Midgut Volvulus: A Rare but Fatal Cause of Abdominal Pain in Pregnancy-How Can We Diagnose and Prevent Mortality?

Abstract

Midgut volvulus in pregnancy is rare but life-threatening, resulting in high maternal and fetal mortality. Ten nagły przypadek chirurgiczny często przebiega pod postacią objawów ciąży, co w połączeniu z niską częstością występowania prowadzi do opóźnienia rozpoznania i podjęcia ostatecznego leczenia. W tym miejscu dokonujemy przeglądu piśmiennictwa z ostatnich trzech dekad, omawiamy wyzwania związane z postępowaniem w tym rzadkim stanie oraz podnosimy świadomość klinicystów w celu zminimalizowania utraty życia.

1. Wprowadzenie

Niedrożność jelit w ciąży występuje rzadko, z przybliżoną częstością 1 na 10 000. Główne podstawowe etiologie obejmują zrosty (60%), volvulus (25%), intussusception (5%), rak (3,5%) i przepuklina (1,5%) .

Volvulus jest zdefiniowany jako skręcanie segmentu jelita wokół własnej krezki, która jest zazwyczaj długa i wąska. W wyniku tego dochodzi do zewnątrzpochodnej okluzji naczyniowej i w konsekwencji do zawału niedokrwiennego skręconego odcinka jelita. Wiotkość jelit najczęściej dotyczy okrężnicy esowatej, następnie kątnicy, jelita cienkiego i okrężnicy poprzecznej. Wulwulucja jelita cienkiego lub środkowego, która często ma charakter krętniczo-kątniczy, stanowi 25% wszystkich wulwulacji jelitowych i jest tak rzadka, jak 1-3% wszystkich przypadków niedrożności jelit w ciąży. Jest to najbardziej niebezpieczne, ponieważ powoduje uszkodzenie tętnicy krezkowej górnej, co prowadzi do rozległej utraty jelita cienkiego i grubego oraz predysponuje do wystąpienia zespołu krótkiego jelita.

Wulwulucja jelita środkowego zwykle objawia się uogólnionym bólem brzucha i wymiotami. Stopień wgłobienia jelita będzie dyktował tempo wystąpienia objawów i ostrość prezentacji. Ponieważ objawy wolego jelita środkowego mogą wydawać się niespecyficzne i naśladować te występujące w ciąży, rozpoznanie i ostateczne leczenie wolego jelita środkowego w ciąży jest często opóźnione, co prowadzi do katastrofalnych wyników.

Przegląd literatury z ostatnich trzech dekad ma na celu omówienie sposobów postępowania u kobiet ciężarnych z wolem jelita środkowego.

2.Metodologia

Wyczerpujące wyszukiwanie piśmiennictwa z użyciem słów kluczowych „midgut volvulus”, „small bowel volvulus” i „pregnancy” przeprowadzono w bazach MEDLINE® i PubMed w okresie od 1990 do 2019 roku. Wybrane artykuły otrzymano w formie pełnotekstowej i poddano weryfikacji pod kątem przydatności przez dwóch niezależnych recenzentów (EC i DL). Tylko pacjentki z wolem jelita środkowego lub cienkiego w ciąży były brane pod uwagę do przeglądu, z wyłączeniem tych, które zostały zdiagnozowane podczas połogu. Pełny schemat strategii wyszukiwania przedstawiono na rycinie 1.

Rycina 1

Strategia wyszukiwania.

3. Dyskusja

W ciągu ostatnich 29 lat opublikowano jedynie 23 przypadki wolego jelita środkowego. Jak przedstawiono w tabelach 1 i 2, wspólne czynniki predysponujące do powstania wolego jelita to zrosty po poprzednich operacjach i wrodzona malrotacja. Wulwulacja jelita środkowego pojawia się zwykle w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Zjawisko to może być wyjaśnione przez kilka czynników. Po pierwsze, szybko powiększająca się macica ciężarnej przesuwa anatomiczne położenie trzewi wewnątrzbrzusznych. Po drugie, uwalnianie relaksyny w czasie ciąży zwiększa giętkość tkanek. Obydwa czynniki mogą zatem predysponować do wolemii jelita środkowego u osób już podatnych, takich jak te z wrodzoną malrotacją lub zrostami.

