Does Root Canal Treatment Work?

Często słyszę, jak pacjenci mówią: „Mój sąsiad mówi, żeby nie robić sobie kanałów korzeniowych, bo miał ich trzy i każdy z tych zębów został wyrwany. Czy kanały korzeniowe działają?” Chociaż awaria kanału korzeniowego jest rzeczywistością, zdarza się częściej niż powinna. W przypadku awarii kanału korzeniowego, cofnięcie się kanału korzeniowego może często rozwiązać problem. W tym artykule omówiono pięć powodów, dla których kanały korzeniowe zawodzą, i jak poszukiwanie wstępnego leczenia kanałowego u endodonty może zmniejszyć ryzyko niepowodzenia kanałowego.

Najwyższym powodem, dla którego kanały korzeniowe zawodzą, są bakterie. Gdyby nasze usta były sterylne, nie byłoby próchnicy ani infekcji, a uszkodzone zęby mogłyby w pewnym sensie same się naprawiać. Tak więc, chociaż możemy przypisać prawie wszystkie niepowodzenia kanałów korzeniowych do obecności bakterii, omówię pięć wspólnych powodów, dla których kanały korzeniowe zawodzą i dlaczego co najmniej cztery z nich są w większości możliwe do uniknięcia.

Ale początkowe leczenie kanałowe powinno mieć wskaźnik sukcesu pomiędzy 85% a 97%, w zależności od okoliczności, około 30% mojej pracy jako endodonty polega na ponownym wykonaniu zawodzącego kanału korzeniowego, który został wykonany przez kogoś innego. Kanały korzeniowe często zawodzą z następujących pięciu powodów:

1. Brakujące kanały.
2. Niekompletnie wyleczone kanały – krótkie leczenie z powodu gzymsów, skomplikowanej anatomii, braku doświadczenia lub braku dbałości o jakość.
3. Pozostała tkanka.
4. Złamanie.
5. Bakteryjny przeciek po leczeniu.

Przegapione kanały

Najczęstszą przyczyną niepowodzenia leczenia kanałowego jest nieleczona anatomia w postaci przegapionych kanałów. Nasze ogólne zrozumienie anatomii zęba powinno prowadzić lekarza do znalezienia wszystkich kanałów. Na przykład, niektóre zęby będą miały dwa kanały w 95% przypadków, co oznacza, że jeśli zostanie znaleziony tylko jeden kanał, to lekarz powinien starannie poszukać drugiego kanału; nieleczenie kanału w przypadku, gdy jest on obecny w 95% przypadków jest nie do przyjęcia.

W innych przypadkach, dodatkowy kanał może być obecny tylko w 75% przypadków. Najczęstszym zębem, w którym stwierdzam niewydolność kanału korzeniowego jest górny pierwszy trzonowiec, a konkretnie korzeń mezjalno-bukowcowy, który w ponad połowie przypadków ma dwa kanały. Zwykle znajduję dwa kanały w trzech przypadkach na cztery, jednak prawie za każdym razem, gdy pacjent zgłasza się z niepowodzeniem w tym zębie, dzieje się tak dlatego, że lekarz prowadzący przeoczył kanał MB2. Wykonywanie leczenia kanałowego bez mikroskopu znacznie zmniejsza szanse na wyleczenie często trudnego do znalezienia kanału MB2. Ponadto, brak odpowiedniego sprzętu utrudnia znalezienie tego kanału. Nieleczenie tego kanału często prowadzi do uporczywych objawów i utajonego (długotrwałego) niewyleczenia kanału korzeniowego. Zastosowanie trójwymiarowej tomografii stożkowej (CBCT), jaką dysponujemy w naszym gabinecie, w znacznym stopniu pomaga w identyfikacji obecności tego kanału. Ponadto, kiedy pacjent zgłasza się do oceny uszkodzonego kanału korzeniowego, tomografia CBCT jest nieoceniona, pomagając nam w ostatecznym zdiagnozowaniu przeoczonego kanału.

Wniosek jest taki, że kanały nie powinny być przeoczone, ponieważ istnieje technologia, która pozwala nam zidentyfikować i zlokalizować ich obecność. Jeśli lekarz przeprowadza leczenie endodontyczne (kanałowe), musi dysponować odpowiednim sprzętem do leczenia pełnej anatomii zęba. Chociaż leczenie kanałowe u endodonty może być nieco droższe niż u stomatologa ogólnego, istnieje większa szansa na oszczędności w perspektywie długoterminowej dzięki leczeniu za pierwszym razem.

