Medical Case Reports

Keywords

Tricuspid valve endocarditis; Surgery; Treatment; Tricuspid valve regurgitation; Staphylococcus aureus

Introduction

Infective endocarditis (IE) often affects the left side of the heart however; the tricuspid valve (TV) is the most affected valve in the right heart chamber. Izolowane TVIE stanowi około 5% do 36% wszystkich IE. Śmiertelność w przypadku lewostronnego IE waha się od 20% do 30%, natomiast w przypadku prawostronnego IE wynosi od 7% do 11%. Najczęstszym patogenem mikrobiologicznym jest Staphylococcus aureus (60% do 90%). Innymi przyczynami są paciorkowce (20%), pałeczki Gram-ujemne (10%), gronkowce koagulazo-ujemne, drobnoustroje HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus, Actinomycetes comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens i Kingella kingae), Enterococci spp., Gemella morbillorum, Pseudomonas aeruginosa, grzyby i HIV. Do czynników predysponujących należą: alkoholizm, depresja immunologiczna, dożylne przyjmowanie leków, wszczepialne urządzenia elektroniczne, centralne cewniki żylne i wrodzone choroby serca. Gorączka, liczne zatorowości płucne i utrzymująca się bakteriemia mogą być objawami zapalenia wsierdzia prawego serca. W badaniu fizykalnym mogą również występować objawy niewydolności prawego serca. Terapia medyczna jest podstawową strategią leczenia izolowanego TV IE z mniej niż 5% śmiertelnością. Większość pacjentów może być z powodzeniem leczona farmakologicznie, jednak u pacjentów, u których terapia medyczna zawiodła, preferuje się leczenie chirurgiczne. Sepsa, zatorowość septyczna, rozstrzeń prawej komory związana z ciężką niedomykalnością trójdzielną i niewydolnością prawego serca, duże wegetacje (>1 cm), tworzenie się ropni i niepowodzenie terapii antybiotykowej w zwalczaniu zakażenia są głównymi wskazaniami do operacji. Operacja zmniejsza długoterminową śmiertelność. Skuteczne leczenie chirurgiczne powinno obejmować radykalne usunięcie zakażonych tkanek i przywrócenie funkcji zastawki. Czas wykonania zabiegu operacyjnego jest nadal niejasny. Opisano kilka sposobów leczenia chirurgicznego. Opcje leczenia chirurgicznego obejmują wycięcie zastawki i jej wymianę lub rekonstrukcję. Historycznie interesujące jest wycięcie zastawki bez jej wymiany, co prowadzi do systemowego nadciśnienia żylnego. Doświadczenia z użyciem kriokonserwowanego homografta mitralnego lub odwróconej do góry nogami zastawki aortalnej są ograniczone. Opisujemy postępowanie z 32-letnią kobietą , która była przedstawiona z trójdzielnym zapaleniem wsierdzia z nieznanymi predysponującymi czynnikami.

Prezentacja przypadku

32-letnia kobieta była skierowana do naszego szpitala z przedłużającą się wysoką gorączką, artralgią, 3 tygodniami trwania bólu głowy. Przy przyjęciu temperatura wynosiła 40 stopni Celsjusza, ciśnienie krwi 115/70 mmHg, puls 96 uderzeń/min, częstość oddechów 24, wysycenie tlenem przy oddychaniu powietrzem w pomieszczeniu 96%. W badaniu przedmiotowym stwierdzono poszerzenie żył szyjnych z refluksem wątrobowo-żuchwowym oraz łagodną, bolesną hepatomegalię. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono leukocytozę 15,4 uL, niedokrwistość z hemoglobiną 10,2 g/dL, częstość sedymentacji erytrocytów 76 mm/h oraz białko C-reaktywne 15,8 mg/L. W wywiadzie nie stwierdzono chorób układu sercowo-naczyniowego, konieczności założenia cewnika dożylnego ani nadużywania leków. W badaniu echokardiograficznym przezklatkowym stwierdzono dużą, ruchomą i szypułkowatą wegetację o wymiarach 22 × 16 mm, która przylegała do przedniego płatka zastawki trójdzielnej, z ciężką niedomykalnością i nadciśnieniem płucnym (średnie ciśnienie w tętnicy płucnej wynosiło 37 mmHg). Prawa komora i przedsionek były powiększone. Zastawki lewej komory były prawidłowe. W posiewach krwi wyizolowano Staphylococcus aureus. Rozpoczęto dożylne leczenie lewofloksacyną i gentamycyną. W kontrolnym badaniu echokardiograficznym przezprzełykowym po tygodniu stwierdzono powiększenie wegetacji w zastawce trójdzielnej (6 mm). W związku z utrzymującym się zakażeniem i powiększaniem się wegetacji pomimo odpowiedniej antybiotykoterapii podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu operacyjnego zastawki. Wykonano rutynowe przygotowanie do operacji i uzyskano świadomą zgodę chorego. Po ominięciu krążenia pozaustrojowego wykryto duże wegetacje, które przylegały do zastawki trójdzielnej (ryc. 1). Wegetacji nie można było usunąć z oszczędzeniem zastawki. Wykonano resekcję płatków zastawki trójdzielnej i wymieniono zastawkę trójdzielną na zastawkę bioprotezową 33 no carbomedics. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań. W kontrolnym przezklatkowym badaniu echokardiograficznym stwierdzono łagodną niedomykalność zastawki trójdzielnej bez resztkowej wegetacji. Analiza bakteriologiczna wegetacji wykazała obecność neutrofilów i drobnoustrojów. Dwa tygodnie po zabiegu większość objawów uległa złagodzeniu. Antybiotykoterapię kontynuowano przez 6 tygodni, po czym pacjent został wypisany do domu z poprawą stanu klinicznego. Kontrolne przezklatkowe badanie echokardiograficzne wykonano po 1 i 6 miesiącach od zabiegu, nie stwierdzając pogorszenia funkcji zastawki. Sześć miesięcy później pacjentka czuła się dobrze ze stabilnymi parametrami życiowymi, nie stwierdzono duszności ani gorączki w badaniu kontrolnym.