Wyniki matczyne i płodowe w następstwie wolego jelita środkowego u matki mogą być katastrofalne, zwłaszcza jeśli diagnoza jest opóźniona. Ogólnie, nasz przegląd wykazał, że śmiertelność matek i płodów wynosiła odpowiednio 13% i 35%. Zaobserwowaliśmy również, że wszystkie zgony matek miały miejsce w trzecim trymestrze ciąży. Postulujemy, że wole, u anatomicznie predysponowanej pacjentki, występuje z przerwami i ustępuje u pacjentki nieciężarnej lub we wczesnym okresie ciąży. Jednakże, podczas trzeciego trymestru ciąży, kiedy jest zwiększona wysokość i rozmiar macicy, predysponowani pacjenci mogą doświadczyć statycznej bariery, która zapobiega rozwiązaniu volvulus, prowadząc do mechanicznej zamkniętej pętli obstrukcji z rozwojem żylnego zawału. Wiadomo, że wyniki płodowe są bezpośrednio związane z fizjologią matki; dlatego opóźnione rozpoznanie wolego jelita środkowego może prowadzić do zawału jelita z hipowolemią, niewydolnością nerek i wstrząsem septycznym, które skutkują uszkodzeniem płodu.

Klasyczna triada wolego jelita środkowego składa się z uogólnionego bólu brzucha, wymiotów i zaparcia, które pokrywają się z powszechnymi objawami w czasie ciąży. W czasie ciąży powiększenie macicy stopniowo przemieszcza jelito do nadbrzusza, co sprawia, że objawy wolego jelita są nietypowe. W późnym okresie ciąży ból brzucha związany z wolem przechodzi zwykle z kolki w stały charakter. Jest on odczuwany głównie w nadbrzuszu. Należy go odróżnić od napadowego bólu związanego ze skurczami macicy. Ból pleców o nowym początku może również sugerować patologię wewnątrzbrzuszną. Ważne jest dokładne zebranie wywiadu w celu określenia charakteru wymiotów, ponieważ obecność treści pokarmowej wskazuje na niedrożność jelita cienkiego, co powinno skłonić do przeprowadzenia dalszych badań. Ze względu na hiperdynamiczny stan krążenia w ciąży, u pacjentek z wolem jelita środkowego nie zawsze występuje wstrząs. Gorączka, tachykardia i leukocytoza są często późnymi objawami w ciąży i ujawniają się po zawale jelita. Dlatego też u pacjentki z położniczym wywiadem chorobowym, która zgłasza się z bólem brzucha, wymiotami i zaparciem, oprócz etiologii położniczej lub ginekologicznej, należy rozważyć przyczyny chirurgiczne. Co ważne, prawidłowe wyniki badań biochemicznych nie wykluczają wolego jelita środkowego. Niezbędna jest seryjna i częsta obserwacja z badaniem przyłóżkowym i badaniem krwi.

Wczesne rozpoznanie opiera się na rzetelnej ocenie klinicznej i skutecznym wykorzystaniu radiologii. Wahanie się przed wykonaniem badań radiologicznych w ciąży jest często główną przeszkodą w uzyskaniu ostatecznego rozpoznania. Maksymalna dawka promieniowania, na którą płód może być bezpiecznie narażony, wynosi 10 radów. Obecnie żadne pojedyncze badanie diagnostyczne nie przekracza 5 radów. Kobiety w ciąży z podejrzeniem ostrego brzucha powinny być poinformowane o bezpieczeństwie obrazowania radiologicznego. Ultrasonografia (US) i rezonans magnetyczny (MRI) zostały uznane za bezpieczne w ciąży bez ryzyka dla płodu. USG jest często stosowane jako badanie pierwszego rzutu, jednak przemieszczanie się wnętrzności brzusznych wraz z ciążową macicą może ograniczać jego czułość. MRI odgrywa ważną rolę w diagnostyce volvulus z charakterystycznym „objawem wiru” demonstrującym skręcenie krezki oprócz zamkniętej pętli niedrożności z punktami przejściowymi. Zgłaszano również przypadki stosowania metod opartych na promieniowaniu jonizującym, takich jak badanie rentgenowskie jamy brzusznej (AXR) i tomografia komputerowa (CT). Dowody na poszerzone jelito cienkie z licznymi poziomami powietrza i płynu na AXR powinny zwiększyć podejrzenie niedrożności jelit, chociaż nie zawsze są one diagnostyczne. Niskodawkowa CT jamy brzusznej i miednicy jest również opcją, gdy inne testy są niejednoznaczne, ponieważ uważa się, że jest to najbardziej odpowiednia metoda obrazowania do oceny niedokrwienia krezki w populacji ogólnej. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę dostępność narzędzia obrazowania, ponieważ nie powinno to opóźniać operacji, jeśli niedrożność jelit jest klinicznie podejrzewana u ciężarnej z dziewiczym brzuchem. Co ciekawe, AXR, mimo że jest najłatwiej dostępną formą obrazowania radiologicznego, nie jest często stosowana u ciężarnych z objawami wgłobienia jelita środkowego, co wynika z przeglądu piśmiennictwa. Jest to prawdopodobnie spowodowane obawą przed ekspozycją na promieniowanie, jak wspomniano wcześniej.