Kliknij na miniaturki poniżej, aby zobaczyć zdjęcia w pełnym rozmiarze, lub przeczytaj cały opis przypadku TUTAJ.

Niekompletnie wyleczony kanał

Drugim najczęstszym powodem niepowodzenia leczenia kanałowego są niekompletnie wyleczone kanały. Zwykle występuje to w postaci „bycia krótkim”, co oznacza, że jeśli kanał ma 23 milimetry długości, lekarz opracował tylko 20 milimetrów. Bycie krótkim zwiększa szansę niepowodzenia, ponieważ oznacza, że w kanale znajduje się nieopracowana lub niewypełniona przestrzeń, gotowa do kolonizacji przez bakterie i wywołania infekcji.

Trzy powody, dla których leczenie kanałowe było krótsze niż powinno to być, to naturalna anatomia, która na to nie pozwala (ostre zakręty lub zwapnienia), przeszkody (przeszkody stworzone przez niedoświadczonego lekarza, lekarza nieużywającego odpowiedniego sprzętu lub nawet doświadczonego lekarza w skomplikowanej sytuacji) lub czyste lenistwo – niepoświęcenie czasu na dotarcie do końca kanału.

Dwa czynniki, które przyczyniają się do skutecznego leczenia kanałowego to odpowiedni sprzęt i doświadczenie. Jednym z przykładów odpowiedniego sprzętu jest bardzo cienki pilnik kanałowy. Posiadanie najmniejszego, najbardziej elastycznego pilnika kanałowego (instrumentu używanego do czyszczenia) pozwala lekarzowi na osiągnięcie pełnej długości kanału przed uszkodzeniem go w sposób niemożliwy do naprawienia. Jeśli lekarz używa pilnika, który jest zbyt duży (a zatem zbyt sztywny), może on utworzyć gzyms, który jest niemożliwy do pokonania, a zatem spowoduje, że nie zostanie wyleczony cały kanał i może doprowadzić do niepowodzenia. Endodonci zazwyczaj mają na stanie te mniejsze pilniki, a dentyści ogólni często ich nie mają. Ledges mogą wystąpić nawet u najbardziej doświadczonego lekarza, ale doświadczenie i odpowiedni sprzęt znacznie zmniejszą ich występowanie.

Drugim czynnikiem, który przyczynia się do skutecznego leczenia kanału na długość jest doświadczenie. Nie ma substytutu do leczenia tej konkretnej sytuacji wiele razy wcześniej. Ponieważ endodonci wykonują tak wiele kanałów korzeniowych, rozwijają wrażliwą, dotykową zdolność wyczuwania drogi do końca kanału. Wiedzą również, jak umiejętnie otworzyć kanał w sposób, który pozwoli na osiągnięcie największego sukcesu. Leczenie kanałowe u doświadczonych endodontów znacznie zwiększa szanse, że pełna długość kanału zostanie wyleczona i że niepowodzenie zostanie zredukowane.

Kliknij na miniaturki poniżej, aby uzyskać pełnowymiarowe obrazy.

Tkanka

Trzecim powodem, dla którego widzę niepowodzenie kanału korzeniowego, jest tkanka, która pozostała w zębie w czasie pierwszego kanału korzeniowego. Ta tkanka działa jako źródło składników odżywczych dla bakterii, które mogą ponownie zainfekować system kanałów korzeniowych. Kanały korzeniowe mają naturalnie nieregularne kształty, których nasze jednolicie okrągłe instrumenty nie są w stanie łatwo oczyścić. Dwie częste przyczyny pozostawienia tkanki w kanale korzeniowym to brak odpowiedniego oświetlenia i powiększenia, które można uzyskać za pomocą mikroskopu operacyjnego, oraz zbyt szybkie wykonanie kanału korzeniowego.

Bezpośrednio przed wypełnieniem oczyszczonego przeze mnie miejsca w kanale korzeniowym zatrzymuję się, aby dokładniej obejrzeć kanały, osuszając je i powiększając mikroskop, aby obejrzeć ściany w dużym powiększeniu i oświetleniu. Nawet jeśli wydaje mi się, że wykonałem dokładną pracę, często znajduję tkankę, która została pozostawiona wzdłuż ścian. Tkanka ta może być łatwo usunięta dzięki doświadczonej manipulacji pilnikiem kanałowym pod dużym powiększeniem.

