Jak zidentyfikować nieuczciwość pacjentów, która zagraża opiece, zachęcić do pełnego ujawnienia informacji i zbudować zaufanie
Kiedy pacjenci chorują, oczekują, że ich lekarz sprawi, że wyzdrowieją. Żądają najlepszej opieki, najnowszych leków i najbardziej zaawansowanej diagnostyki – i dążą tylko do całkowitego wyzdrowienia. Co dziwne, choć często to sami pacjenci sabotują swoje własne wyniki medyczne.
Prawda, zaskakująca liczba pacjentów wstrzymuje informacje lub jawnie kłamie swoim lekarzom z obawy przed osądzeniem, niechęci do bycia pouczanym lub dlatego, że chcą zaprezentować się w pozytywnym świetle. Inni robią to, ponieważ chcą czegoś od lekarza – na przykład leków przeciwbólowych lub diagnozy, która umożliwi im uzyskanie renty inwalidzkiej. Niestety, takie oszustwo zmusza lekarzy do zlecania niepotrzebnych i coraz bardziej inwazyjnych badań w celu zdiagnozowania problemu pacjenta. Co gorsza, zwiększa to prawdopodobieństwo, że lekarze mogą przepisać lek, który będzie wchodził w negatywną reakcję z lekiem, który pacjent już (potajemnie) przyjmuje.
„Ludzie mogą nie ujawniać poważnych czynników ryzyka, takich jak praktyki seksualne lub wspólne podawanie kroplówek, ale najbardziej niebezpieczny jest brak szczerości w kwestii przyjmowanych leków” – mówi Glen Stream, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej z Rockwood Clinic w Spokane w stanie Waszyngton. „Czasami pacjenci zgłaszają się do więcej niż jednego lekarza, ponieważ próbują rozdzielić swoje problemy zdrowotne lub uważają je za niepowiązane ze sobą. Być może biorą leki psychiatryczne, o których nie mówią, a ty odwiedzasz ich w sprawie ciśnienia krwi. Możesz przepisać coś, co może mieć potencjalnie śmiertelne powikłania.”
Ankieta WebMD z 2004 roku wykazała, że 38 procent pacjentów kłamało lub „naciągało prawdę” na temat przestrzegania zaleceń lekarza, podczas gdy 32 procent kłamało na temat swojej diety lub ilości ćwiczeń fizycznych. Kolejne 22 procent kłamało na temat palenia, 17 procent kłamało na temat seksu, 16 procent kłamało na temat spożycia alkoholu, a 12 procent kłamało na temat rekreacyjnego zażywania narkotyków.
Młodsi pacjenci – w wieku od 25 do 34 lat – częściej kłamią na temat rekreacyjnego zażywania narkotyków, historii seksualnej i palenia niż pacjenci w wieku 55 lat lub starsi, podczas gdy mężczyźni znacznie częściej kłamią na temat ilości wypitego alkoholu niż kobiety, zgodnie z wynikami badania.
Inne badanie przeprowadzone przez organizację non-profit California HealthCare Foundation w 2005 roku wykazało, że jeden na ośmiu pacjentów zaangażował się w zachowanie stanowiące potencjalne ryzyko dla ich zdrowia, aby chronić ich prywatność. Obejmuje to unikanie regularnego lekarza, proszenie lekarza o sfałszowanie diagnozy, płacenie za test, ponieważ nie chcieli składać roszczenia ubezpieczeniowego lub całkowite unikanie testu.
„Chcą się upewnić, że nie strzelą sobie w stopę i nie dostarczą informacji, które mogą uniemożliwić im uzyskanie ubezpieczenia na życie lub zdrowotnego”, mówi Stream, zauważając, że słyszał nawet o dwóch braciach, którzy okłamali swoich lekarzy, ponieważ jeden z nich miał ubezpieczenie zdrowotne, a drugi nie. „Ten, który nie miał ubezpieczenia, podawał się za swojego brata – aż do momentu, w którym dosłownie miał operację” – mówi. „To nie jest tylko naruszenie zaufania. To oszustwo.”
Skąd wiesz?
