Medicaid Denial Reasons and the Appeals Process

Medicaid to program opieki zdrowotnej dla mieszkańców USA o niskich dochodach. Mandatowany federalnie program, obsługiwany na poziomie stanowym, pokrywa podstawowe koszty opieki zdrowotnej, takie jak pobyty w szpitalu, wizyty lekarskie i opieka w domu opieki. Ale, jak w przypadku większości programów rządowych, istnieją wymagania kwalifikacyjne, aby zakwalifikować się do pokrycia.

Ten artykuł omawia powody, dla których pokrycie Medicaid może zostać odrzucone, jak również proces odwoływania się od odmowy, który może ostatecznie doprowadzić do przesłuchania w sprawie twojego wniosku o pokrycie.

Wymagania kwalifikacyjne dla Medicaid

Ponieważ Medicaid jest prowadzony przez rządy stanowe, kryteria kwalifikujące do Medicaid będą się różnić w zależności od stanu. Jednakże, rząd federalny zapewnia kilka wytycznych dla kwalifikacji do Medicaid.

Przede wszystkim, w celu zakwalifikowania się do Medicaid, osoba musi być legalnym stałym mieszkańcem lub obywatelem USA. Zakładając, że ten wymóg jest spełniony, głównym czynnikiem określającym kwalifikowalność jest dochód, który jest oparty na Zmodyfikowanym Skorygowanym Dochodzie Brutto (MAGI). Niektóre osoby mogą się kwalifikować bez spełnienia zasad dochodu MAGI, takie jak osoby niewidome, niepełnosprawne, powyżej 65 roku życia lub osoby zapisane do programu leczenia i zapobiegania rakowi piersi i szyjki macicy.

Przyczyny odmowy przyznania świadczeń Medicaid

Istnieją różne powody, dla których wnioskodawca może spotkać się z odmową przyznania świadczeń Medicaid, zakładając, że się kwalifikuje.

Wniosek o przyznanie świadczeń Medicaid może zostać odrzucony z powodu brakującej dokumentacji, takiej jak wyciągi bankowe, zeznania podatkowe lub inne ważne dokumenty dotyczące dochodu lub innych kryteriów. Ponieważ osoba rozpatrująca wniosek będzie potrzebowała tych dokumentów do weryfikacji kwalifikowalności, pominięcie tych dokumentów (umyślne lub nieumyślne) może spowodować odmowę.

Oczywiście, może się zdarzyć, że wnioskodawca załączy wszystkie wymagane dokumenty, ale i tak otrzyma odmowę. Na przykład, mogły one zostać zgubione lub źle zinterpretowane przez osobę przeglądającą wniosek.

W niektórych przypadkach, zachowanie wnioskodawcy może również spowodować odmowę. Jeżeli osoba przekazuje swoje aktywa komuś innemu (np. członkowi rodziny) lub umieszcza aktywa w funduszu powierniczym, aby spełnić wymagania dochodowe dla pokrycia Medicaid, wówczas jej wniosek może zostać odrzucony.

Proces odwoławczy

Proces odwoływania się od decyzji odmownej będzie się różnił w zależności od stanu, ale istnieją pewne podstawowe zasady federalne, których państwa muszą przestrzegać.

Pisemne zawiadomienie o odmowie. Stanowa agencja Medicaid jest zobowiązana do wysłania wnioskodawcy pisemnego zawiadomienia o odmowie. Pisemne zawiadomienie musi wyjaśniać, dlaczego wniosek Medicaid został odrzucony, fakt, że wnioskodawca ma prawo do odwołania, jak zażądać przesłuchania, oraz termin odwołania się od decyzji. Zgodnie z prawem federalnym, stan musi wydać zawiadomienie o odmowie:

• 45 dni od daty złożenia wniosku, jeżeli wniosek był oparty na czymś innym niż niepełnosprawność.
• 90 dni od daty złożenia wniosku, jeżeli wniosek był oparty na niepełnosprawności.

Wnioskowanie o odwołanie. Czy wnioskodawca jest zobowiązany do złożenia wniosku o odwołanie na piśmie, czy nie, zależy od przepisów stanowych (i powinno być zawarte w zawiadomieniu). Jednak dobrym pomysłem jest złożenie pisemnego wniosku, nawet jeśli nie jest to wymagane, tak aby istniał dowód, że zostało to zrobione w terminie.

Rozprawa odwoławcza. Stanowa agencja Medicaid wyznaczy datę rozprawy apelacyjnej i udzieli informacji o tym, jak będzie ona przebiegać. Ważne jest, aby wnioskodawca stawił się na przesłuchanie, ponieważ niestawienie się spowoduje odrzucenie odwołania. Zgodnie z zasadami federalnymi, wnioskodawca ma prawo przejrzeć akta stanu na jego temat, aby lepiej przygotować się do przesłuchania.

Wynik przesłuchania. Po przesłuchaniu, wnioskodawca otrzyma pisemne zawiadomienie o decyzji funkcjonariusza ds. przesłuchań. Jeśli odwołanie jest nieskuteczne, w zawiadomieniu zostanie wyjaśnione, jak odwołać się od decyzji urzędnika przeprowadzającego spotkanie wyjaśniające. Jeżeli z drugiej strony odwołanie jest skuteczne, wnioskodawca zostanie zapisany do programu Medicaid i otrzyma również wsteczne pokrycie w większości przypadków.

Learn More About Medicaid Denial Reasons and the Appeals Process from a Lawyer

While Medicaid jest dostępny dla tych, którzy nie mogą sobie pozwolić na zakup ubezpieczenia zdrowotnego prywatnie, są czasy Medicaid wnioski są odrzucane. Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej o Medicaid powodów odmowy i procesu odwoławczego lub potrzebują pomocy w procesie, może chcesz skonsultować się z doświadczonym prawnikiem opieki zdrowotnej w pobliżu.

.