje mi inną diagnozę różnicową niż gdyby to było tydzień lub miesiąc temu,” mówi.
– Egzamin. Bennie H. Jeng, MD, przewodniczący Wydziału Okulistyki i Visual Science na University of Maryland School of Medicine, mówi, że ważne jest, aby początkowo potwierdzić, że rzeczywiście masz do czynienia z infekcją. „Po pierwsze, badając pacjenta, należy ustalić, czy wygląda on na zakaźnego, czy nie” – mówi dr Jeng. „Czasami jałowy naciek może wyglądać jak infekcja, podczas gdy w rzeczywistości jest to po prostu stan zapalny w rogówce. Okulista może zauważyć jałowe nacieki związane z soczewkami kontaktowymi, które pojawiają się na obwodzie z powodu takich rzeczy jak nadmierne noszenie soczewek kontaktowych i niedotlenienie. Wyzwaniem jest więc zrozumienie czynników ryzyka na tyle dobrze, i bycie na tyle komfortowym z wyglądem klinicznym, by wiedzieć, kiedy naciek jest prawdopodobnie zapalny, i leczyć go sterydami, a nie tylko antybiotykami.”
Poziom ostrości wzroku jest ważny, jak również. „Jeśli wynosi ona 20/20, a pacjent ma małe obwodowe owrzodzenie, nie jestem tak zaniepokojony, jak byłbym, gdyby to były ruchy rąk z dużym centralnym owrzodzeniem” – mówi dr Rapuano. „Jak wyglądają powieki? Czy na powiekach są wrzody? Czy pacjent miał półpasiec
Mały, głęboki wrzód rogówki, który spowodował centralną perforację rogówki. Rozstępy rozchodzące się promieniście od wrzodu wskazują na głębokie zajęcie lub nawet perforację.
od niedawna? Czy powieki zamykają się prawidłowo? Jeśli nie, może to prowadzić do problemów związanych z ekspozycją. W lampie szczelinowej należy ocenić wielkość, gęstość i lokalizację wrzodu. Jeśli znajduje się w środku rogówki, jest to bardziej niepokojące niż jeśli jest na obrzeżach. Oceń, jak duży jest stan zapalny w rogówce i jak cienka jest ona. Jeśli jest to poważny wrzód, który zżera 95 procent rogówki i jest bliski przedziurawienia, to zalicza się go do innej kategorii niż mały, obwodowy naciek bez owrzodzenia, który w ogóle nie przerzedza rogówki. Następnie należy poszukać stanu zapalnego w samym oku; czy jest dużo komórek komory przedniej? Czy pacjent ma hypopyon? Sprawdź również ciśnienie wewnątrzgałkowe. Kiedy jest dużo stanu zapalnego, ciśnienie wewnątrzgałkowe jest najprawdopodobniej dość wysokie i wymaga kontroli.”
Dr Hannush mówi, że jeśli wrzód zagraża widzeniu, okulista ogólny prawie zawsze skieruje pacjenta, „ponieważ standardem postępowania w przypadku wrzodu zagrażającego widzeniu jest posiew, a większość okulistów ogólnych nie ma możliwości posiewu.”
„Następne pytanie brzmi: jaka jest etiologia” – mówi dr Jeng, który zauważa, że niektóre prezentacje mogą być zwodnicze. „Często widzimy, że nawracające zapalenie rogówki wywołane wirusem opryszczki zwykłej manifestuje się w zrębie jako proces immunologiczny i jest leczone sterydami. Załóżmy jednak, że nie uważamy, że jest to wirusowe, ale bardziej przypomina klasyczną bakterię lub grzyba. Istnieją pewne cechy, które mogą nas ukierunkować w jedną lub drugą stronę. Na przykład, podręczniki powiedzą ci, że pierzasty naciek ze zmianami satelitarnymi i blaszką na śródbłonku to grzyb, i w wielu przypadkach tak jest. Jednakże, może to być bakteria.