Drugim powodem, dla którego tkanka może pozostać w zębie leczonym kanałowo jest to, że zostało to zrobione zbyt szybko. Jestem w pełni świadomy, że pacjent (i lekarz) chcą, aby leczenie kanałowe przebiegło jak najszybciej, ale jedną z funkcji środka nawadniającego używanego do czyszczenia podczas leczenia kanałowego jest trawienie tkanki – im dłużej tam siedzi, tym czystszy staje się ząb. Jest to korzystne, ponieważ obszary, które nie są fizycznie dotykane instrumentem kanałowym, mogą zostać oczyszczone przez roztwór czyszczący. Jeśli kanał korzeniowy jest wykonywany zbyt szybko, środek irygujący nie ma czasu na działanie i ząb nie jest tak czysty, jak mógłby być. Lekarze stale dokonują oceny, kiedy nastąpiło wystarczające oczyszczenie. Chociaż chcielibyśmy, aby ząb pacjenta moczył się przez wiele godzin, nie jest to praktyczne. Dlatego ustalamy, kiedy w rozsądnym okresie czasu osiągnięto maksymalne korzyści. Jeśli kanał korzeniowy zostanie wykonany zbyt szybko i nie zostanie dokładnie przepłukany, tkanka może nadal pozostać i może dojść do utajonej niewydolności kanału korzeniowego.

Złamanie

Inną częstą przyczyną niewydolności kanału korzeniowego jest złamanie korzenia. Chociaż może ono dotyczyć zęba leczonego kanałowo, może nie być bezpośrednio związane z leczeniem kanałowym. Pęknięcia korzenia umożliwiają bakteriom przedostanie się do miejsc, w których nie powinny się znajdować. Złamania mogą wystąpić w zębach, które nigdy nie miały wypełnienia, co wskazuje, że wielu z nich po prostu nie można zapobiec.

Złamania mogą również wystąpić z powodu leczenia kanałowego, które było zbyt agresywne przy usuwaniu struktury zęba. Jest to częstsze w przypadku kanałów korzeniowych wykonywanych bez powiększenia (np. przy użyciu mikroskopu operacyjnego), ponieważ lekarz musi usunąć więcej struktury zęba, aby umożliwić dostęp większej ilości światła.

Niekiedy złamanie było obecne podczas pierwotnego leczenia kanałowego. Kiedy złamanie zostanie zidentyfikowane, wiele czynników decyduje o tym, czy należy podjąć próbę leczenia kanałowego. Rokowanie w przypadku obecności złamania zawsze będzie gorsze, ale nigdy nie wiadomo, o ile. Czasami leczenie trwa długo, a czasami może trwać tylko sześć miesięcy. Mamy nadzieję, że jeśli leczenie kanałowe zostało wybrane do leczenia zęba, to będzie ono trwało długo.

Złamania generalnie nie są widoczne na zdjęciu rentgenowskim (radiogramie). Jednak złamania powodują pewien wzór zakażenia, który może być widoczny na zdjęciu radiologicznym, co pozwala nam zidentyfikować ich obecność. Wiązki stożkowej (CBCT) 3-dimentional system obrazowania w naszym biurze może pokazać nam więcej szczegółów radiograficznych, które pomagają nam określić, czy pęknięcie jest obecny lepiej niż tradycyjne radiogramy dentystycznych. Miałem wiele przypadków, w których zdecydowałem, że leczenie kanałowe lub ponowne leczenie nie rozwiąże problemu, ponieważ prawdopodobieństwo złamania było zbyt duże, aby uzasadnić leczenie w celu uratowania zęba.

Przeciek

Celem leczenia kanałowego jest usunięcie tkanki, zabicie bakterii i uszczelnienie systemu, aby zapobiec ponownemu pojawieniu się bakterii. Wszystkie materiały stomatologiczne pozwalają na przeciekanie bakterii; naszym celem jest ograniczenie zakresu przecieku. W pewnym nieznanym momencie równowaga zostaje zachwiana i może dojść do zakażenia. Im więcej działań podejmiemy, aby zapobiec przeciekaniu bakterii, tym większe prawdopodobieństwo sukcesu. Cztery środki, które mogą pomóc w ograniczeniu niepowodzenia leczenia kanałowego z powodu przecieku, to izolacja za pomocą gumowej zapory, natychmiastowe stałe wypełnienia, bariery chroniące otwory oraz dobra komunikacja z dentystą ogólnym.