Dyskusja

Staphylococcus aureus lub koagulazoujemne gatunki Staphylococcus są częstą przyczyną prawostronnego IE. 70% do 85% przypadków prawostronnego IE może być leczonych farmakologicznie. Wyniki leczenia grzybiczego zapalenia wsierdzia z zastosowaniem kombinacji leczenia farmakologicznego i chirurgicznego są lepsze niż w przypadku samego leczenia. Wskazania do leczenia chirurgicznego obejmują niewydolność prawego serca wtórną do ciężkiej niedomykalności telewizyjnej, niepowodzenie antybiotykoterapii i diuretyków, duże wegetacje (>10 mm) oraz zatorowość płucną. Wczesna operacja jest zalecana po tygodniu od rozpoczęcia antybiotykoterapii. Operacja zastawki trójdzielnej charakteryzuje się niską zachorowalnością, niskim odsetkiem nawrotów i korzystnym wynikiem długoterminowym. Można wykonać annuloplastykę pierścieniową, wegetktomię, naprawę zastawki z użyciem autologicznej łaty osierdziowej, walwuloplastykę dwupłatkową, neochordę z politetrafluoroetylenu i annuloplastykę szwową. Skuteczne leczenie zapalenia wsierdzia zastawki trójdzielnej powinno polegać na wycięciu wszystkich zakażonych tkanek i odtworzeniu zastawki. Jeśli naprawa nie jest technicznie wykonalna, preferowana jest wymiana zastawki. Zastawki biofrostetyczne mają większą trwałość w niskociśnieniowym krążeniu prawostronnym. Zatory septyczne w płucach nie są przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego. U naszego chorego leczenie operacyjne było wskazane z powodu trwającego zakażenia, powiększających się wegetacji i niewydolności prawego serca pomimo stosowania odpowiedniej antybiotykoterapii.

Wniosek

Podsumowując, leczenie chirurgiczne zapalenia wsierdzia zastawki trójdzielnej pozostaje kontrowersyjne, a zdecydowana większość pacjentów nie wymaga interwencji chirurgicznej w celu całkowitego wyleczenia.

1. Akinosoglou K,Apostolakis E, KoutsogiannisN,Leivaditis V, Gogos CA (2012) Right-sided infective endocarditis: surgical management. EurJ CardiothoracSurg42:470-479.
2. Dawood MY, Cheema FH, GhoreishiM,Foster NW, Villanueva RM(2015) Contemporary outcomes of operations for tricuspid valve infective endocarditis. Ann ThoracSurg 99:539-546.
3. Shetty N,Nagpal D, Koivu S, Mrkobrada M(2016)Surgical and medical management of isolated tricuspid valve infective endocarditis in intravenous drug users. J Card Surg 31:83-88.
4. Dawood MY, Cheema FH, Ghoreishi M, Foster NW, Villanueva RM, et al. Contemporary outcomes of operations for tricuspid valve infective endocarditis. Ann ThoracSurg 2015;99:539-546.
5. Yong MS, Coffey S, Prendergast BD, Marasco SF, Zimmet AD, et al. (2016)Surgical management of tricuspid valve endocarditis in the current era: A review. International Journal of Cardiology 202:44-48.

.