„Stan pacjenta jest również wskazówką,” zauważa. „Na przykład, powiedzmy, że ktoś, kto jest na przewlekłych antybiotyków miejscowych i sterydów rozwija infekcję: To oko jest w miejscowym stanie obniżonej odporności, a infekcja może być grzybicza”. Czynnikiem jest również środowisko, w którym prowadzimy praktykę. Na przykład w północno-wschodnich Stanach Zjednoczonych lub w północnej Kalifornii nieczęsto spotykamy się z grzybicą, a często jest to spowodowane jakimś szczególnym powodem, na przykład pacjentem przewlekle przyjmującym sterydy lub mającym w jakiś sposób obniżoną odporność. W tych przypadkach myślimy bardziej wzdłuż linii Candida lub zakażenia drożdżakami. Jeśli jednak jesteś w Miami, gdzie jest gorąco i wilgotno, okuliści widzą więcej grzybów, więc muszą mieć większe podejrzenia, a grzyby zazwyczaj nie są łagodnymi drożdżakami, ale raczej bardziej agresywną, nitkowatą odmianą.”
Dr Rapuano mówi, że Acanthamoeba może powodować specyficzne wyniki, jeśli wiesz, czego szukać. „W wywiadzie pacjenci często mówią, że to trwa od tygodni”, mówi. „Mogą mieć
Do leczenia perforowanego wrzodu na poprzednim obrazie użyto kleju tkankowego cyjanoakrylowego, po czym założono bandażową miękką soczewkę kontaktową. Pod soczewką kontaktową widoczne są małe pęcherzyki powietrza.
były już leczone z powodu infekcji opryszczkowej, ponieważ Acanthamoeba ją przypomina. Ponadto, często mają bardzo silny ból, nieproporcjonalny do wyników klinicznych i badania. W takich przypadkach wykonuję posiewy, ale wysyłam też próbki do laboratorium patologicznego, aby poszukać cyst Acanthamoeba w nabłonku.”
– Posiewy i postępowanie. Specjaliści od rogówki mówią, że następną decyzją dla nich będzie to, czy hodować organizm, a dla okulisty kompleksowego, czy skierować pacjenta na hodowlę. Dr Rapuano wyjaśnia jak on podchodzi do tego zagadnienia. „Rzeczy, które skłaniają mnie do wykonania posiewu: im bardziej jest centralny, im jest większy, im bardziej owrzodzony – wszystkie te rzeczy sprawiają, że jest gorzej i bardziej prawdopodobne jest, że wykonam posiew” – wyjaśnia. „Ponadto, wykonuję hodowlę w przypadku nietypowej historii choroby, która skłoniłaby mnie do podejrzenia grzyba lub Acanthamoeby. Jeśli chodzi o wielkość wrzodu, to jeśli ma on mniej niż 2 mm średnicy, raczej nie robię hodowli. Jeśli jest większy, robię posiew. To są jednak wytyczne, a nie absolutne wytyczne.”
Dr Hannush przyznaje, że okulista ogólny zazwyczaj nie jest przygotowany do hodowli i zazwyczaj rozpoczyna leczenie pacjenta antybiotykiem o szerokim spektrum działania. „Większość stosuje fluorochinolony czwartej generacji”, mówi, „lub bardzo dobry lek o szerokim spektrum działania, Polytrim, który zawiera trimetoprim i polimyksynę. Trimetoprim jest bardzo dobrym lekiem na gram-dodatnie zakażenia, szczególnie na MRSA. Polimyksyna jest przyzwoitym lekiem na bakterie gram ujemne, ale nie rewelacyjnym. Moxifloxacin był kiedyś najbardziej popularny, ponieważ miał dobre pokrycie Gram dodatnie i ujemne. Gatifloksacyna prawdopodobnie ma nieco lepsze pokrycie pseudomonas. Oczywiście, jeśli obawiasz się owrzodzenia związanego z soczewkami kontaktowymi, to pseudomonas jest numerem jeden na Twojej liście, dopóki nie udowodnisz, że jest inaczej. W przypadku pseudomonas, jeśli nie podajesz wzmocnionych antybiotyków, rozważ gatifloksacynę, ciprofloksacynę i tobramycynę.”