Nie ma oczywiście niezawodnego sposobu, aby dowiedzieć się, czy twoi pacjenci kłamią, ale istnieją narzędzia, których możesz użyć, aby określić, czy mogą się powstrzymywać. Pierwszym z nich jest instynkt. „Kiedy zadajesz im pytanie typu: 'Czy ćwiczysz?’, a oni czekają chwilę zanim odpowiedzą, wiem, że mogą nie mówić prawdy” – mówi Fred Ralston, specjalista chorób wewnętrznych z Fayetteville Medical Associates w Fayetteville, Tenn. i prezes American College of Physicians. „Jeśli ćwiczą 45 minut dziennie przez 5 dni w tygodniu, powiedzą ci o tym natychmiast.”
Chociaż niektórzy sugerują, że „winna” mowa ciała – unikanie kontaktu wzrokowego, wiercenie się i przytakiwanie w zgodzie – jest potężnym wskaźnikiem, że pacjent może kłamać, Jeffrey Knuppel, psychiatra korekcyjny, który leczy więźniów, mówi, że niewerbalne wskazówki są w najlepszym wypadku zawodne. „Ludzie przyjmują wiele założeń, że kłamstwo wymaga więcej wysiłku niż mówienie prawdy lub że ludzie denerwują się, kiedy kłamią, ale w rzeczywistości jest to błędne” – mówi. „Dla niektórych ludzi kłamstwo przychodzi naturalnie. To prawda może wywoływać u nich większy niepokój.”
Pytając pacjentów o odpowiedzi na pytania związane ze zdrowiem, dodaje, należy zawsze brać pod uwagę motywację pacjenta. „Dobrze jest rozwinąć zdrowy sceptycyzm – nie stać się cynicznym, ale myśleć o ich odpowiedzi w kategoriach tego, co może być stawką dla tego pacjenta,” mówi Knuppel, który jest również adiunktem psychiatrii na University of Wisconsin School of Medicine and Public Health. „Co ta osoba może zyskać lub stracić w wyniku spotkania z systemem opieki zdrowotnej. Czy jest to duma, renta inwalidzka, lekarstwa?”. Jeśli czyjeś renty inwalidzkie mają się wkrótce skończyć, zauważa, „to prawdopodobnie jest istotne”. Podobnie, jeśli twój pacjent wskazuje, że niedawno stracił pracę, niepewność finansowa może wyjaśnić, dlaczego nie uzupełnia swoich recept.
Powinieneś również wziąć pod uwagę swoje położenie geograficzne. „Pracuję w Spokane, w stanie Waszyngton, który jest konserwatywną politycznie częścią kraju i jest to miejsce, w którym istnieje większe prawdopodobieństwo, że pacjenci i lekarze nie będą pasować do siebie pod względem wartości i perspektywy” – mówi Stream. „Na przykład, kobiety mogą być mniej skłonne do podzielenia się informacją, że w przeszłości dokonały przerwania ciąży z obawy przed osądzeniem.”
Łatwiej jest czytać swoich pacjentów, oczywiście, jeśli leczysz ich od wielu lat. Specjaliści, którzy widują swoich pacjentów tylko kilka razy, mają z tym trudniej niż lekarze rodzinni. „Miałem pacjentów, których widziałem przez 25 lat i jeśli nie są całkowicie prawdomówni, znam ich na tyle dobrze, jak członków mojej rodziny, aby usłyszeć zmianę w ich tonie głosu lub wyrazie twarzy” – mówi Stream. „Jest to trudniejsze, jeśli widzę ich po raz pierwszy lub drugi.”
W ostatecznym rozrachunku jednak, badania laboratoryjne są najbardziej wymowne. Jeśli przepisujesz lek, który powinien działać, ale nie działa, czas zapytać pacjenta, czy postępuje zgodnie z protokołem leczenia. Sięgnij też oczywiście głębiej, w poszukiwaniu innych, podstawowych przyczyn utrzymujących się objawów. „Kiedy z pogarszających się wyników klinicznych (ciśnienie krwi, badania laboratoryjne itp.) wynika, że ktoś nie bierze leków lub nie robi czegoś innego, co uważa się za konieczne, zazwyczaj należy skonfrontować się z nim i zapytać, czy na pewno bierze leki” – mówi Ralston. „W tym momencie albo przyznają się do nieprzyjmowania leków, albo pozostaną cicho, ale poprawią się przy następnej wizycie – wyraźnie otrzymawszy wiadomość.”