Tama gumowa

Kanał korzeniowy nigdy nie powinien być wykonywany bez użycia lateksowej (lub nielateksowej) bariery zwanej zaporą gumową. W szkole uczono mnie, że leczenie kanałowe bez gumowej zapory stanowi błąd w sztuce i większość praktyków zgodziłaby się z tym stwierdzeniem. Tama gumowa chroni pacjenta na dwa sposoby. Pierwszy sposób, w jaki gumowa tama chroni pacjenta, polega na tym, że zapobiega ona wypadaniu małych instrumentów na tylną ścianę jamy ustnej i ich aspiracji. Drugi sposób, w jaki gumowa tama chroni pacjenta, polega na tym, że zapobiega ona przedostawaniu się do zęba śliny bogatej w bakterie, co umożliwia infekcję. Kanał korzeniowy wykonany bez gumowej zapory jest skazany na niepowodzenie z powodu bakterii. Chociaż nie jest to wymagane, zastosowanie gumowej zapory w momencie przywracania dostępu może również zabezpieczyć przed niepowodzeniem z powodu przecieku bakterii. Pierwszym krokiem do udanego leczenia kanałowego jest zapobieganie przedostawaniu się bakterii poprzez zastosowanie gumowej zapory.

Permanentne wypełnienie (Build-Up)

Gdy kanał korzeniowy jest zakończony przez specjalistę, bardzo powszechną praktyką jest umieszczenie przez endodontę bawełnianego granulatu i tymczasowego materiału, który następnie zostanie zastąpiony przez ogólnego (uzupełniającego) dentystę pacjenta. Ten tymczasowy materiał może zacząć przeciekać od razu, ale na ogół wystarcza na okres 7-21 dni, podczas gdy pacjent umawia się na wizytę u swojego stomatologa ogólnego.

Najlepszym sposobem zmniejszenia szansy na przeciek bakteryjny jest założenie stałego wypełnienia w momencie zakończenia leczenia kanałowego. Zapewni to maksymalne uszczelnienie zęba przed przeciekiem bakterii. Wypełnienie to nazywane jest uzupełnieniem dostępu lub odbudową. Chociaż wielu endodontów umieszcza wypełnienia w celu uszczelnienia dostępu, wielu nadal umieszcza wypełnienie tymczasowe. To, czy pacjent otrzyma wypełnienie stałe czy tymczasowe, zależy w dużej mierze od kombinacji czynników, w tym filozofii praktyki endodonty, preferencji stomatologa kierującego, złożoności planu leczenia i czasu przeznaczonego na leczenie.

Orifice Barriers

Gdy stałe wypełnienie nie może być założone w czasie, gdy kanał korzeniowy jest zakończony, następną najlepszą alternatywą jest bariera otworu. Otwór do kanałów nazywany jest otworem, a bariera może być wykonana z różnych materiałów. Materiał stosowany w naszym gabinecie to fioletowy, płynny kompozyt, który jest przyklejany do dna zęba i utwardzany światłem o wysokim natężeniu. Badania nigdy nie dowiodą, czy ta technika jest skuteczna, czy nie w poprawie długoterminowego rokowania, ale ogólne odczucie w społeczności endodontycznej jest takie, że bariera w postaci klejonej kryzy jest lepsza niż nic.

Dobra komunikacja i terminowa kontynuacja z dentystą odbudowującym

Na koniec, wyciek można ograniczyć, gdy pacjent widzi swojego dentystę odbudowującego tak szybko, jak to możliwe po zakończeniu leczenia kanałowego. Można to osiągnąć, gdy istnieje sprawna komunikacja między endodontą a stomatologiem odtwórczym. W naszym gabinecie wysyłamy również comiesięczne zestawienie pacjentów do każdego lekarza, które mogą oni wykorzystać jako jeszcze jedną warstwę potwierdzającą, że leczenie ich pacjenta zostało zakończone i że pacjent powinien jak najszybciej zgłosić się na leczenie odtwórcze. Znaczna część odpowiedzialności za terminowe leczenie odtwórcze spoczywa na pacjencie. Pacjenci, którzy zwlekają z leczeniem uzupełniającym po zakończeniu leczenia kanałowego, ryzykują niepowodzenie leczenia kanałowego, co może wymagać ponownego leczenia na ich koszt. Pacjenci nie powinni zwlekać z odbudową zęba leczonego kanałowo za pomocą wypełnienia, a w wielu przypadkach korony.

Najlepszym sposobem, w jaki pacjent może zapobiec niepowodzeniu leczenia kanałowego, jest szukanie opieki u lekarza, takiego jak endodonta, który ma doświadczenie, dysponuje odpowiednim sprzętem (w tym mikroskopem i ewentualnie tomografią stożkową CBCT 3D), a także terminowe leczenie uzupełniające w momencie zakończenia leczenia kanałowego lub wkrótce po nim.

Do naszych czytelników: Ten artykuł jest numerem jeden na świecie dla osób wyszukujących temat „Czy kanały korzeniowe działają?”.