Abstract

Diphencyprone (DCP) jest kontaktowym lekiem uczulającym, który jest stosowany w leczeniu zaburzeń dermatologicznych o podłożu immunologicznym, takich jak rozległe łysienie plackowate (AA). Vitiligo jest rzadkim, ale znanym efektem ubocznym terapii DPCP, który powstaje w miejscu leczenia lub w odległych okolicach. W niniejszej pracy opisano przypadek 37-letniego mężczyzny z łysieniem całkowitym z utratą brwi i rzęs, u którego na skórze głowy i ramienia pojawiły się plamy bielactwa odległe od miejsca zastosowania DPCP, oraz przypadek 42-letniej kobiety z 25-letnim wywiadem w kierunku utraty włosów i 3-miesięcznym stosowaniem DPCP, u której w 6. tygodniu leczenia na skórze głowy pojawiły się plamy bielactwa odległe od miejsca zastosowania DPCP. Biorąc pod uwagę brak osobistej i rodzinnej historii Vitiligo w naszych dwóch przypadkach, hipoteza utajonego Vitiligo nie jest udowodniona. Pozytywny wynik testu płatkowego na lewym ramieniu jednego z pacjentów również sugeruje bezpośrednią rolę DPCP jako przyczyny wystąpienia Vitiligo. Ponieważ rozwój bielactwa po DCP jest nieprzewidywalny, a depigmentacja może utrzymywać się bezterminowo, ważne jest, aby przed rozpoczęciem leczenia poinformować wszystkich pacjentów o tym potencjalnym działaniu niepożądanym.

1. Wprowadzenie

Łysienie plackowate (AA) jest jedną z najczęstszych chorób ograniczonych narządowo, charakteryzującą się niebliznowaciejącą utratą włosów, uważaną za zaburzenie autoimmunologiczne i występującą w przybliżeniu u 2% populacji. Postępowanie w tej chorobie jest bardzo zróżnicowane wśród dermatologów. Metody leczenia obejmują kortykosteroidy, miejscowe środki drażniące, fotochemoterapię (PUVA), immunoterapię kontaktową i leki biologiczne. Nie wykazano, aby jakiekolwiek leczenie zmieniało przebieg choroby lub przynosiło znaczące korzyści w dłuższej perspektywie czasowej. Do czynników uczulających kontaktowo należą dinitrochlorobenzen (DNCB), diphenyl cyclopropenone (DPCP) i squaric acid dibutyl ester (SADBE). Vitiligo jest jednym z niepożądanych i rzadko występujących efektów ubocznych stosowania leków miejscowo uczulających. Powikłanie to stało się głównym wyzwaniem dla dermatologów z powodu jego oporności na leczenie. Zastosowaliśmy DPCP w leczeniu dorosłych z ponad 50% zajęciem skóry głowy. Obecnie immunoterapia miejscowa z zastosowaniem DPCP jest uważana za najskuteczniejszą metodę leczenia AA, z odsetkiem powodzeń wahającym się od 4% do 85%. W niniejszej pracy przedstawiono dwa przypadki AA, u których rozwinęło się bielactwo po leczeniu DCPC.

2. Tekst główny

2.1. Przypadek 1

U 37-letniego mężczyzny wystąpiło łysienie całkowite, utrata brwi i rzęs oraz rozległe przerzedzenie włosów od 31 roku życia, bez osobistego lub rodzinnego wywiadu w kierunku bielactwa. Był leczony kortykosteroidami z rozpoznaniem AA z dobrą odpowiedzią na leczenie, ale z powodu działań niepożądanych leczenie zostało przerwane i rozpoczęto DPCP 0,5% przez 4 miesiące (raz w tygodniu) w miejscach wypadania włosów po umyciu tych miejsc 5 godzin później bez wcześniejszego uczulenia, co spowodowało pierwsze oznaki odrastania włosów na początku czwartego tygodnia i prawie całkowite owłosienie głowy z odrostem brwi, rzęs i brody w trzecim miesiącu. Na skórze głowy i ramienia, w pewnej odległości od miejsca aplikacji DPCP, ujawniły się plamy bielactwa, poprzedzone kontaktowym zapaleniem skóry głowy (ryc. 1 i 2). Następnie ciemne włosy w miejscach depigmentacji były stopniowo zastępowane na skórze głowy włosami białymi. Pełna morfologia krwi i profil biochemiczny były prawidłowe, a test na obecność przeciwciał przeciwjądrowych był negatywny, ale peroksydaza przeciwtarczycowa była w tym przypadku w wysokim zakresie (29,7; normalny zakres do 16).

Rycina 1

Plamy z bielactwem na skórze głowy z białymi włosami.

Rycina 2

Plamyitiligo na lewym ramieniu odległe od miejsca aplikacji DPCP.