Ze swojej strony, Ralston mówi, że używa nieformalnego systemu punktowego, aby wyłowić prawdę. „Jeśli twój cukier we krwi jest poza kontrolą, twoja waga jest w górę, twoje ciśnienie krwi jest w górę, a ty mówisz mi, że robisz wszystkie te ćwiczenia, to biorę to z ziarnem soli,” mówi, zauważając, że nadal kwestionuje takich pacjentów bez rzucania wyroku. „Mówię im, że to nie chodzi o to, żeby mnie uszczęśliwić. Chodzi o to, żeby byli zdrowi. I mówię im, że jeśli stanie się coś złego, będę smutny, ale będzie to miało wpływ na nich bardziej niż na mnie.”
Wraz ze starzeniem się populacji, dodaje, lekarze powinni być również wrażliwi na fakt, że większy odsetek pacjentów może zmagać się z zanikami pamięci. „Oni naprawdę nie wiedzą, że nie mówią prawdy”, mówi. „Niech przyniosą swoje butelki do gabinetu. Jeśli są pełne trzy tygodnie później, a jest to czterotygodniowa recepta, musisz zaangażować w to członków ich rodzin. Niech ktoś przyjdzie z nimi na wizyty.”
Inne skuteczne narzędzie? Przejrzyj historie medyczne przed spotkaniem z pacjentami. „Opłaca się odrobić pracę domową, zanim kogoś zobaczysz”, mówi Knuppel. „W przypadku nowych pacjentów lub tych, których podejrzewasz o próbę wprowadzenia w błąd, warto poprosić o kopie ich dokumentacji medycznej z innych szpitali lub klinik. „Jeśli pozwolą mi jako ich lekarzowi uzyskać kopie ich dokumentacji medycznej, to jest to dla mnie bardzo uspokajające” – mówi Knuppel. „To nadal nie oznacza, że nie kłamią, ale sama dokumentacja może pomóc wyjaśnić ich historię medyczną, a to zwiększa czynnik zaufania.”
Powiedz im o konsekwencjach
Gdy stawka jest wysoka, a nieprzestrzeganie zasad lub oszustwo może zagrażać życiu, czas zagrać twardo. Niech wiedzą, że jeśli ich obecny plan leczenia nie powiedzie się, następnym krokiem będzie bardziej agresywne (i być może niepotrzebne) leczenie, które może obejmować operację lub silniejsze leki, które mogą spowodować inne problemy. „Pomaga to osadzić dyskusję w kontekście tego, co stracą w swoim życiu, jeśli nie zadbają o swoje zdrowie” – mówi Stream. „Jeśli rozmawiam ze starszym pacjentem chorym na cukrzycę, wyjaśniam, że jeśli bierze leki, jest mniej prawdopodobne, że będzie miał udar, niewydolność nerek lub straci wzrok. Jeśli rozmawiam z 35-letnim diabetykiem, który może myśleć, że jest niezwyciężony, powiem mu, że jest szansa, że nie zobaczy, jak jego dzieci kończą szkołę średnią lub nie będzie miał okazji poznać swoich wnuków, jeśli nie będzie o siebie dbał.”
Podobnie Ralston przypomina zagrożonym pacjentom, którzy wyraźnie nie stosują się do jego zaleceń, jak mogą skorzystać z działań zapobiegawczych. „40-kilkuletni pacjent, który przyjmuje leki na ciśnienie krwi lub cholesterol, ale nigdy nie miał ataku serca lub udaru, może nie widzieć potrzeby codziennego przyjmowania leków” – mówi. „Czasami mogę wydawać się ponurakiem, ale widzę też ludzi, którzy znaleźli się po drugiej stronie tej półki i to zmieniło ich życie, więc staram się, aby moi pacjenci traktowali to bardziej poważnie.”
Tacy, którzy proszą o leki przeciwbólowe, które mogą być silnie uzależniające, są być może największym wyzwaniem dla lekarzy. Jeśli podejrzewasz, że twój pacjent mija się z prawdą co do swojego stanu zdrowia lub stosowania leku, możesz rozważyć nakłonienie go do wyrażenia zgody na losowe badania krwi przed wypełnieniem nowej recepty. „Jeśli test wykaże, że pacjentka nie bierze leków, skonfrontuję się z nią” – mówi Stream. „Czasami ludzie przyznają, że dają lek innemu członkowi rodziny, ponieważ ta osoba nie miała ubezpieczenia, lub przyznają, że sprzedają go, ponieważ potrzebują pieniędzy.”