Jeśli podejrzewa się niedrożność jelit u kobiet w ciąży, należy przyjąć proaktywne podejście do postępowania z agresywnym nawodnieniem dożylnym, dekompresją nosowo-żołądkową i wymianą elektrolitów. Nierzadko, podstawowa etiologia może nie być oczywista po ocenie klinicznej i dalszych badaniach. Szybka i wielodyscyplinarna interwencja chirurgiczna zwiększa szanse przeżycia pacjenta. Wśród 23 przypadków średni czas od początku objawów do postawienia diagnozy wynosił 56 godzin. W jednym opisie przypadku pacjentka z masywnym wolem jelita środkowego została zdiagnozowana dopiero 26 godzin po wystąpieniu objawów i przeszła rozległą resekcję jelita cienkiego i grubego, ale niestety później zmarła z powodu powikłań zespołu krótkiego jelita .

Ostatecznym postępowaniem w przypadku wola jelita środkowego jest prawie zawsze operacja. W naszym przeglądzie tylko w dwóch przypadkach nie przeprowadzono adhesiolizy i/lub resekcji jelita. Jeden z nich był prowadzony zachowawczo z antykoagulacją w warunkach zakrzepicy krezki górnej, a drugi był prowadzony endoskopowo z użyciem rurki nosowo-jelitowej w drugim trymestrze ciąży. Oba przypadki miały dobre wyniki matczyne i płodowe. Nasilenie niedokrwienia jelit determinuje zakres interwencji chirurgicznej w przypadku wolego jelita środkowego. W przypadkach, w których wszystkie jelita są jeszcze żywe, wystarczające może być odbarczenie wgłobienia i przywrócenie prawidłowej anatomii, np. zabieg Ladda. W przypadku obecności zawału konieczna jest resekcja. To, czy zespolenie jest wykonywane w pierwszej kolejności, czy jako procedura dwuetapowa, zależy od fizjologii pacjenta. Zespół krótkiego jelita jest uznanym powikłaniem rozległej resekcji jelita, w którym pacjent wymagałby dożywotniego całkowitego żywienia pozajelitowego. Samo to powikłanie wiąże się z istotną krótko- i długoterminową chorobowością. W jednym opisie przypadku, pacjent został wyleczony po laparotomii zwiadowczej, która ujawniła rozległy zawał jelita .

Ważną kwestią jest wpływ resekcji jelita na przyszłą płodność. Dane dotyczące idealnego odstępu czasu między ciążami po rozległej resekcji jelita są rzadkie, dlatego nie możemy sformułować zaleceń opartych na dowodach. Sugerujemy jednak, aby optymalizacja żywieniowa po resekcji jelita została osiągnięta przed rozważeniem kolejnej ciąży.

4. Wnioski

Obecnie istnieje ograniczone zrozumienie, a tym samym brak konsensusu dotyczącego optymalnego postępowania w przypadku wolego jelita środkowego w czasie ciąży. Niemniej jednak świadomość istnienia tego rzadkiego, ale zagrażającego życiu stanu będzie stanowić podstawę skrupulatnej oceny klinicznej, która wsparta rozsądnym wykorzystaniem badań radiologicznych pozwoli zminimalizować opóźnienia w rozpoznaniu i leczeniu. W porę podjęta wielodyscyplinarna interwencja chirurgiczna jest konieczna, aby zapobiec utracie życia.

Konflikt interesów

Autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów w związku z tą pracą.

Wkład autorów

EC zebrał dane i przygotował manuskrypt. DL dokonał krytycznych poprawek w manuskrypcie. KM, NS i VR byli odpowiedzialni za ogólny nadzór nad projektem. Wszyscy autorzy przejrzeli i zatwierdzili manuskrypt.

.