Dr Hannush mówi, że specjalista od rogówki będzie również postępował w ten sposób w przypadku pacjentów, u których nie zastosowano już antybiotyków miejscowych i u których owrzodzenie nie zagraża widzeniu. Jeśli jest znacząca reakcja komory przedniej, hypopyon lub wrzód blisko osi wzrokowej, mówi, że specjaliści rogówki będzie zeskrobać, kultury i rozpocząć pacjenta na wzmocnione antybiotyki. „Wzmocnione antybiotyki to zazwyczaj tobramycyna 14 mg/cc i albo cefazolina 15 mg/cc lub wankomycyna 25 mg/cc”, zauważa. „Wszystkie trzy z tych produktów muszą być przygotowane przez farmaceutę compounding.”
Protokoły leczenia mogą się różnić. „Przepiszę leki do stosowania co pół godziny podczas czuwania i co dwie godziny przez całą noc”, mówi dr Hannush. „Nigdy nie robię co godzinę w nocy, bo to sprawia, że pacjenci są całkowicie wyczerpani. Staram się również oddzielić czas podawania kropli, aby nie wypłukiwały się wzajemnie”. Dr Hannush następnie widzi pacjenta po jednym lub dwóch dniach. „Pierwszą oznaką powrotu do zdrowia jest zmniejszenie bólu”, wyjaśnia. „To może wystąpić nawet wtedy, gdy wrzód nie wygląda lepiej. Następnie, kolejną oznaką jest ponowna epitelializacja i ustąpienie hypopyonu. Najpierw hypopyon staje się zorganizowany – to znaczy, że nie jest już płynny. Nie widać jego poziomu, a zamiast tego wygląda jak masa w kącie dolnym. W końcu, naciek rogówki zaczyna się rozpuszczać.”
Jeśli wykonano posiew, specjaliści mówią, że dostosują leki w oparciu o wyniki posiewu, aby uzyskać maksymalną skuteczność. „Jeśli okaże się, że to grzybica, znacznie zmienimy leki” – mówi dr Rapuano. „Dostają natamycynę, jeśli to fusarium, choć wiele aptek nie ma jej w swojej ofercie, więc nie zawsze łatwo ją znaleźć. Jeśli jest to Candida, zazwyczaj można im podać amfoterycynę w kroplach. Jeśli próbki w laboratorium patologicznym są pozytywne dla Acanthamoeba, lub mam wysokie podejrzenie dla Acanthamoeba, zacznę je na Brolene i Baquacil, specjalnie złożone.”
Specjaliści rogówki również zauważyć, że steroidy mogą odgrywać rolę w leczeniu niektórych wrzodów, choć muszą być stosowane ostrożnie. „Po kilku dniach, jeśli infekcja jest pod kontrolą, wiemy, co leczymy, a pacjent jest na odpowiednich antybiotykach, można pomyśleć o rozpoczęciu niektórych kropli steroidowych,” mówi. „Sterydy są miecz obosieczny, choć, u pacjentów z infekcjami. Nie stosujemy ich wcześnie w przypadku Acanthamoeba lub grzybów. Jednak w przypadku infekcji bakteryjnych, niektórzy mogą zareagować pozytywnie, jeśli jest dużo stanu zapalnego, ponieważ może się on poprawić przy rozsądnym stosowaniu sterydów. Pacjenci przyjmujący sterydy muszą być bardzo uważnie obserwowani i trzeba je odstawić, jeśli wygląda na to, że pogarszają sytuację. To, kiedy rozpocząć podawanie sterydów, jeśli w ogóle się je stosuje, zależy od pacjenta. Może to być od dwóch, trzech dni do tygodnia po wyleczeniu infekcji. W tym przypadku często stosujemy Lotemax lub Pred Forte t.i.d. lub q.i.d. i sprawdzamy, jak sobie radzą.”