Przed wydaniem recepty możesz również poprosić swoich pacjentów o podpisanie umowy, która stwierdza, że będą przestrzegać twojego planu leczenia i nie będą szukać podobnych leków u innych dostawców usług medycznych. „Jeśli pacjent nadużywa leków na receptę i nie postępuje zgodnie z logicznym, spójnym planem leczenia, uzyskaj jego zgodę na wizytę tylko u jednego lekarza lub zakończ relację”, mówi Ralston, zauważając, że większość stanów i firm ubezpieczeniowych utrzymuje bazę danych recept dla dostawców usług zdrowotnych, która mówi im, jakie inne leki zostały przepisane pacjentowi.
Buduj zaufanie
Chociaż pacjenci, którzy wprowadzają w błąd, mogą być trudni do leczenia, Stream mówi, że ważne jest, aby pamiętać, że zaufanie jest ulicą dwukierunkową. „Lekarz ponosi znaczną odpowiedzialność za ustanowienie zaufania w relacji i nigdy nie powinien mieć wrażenia, że pacjenci powinni ślepo podążać za jego radami”, mówi. „Prosimy pacjentów, aby podzielili się rzeczami dotyczącymi ich historii, które są potencjalnie wstydliwe.”
Przy pierwszym spotkaniu z pacjentem, sugeruje, przedstaw się, podaj rękę pacjentowi, spójrz mu w oczy i spróbuj nawiązać osobiste połączenie. Jeśli pacjent ma akcent, przełam lody, pytając, skąd pochodzi. Zapytaj, jaki rodzaj pracy wykonuje i jeśli powód jego wizyty jest drażliwy, postaraj się go uspokoić. „Jeśli pacjent ma wyraźne trudności z podzieleniem się czymś lub mówi: 'OK, to jest żenujące’, mówię mu, że doceniam to, że się podzielił, ponieważ wiem, że ludzie czasami czują, że mogą być osądzani za decyzje, które podjęli, ale ważne jest, aby byli ze mną całkowicie szczerzy” – mówi Stream. Aby skłonić pacjentów do swobodnych wypowiedzi, Stream podkreśla również ich poufność. „Pacjenci czasami wahają się, czy podzielić się informacjami, ponieważ nie wiedzą, gdzie te informacje trafią” – mówi. „Nie zawsze są świadomi tajemnicy lekarskiej, więc bardzo wyraźnie mówię, jakie są ich prawa. To pogłębia relację zaufania, więc następnym razem będą wiedzieli, że to bezpieczne środowisko.”
Pacjenci często działają jak ich własny najgorszy wróg w rozwiązywaniu swoich problemów zdrowotnych – ukrywając przed lekarzami informacje, które uważają za zbyt osobiste, nieistotne lub szkodliwe dla ich sprawy. Jako lekarz, możesz leczyć tych pacjentów najskuteczniej, ważąc ich odpowiedzi w odniesieniu do wyników klinicznych, biorąc pod uwagę wszelkie ukryte plany i wspierając otwartą, szczerą relację. „Jedną z rzeczy, które naprawdę cenimy w kontaktach z pacjentami, jest proces budowania relacji opartej na zaufaniu” – mówi Stream. „Pacjenci wiedzą, że muszą ufać swoim lekarzom, ale nie myślą często o tym, że ich lekarz musi mieć zaufanie również do nich, że są prawdomówni i robią wszystko, co w ich mocy, aby stosować się do zaleceń lekarskich.”
W podsumowaniu
Pacjenci kłamią z obawy przed osądzeniem, aby zadowolić swojego lekarza lub dlatego, że czegoś od ciebie chcą. Rozważ poniższe wskazówki, aby zachęcić do pełnego ujawnienia informacji i wykryć nieuczciwość:
– Jeśli wyniki kliniczne nie zgadzają się z tym, co mówi pacjent, skonfrontuj się z nim – ale nie osądzaj go.
– Zastanów się, co pacjent może zyskać lub stracić na tym spotkaniu.
– Wyjaśnij konsekwencje nieprzestrzegania Twoich zaleceń lub wprowadzenia Cię w błąd co do swojego stanu zdrowia.
– Wzbudź zaufanie w relacji poprzez nawiązanie osobistego kontaktu i podkreślenie poufności.
By Shelly K. Schwartz
.