Diphencyprone Induced Vitiligo: A Case Report

2.2. Przypadek 2

Drugi przypadek to 42-letnia kobieta z 25-letnią historią utraty włosów i średnim czasem trwania terapii DPCP wynoszącym 3 miesiące przed wystąpieniem bielactwa. Pierwszym objawem choroby było uogólnione wypadanie włosów. Od kilku lat była leczona kortykosteroidami z rozpoznaniem AA, ale z powodu małej skuteczności leczenie nie przyniosło rezultatu. Od 17. roku życia pacjentka skarżyła się na łysienie plackowate w obrębie skóry głowy i ciała. W badaniu fizykalnym stwierdzono okrągłe, nieregularne plamy o wielkości od 1 do 2 cm, głównie w okolicy potylicznej i ciemieniowej. U pacjentki nie występowało bielactwo w wywiadzie osobistym ani rodzinnym. W naszym ośrodku pacjentka była leczona glikokortykosteroidem śródskórnie i miejscowo minoksydylem, ale ze względu na utrzymywanie się plam wypadania włosów zalecono miejscowe stosowanie DPCP 0,5% raz w tygodniu bez wcześniejszego odczulania. W wyniku leczenia w 6. tygodniu pojawiły się pierwsze oznaki odrostu białych włosów, a po 5 miesiącach pojawiły się plamy bielactwa na skórze głowy z równomiernymi białymi i ciemnymi włosami, a także na twarzy, w odległości 5 miesięcy od miejsca aplikacji. Po pierwszym zastosowaniu DPCP na skórze głowy wystąpiła wyraźna reakcja z rumieniem plamistym, która ustąpiła po kilku dniach. W kilkumiesięcznej obserwacji po zaprzestaniu terapii DCP nie stwierdzono nawrotu łysienia, a obszary objęte depigmentacją pozostały niezmienione.

Wyrost ciemnych włosów w obrębie plamy szklistej u obu pacjentów był prawdopodobnie spowodowany aktywacją melanocytów mieszkowych przez niespecyficzny efekt kontaktowego zapalenia skóry. Plamy szkliste w miejscach kontaktu z DPCP mogą być konsekwencją hipopigmentacji pozapalnej.

3. Dyskusja

Łysienie plackowate (AA) jest chorobą o nieznanej przyczynie. Nadal brak jest dowodów na autoimmunologiczną etiologię tej choroby. Naciek limfocytarny T wokół i wewnątrz cebulek mieszków włosowych jest opisywany u pacjentów z nieleczonym AA. Czynniki genetyczne, takie jak typowanie HLA, zespół atopowy, przeciwciała tarczycowe i choroby autoimmunologiczne zostały powiązane z podtypami AA. Chociaż mechanizm działania DPCP nie został jasno określony, uważa się, że jest to jeden ze skutecznych sposobów leczenia AA poprzez indukcję alergicznego kontaktowego zapalenia skóry. Zaproponowano, że różne komórki T migrują do leczonego obszaru, co zwiększa usuwanie antygenu mieszkowego, przewidując 100% odsetek odpowiedzi dla pacjentów z utratą włosów od 26% do 49%, 88% dla pacjentów z utratą włosów od 50% do 74%, 60,3% dla pacjentów z utratą włosów od 75 do 99% i 17,4% dla pacjentów z AA totalis/universalis. Chociaż leczenie pacjentów z AA za pomocą DPCP daje wysokie wskaźniki odpowiedzi podobne do tych odnotowanych w poprzednich badaniach, należy wziąć pod uwagę potencjalne ryzyko wystąpienia bielactwa. Leczenie jest dobrze tolerowane przez większość pacjentów i są oni skłonni do powtarzania kursów leczenia w przypadku nawrotu choroby. Ponieważ rozwój bielactwa po DCP jest nieprzewidywalny, a depigmentacja może utrzymywać się bezterminowo, ważne jest, aby przed rozpoczęciem leczenia poinformować wszystkich pacjentów o tym potencjalnym działaniu niepożądanym. W niniejszej pracy istotnym punktem było całkowite ustąpienie AA u obu pacjentów po kilku miesiącach, ale u obu pacjentów wystąpiła reakcja wypryskowa w miejscu aplikacji, a ujawnienie białych włosów (Leucoderma) i plam bielactwa było główną przyczyną przerwania terapii. Leczenie zostało przerwane i po 3 miesiącach zmiany hipopigmentacyjne nie uległy pigmentacji. Dobrze udokumentowany w literaturze medycznej wysoki odsetek nawrotów choroby obserwowano również u naszych pacjentów po przerwaniu leczenia. U mężczyzny wykonano test płatkowy z DPCP 0,5% na lewym ramieniu i po kilku dniach zaobserwowano odczyn rumieniowy. Zmiana hipopigmentacyjna w miejscu testu płatkowego pojawiła się po trzech tygodniach. Leczenie leukodermii obejmuje odstawienie DPCP, stosowanie miejscowych steroidów lub fototerapię. W większości przypadków w trakcie leczenia może dojść do repigmentacji, ale całkowite wyleczenie jest rzadkie. W niniejszej pracy pacjenci zostali poproszeni o skierowanie na fototerapię zmian bielactwa, ale stracili szansę na kontynuację leczenia. Henderson i Ilchyshyn opisali przypadek rozległej utraty włosów, który był leczony 2% roztworem DCP, co spowodowało spontaniczny, płatkowy odrost. Po tym leczeniu rozwinęło się rozległe zapalenie skóry głowy, a następnie rąk i nóg oraz zapalenie skóry o niskim stopniu nasilenia, po którym nastąpiła rozległa depigmentacja na prawej połowie skóry głowy oraz na twarzy i szyi trzynaście tygodni później.

Zarówno Vitiligo, jak i AA są oparte na pochodzeniu autoimmunologicznym i czasami są zgłaszane w powiązaniu ze sobą, podczas gdy współwystępowanie obu chorób w tym samym czasie jest bardzo rzadkie. Yadav et al., Adams et al., i Dhar et al. zgłosiły kilka przypadków współistnienia obu chorób. Obszary hipopigmentacyjne mogą być pierwotnym przebiegiem choroby, który ujawnia się w wyniku zjawiska Koebnera u pacjentów podejrzanych o Vitiligo lub mogą być konsekwencją bezpośredniego efektu cytotoksycznego leczenia DCPC na melanocyty po wchłonięciu ogólnoustrojowym (szczególnie w odległych obszarach), że rozróżnienie tych dwóch nie jest możliwe. Biorąc pod uwagę powyższe stwierdzenia dotyczące związku AA i Vitiligo przy braku leczenia DCPC, można przypuszczać, że zastosowanie DCP prowadzi do ujawnienia utajonego Vitiligo u podejrzanych pacjentów, ale biorąc pod uwagę brak osobistego i rodzinnego wywiadu w kierunku Vitiligo w naszych dwóch przypadkach, wspomniana hipoteza nie została udowodniona. Przeprowadzony test płatkowy w pierwszym przypadku, który spowodował reakcję rumieniową po hipopigmentacji plamy w okolicy testowej na lewym ramieniu, może wykazać konsekwencję wtórnego Vitiligo i bezpośrednią rolę leczenia DCPC, która jest podobnie wykazana w raporcie Mario Cezar et al.