Znasz setki pacjentów takich jak Glenda Jimmo. Starsi, chorzy na cukrzycę, z wieloma chorobami współistniejącymi. Ale ta seniorka z Vermont i matka czwórki dzieci będzie na zawsze znana w historii jako ta, która walczyła z rządem federalnym, w wieku 76 lat, i wygrała. Pani Jimmo była głównym powodem w pozwie zbiorowym z 2011 roku, w którym domagała się rozszerzenia kryteriów Medicare dotyczących pokrycia kosztów fizykoterapii i innej opieki świadczonej przez wykwalifikowanych specjalistów. W dniu 24 stycznia 2013 roku Sąd Okręgowy USA dla Dystryktu Vermont zatwierdził ugodę w sprawie Jimmo przeciwko Sebelius, w której powodowie twierdzili, że kontrahenci Medicare niewłaściwie stosowali „Standard Ulepszenia” przy określaniu roszczeń o pokrycie Medicare obejmujące opiekę wykwalifikowanych specjalistów. Ta przełomowa ugoda, znana jako Porozumienie Jimmo, została okrzyknięta zwycięstwem beneficjentów Medicare otrzymujących leczenie przewlekłych schorzeń i niepełnosprawności.
Ale zaraz, czy pacjenci nie muszą wykazywać postępów, aby zakwalifikować się do terapii wykwalifikowanej? Wielu z nas w świecie rehabilitacji miało zakorzenione w naszych mózgach, że pacjenci muszą wykazać postępy, aby zakwalifikować się do objęcia Medicare. Jednakże, zgodnie z aktualizacją CMS po porozumieniu z Jimmo:
O ile oczekiwanie poprawy byłoby rozsądnym kryterium do rozważenia przy ocenie, na przykład, roszczenia, w którym celem leczenia jest przywrócenie poprzedniej zdolności, polityka Medicare od dawna uznaje, że mogą również istnieć szczególne przypadki, w których nie oczekuje się poprawy, ale wykwalifikowana opieka jest, mimo wszystko, wymagana w celu zapobiegania lub spowolnienia pogorszenia i utrzymania beneficjenta na maksymalnym możliwym poziomie funkcjonowania. Na przykład, w przepisach 42 CFR 409.32(c), kryteria poziomu opieki dla pokrycia kosztów SNF określają, że „… możliwość przywrócenia pacjenta do zdrowia nie jest czynnikiem decydującym o tym, czy potrzebne są usługi specjalistyczne. Nawet jeśli pełny powrót do zdrowia lub poprawa stanu zdrowia nie są możliwe, pacjent może potrzebować wykwalifikowanych usług, aby zapobiec dalszemu pogorszeniu lub zachować obecne możliwości.”
– https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/SNFPPS/Downloads/Jimmo-FactSheet.pdf
To jest to, co obecnie określamy jako „terapia podtrzymująca”.
While Medicare zaprzecza, że jego statuty i regulacje kiedykolwiek wspierały narzucenie „Standardu Poprawy” w określaniu, czy wykwalifikowana opieka jest wymagana, aby zapobiec lub spowolnić pogorszenie stanu pacjenta, niemniej jednak zgodzili się zaktualizować podręczniki programowe używane przez wykonawców Medicare, którzy byli niejasni w tym punkcie. Wyjaśnili, że pokrycie dla wykwalifikowanych usług nie zależy od potencjału odtwórczego beneficjenta, ale raczej pokrycie zależy od tego, czy wykwalifikowana opieka jest wymagana.
Po aktualizacjach CMS rozpoczął kampanię edukacyjną dla wykonawców, orzeczników oraz dostawców i usługodawców. Medicare zostało później skrytykowane za nieodpowiednie przeprowadzenie obiecanej kampanii edukacyjnej w celu powiadomienia zainteresowanych stron i wielu administratorów opieki długoterminowej i terapeutów nadal nie są świadomi dzisiaj dostępności pokrycia i wymagań.
Międzyczasie, Pani Jimmo żyje i ma się dobrze w Vermont, i ostatnio usłyszałem, jeszcze otrzymując wykwalifikowaną terapię w domu by utrzymać jej warunek. Dziękuję, Pani Jimmo, za utorowanie drogi amerykańskim seniorom do uzyskania wykwalifikowanej opieki, której potrzebują i na którą zasługują.
Ciekawe, czy chcesz przeczytać więcej o pani Jimmo i wpływie Ugody na usługi specjalistyczne? Oto pomocne źródła dodatkowych informacji na temat ugody z panią Jimmo i opieki nad pacjentami:
Seagrove Rehab Partners może nie tylko edukować Państwa zespół na temat tego, które usługi są objęte ugodą, ale także przeprowadzać audyty kart w celu oceny dokumentacji i oferować bieżący nadzór, aby zapewnić Państwa podopiecznym opiekę, której potrzebują oraz zwrot kosztów usług. Prawidłowa dokumentacja jest niezbędna, aby wesprzeć potrzebę wykwalifikowanej interwencji terapeutycznej, ponieważ pozwala ustalić, dlaczego wymagane jest kliniczne i krytyczne myślenie terapeuty, tak aby pacjenci tacy jak pani Jimmo mogli korzystać z objętych refundacją zabiegów w celu utrzymania ich obecnego poziomu funkcjonowania i jakości życia.
Written by: Elizabeth Johnson, PT, CDP, RAC-CT, Regional Vice President, Seagrove Rehab Partners
.