Przez następny jeden do trzech tygodni, Dr Rapuano będzie powoli zmniejszać leki i dodawać maść na noc, aby zastąpić krople podawane przez całą noc. „Zaczniemy stosować maść na noc, taką jak gentamycyna, ciprofloksacyna, polysporyna lub podobne, a następnie będziemy powoli zmniejszać dawkę leków w ciągu dnia” – mówi. „Przestaniemy też podawać krople sterydów, gdy stan zapalny się poprawi, i będziemy działać dalej.”
Trudne przypadki
W niektórych przypadkach organizmy okazują się trudne do zabicia lub rany się nie goją. Oto jak na nie reagować.
– Zmień leki. Dr Hannush mówi, że w niektórych przypadkach organizm może być inny niż się spodziewałeś. „Jeśli, na przykład, pacjent jest na wzmocnionej tobramycynie/wankomycynie i nie ma odpowiedzi, trzeba ponownie pobrać wycinek i zrobić posiew” – mówi. „Właśnie miałem taki przypadek. Ponownie pobrałem wycinek i podejrzewałem wrzód grzybiczny, więc empirycznie zacząłem podawać pacjentowi miejscowo worykonazol 1% i jego stan zaczął się poprawiać.”
– Przeszczepy w nagłych przypadkach. „Jeśli ich stan się nie poprawia, możesz przeprowadzić ponowną hodowlę” – mówi dr Rapuano. „Możesz też stwierdzić, że zakażenie jest zbyt głębokie i nie widać go na posiewach, więc możesz zrobić biopsję: zrób nakłuwaczem 1/3 do 1/2 grubości rogówki i wyślij połowę do patologii, a połowę do laboratorium hodowlanego.
„Jeśli są przedziurawione,” kontynuuje dr Rapuano, „i wygląda na to, że jest to tylko mała perforacja w rogówce, możesz użyć kleju do uszczelnienia perforacji, jeśli uważasz, że zakażenie się poprawia. Często jednak trzeba wykonać przeszczep w trybie nagłym lub 'na gorąco'”. Mówi, że te przeszczepy mogą być małe, jeśli perforacja jest mała i na obwodzie, ale często muszą być duże, ponieważ są często używane do dużych centralnych wrzodów. Lepiej też nie czekać zbyt długo, aby to zrobić, ponieważ wrzód rośnie w czasie. „Te przeszczepy mają całkiem dobry wskaźnik sukcesu w rozwiązywaniu infekcji, ale często stają się mętne i muszą być powtarzane sześć do 12 miesięcy później”, mówi.
– Nie gojąca się rana. Dr Rapuano mówi, że w niektórych rzadkich przypadkach udaje mu się zabić organizm w rogówce, ale infekcja wyrządziła tak wiele szkód w tkance, że powierzchnia trudno się goi. „Kiedy wyleczyliśmy infekcję i wygląda na to, że jest coraz lepiej, ale rysa na rogówce nie goi się dobrze, używamy błony owodniowej”, mówi. Opcje obejmują błony kriokonserwowane, takie jak ProKera i odwodnione błony, takie jak AmbioDisk, OculoMatrix, BioDOptix lub Aril. „Użycie błony jest całkiem proste” – mówi dr Rapuano. „Nie ma dużej krzywej uczenia się. Niektórzy lekarze przyklejają je, inni zszywają, a jeszcze inni stosują kilka warstw.” REVIEW
Dr Rapuano prowadził konsultacje dla firm Allergan, Bausch + Lomb i Bio-Tissue. Drs. Hannush i Jeng nie mają żadnych interesów finansowych związanych z jakimikolwiek produktami omawianymi w artykule.
.