2.2. Przypadek 2

Drugi przypadek to 42-letnia kobieta z 25-letnią historią utraty włosów i średnim czasem trwania terapii DPCP wynoszącym 3 miesiące przed wystąpieniem bielactwa. Pierwszym objawem choroby było uogólnione wypadanie włosów. Od kilku lat była leczona kortykosteroidami z rozpoznaniem AA, ale z powodu małej skuteczności leczenie nie przyniosło rezultatu. Od 17. roku życia pacjentka skarżyła się na łysienie plackowate w obrębie skóry głowy i ciała. W badaniu fizykalnym stwierdzono okrągłe, nieregularne plamy o wielkości od 1 do 2 cm, głównie w okolicy potylicznej i ciemieniowej. U pacjentki nie występowało bielactwo w wywiadzie osobistym ani rodzinnym. W naszym ośrodku pacjentka była leczona glikokortykosteroidem śródskórnie i miejscowo minoksydylem, ale ze względu na utrzymywanie się plam wypadania włosów zalecono miejscowe stosowanie DPCP 0,5% raz w tygodniu bez wcześniejszego odczulania. W wyniku leczenia w 6. tygodniu pojawiły się pierwsze oznaki odrostu białych włosów, a po 5 miesiącach pojawiły się plamy bielactwa na skórze głowy z równomiernymi białymi i ciemnymi włosami, a także na twarzy, w odległości 5 miesięcy od miejsca aplikacji. Po pierwszym zastosowaniu DPCP na skórze głowy wystąpiła wyraźna reakcja z rumieniem plamistym, która ustąpiła po kilku dniach. W kilkumiesięcznej obserwacji po zaprzestaniu terapii DCP nie stwierdzono nawrotu łysienia, a obszary objęte depigmentacją pozostały niezmienione.

Wyrost ciemnych włosów w obrębie plamy szklistej u obu pacjentów był prawdopodobnie spowodowany aktywacją melanocytów mieszkowych przez niespecyficzny efekt kontaktowego zapalenia skóry. Plamy szkliste w miejscach kontaktu z DPCP mogą być konsekwencją hipopigmentacji pozapalnej.

3. Dyskusja

Łysienie plackowate (AA) jest chorobą o nieznanej przyczynie. Nadal brak jest dowodów na autoimmunologiczną etiologię tej choroby. Naciek limfocytarny T wokół i wewnątrz cebulek mieszków włosowych jest opisywany u pacjentów z nieleczonym AA. Czynniki genetyczne, takie jak typowanie HLA, zespół atopowy, przeciwciała tarczycowe i choroby autoimmunologiczne zostały powiązane z podtypami AA. Chociaż mechanizm działania DPCP nie został jasno określony, uważa się, że jest to jeden ze skutecznych sposobów leczenia AA poprzez indukcję alergicznego kontaktowego zapalenia skóry. Zaproponowano, że różne komórki T migrują do leczonego obszaru, co zwiększa usuwanie antygenu mieszkowego, przewidując 100% odsetek odpowiedzi dla pacjentów z utratą włosów od 26% do 49%, 88% dla pacjentów z utratą włosów od 50% do 74%, 60,3% dla pacjentów z utratą włosów od 75 do 99% i 17,4% dla pacjentów z AA totalis/universalis. Chociaż leczenie pacjentów z AA za pomocą DPCP daje wysokie wskaźniki odpowiedzi podobne do tych odnotowanych w poprzednich badaniach, należy wziąć pod uwagę potencjalne ryzyko wystąpienia bielactwa. Leczenie jest dobrze tolerowane przez większość pacjentów i są oni skłonni do powtarzania kursów leczenia w przypadku nawrotu choroby. Ponieważ rozwój bielactwa po DCP jest nieprzewidywalny, a depigmentacja może utrzymywać się bezterminowo, ważne jest, aby przed rozpoczęciem leczenia poinformować wszystkich pacjentów o tym potencjalnym działaniu niepożądanym. W niniejszej pracy istotnym punktem było całkowite ustąpienie AA u obu pacjentów po kilku miesiącach, ale u obu pacjentów wystąpiła reakcja wypryskowa w miejscu aplikacji, a ujawnienie białych włosów (Leucoderma) i plam bielactwa było główną przyczyną przerwania terapii. Leczenie zostało przerwane i po 3 miesiącach zmiany hipopigmentacyjne nie uległy pigmentacji. Dobrze udokumentowany w literaturze medycznej wysoki odsetek nawrotów choroby obserwowano również u naszych pacjentów po przerwaniu leczenia. U mężczyzny wykonano test płatkowy z DPCP 0,5% na lewym ramieniu i po kilku dniach zaobserwowano odczyn rumieniowy. Zmiana hipopigmentacyjna w miejscu testu płatkowego pojawiła się po trzech tygodniach. Leczenie leukodermii obejmuje odstawienie DPCP, stosowanie miejscowych steroidów lub fototerapię. W większości przypadków w trakcie leczenia może dojść do repigmentacji, ale całkowite wyleczenie jest rzadkie. W niniejszej pracy pacjenci zostali poproszeni o skierowanie na fototerapię zmian bielactwa, ale stracili szansę na kontynuację leczenia. Henderson i Ilchyshyn opisali przypadek rozległej utraty włosów, który był leczony 2% roztworem DCP, co spowodowało spontaniczny, płatkowy odrost. Po tym leczeniu rozwinęło się rozległe zapalenie skóry głowy, a następnie rąk i nóg oraz zapalenie skóry o niskim stopniu nasilenia, po którym nastąpiła rozległa depigmentacja na prawej połowie skóry głowy oraz na twarzy i szyi trzynaście tygodni później.

Zarówno Vitiligo, jak i AA są oparte na pochodzeniu autoimmunologicznym i czasami są zgłaszane w powiązaniu ze sobą, podczas gdy współwystępowanie obu chorób w tym samym czasie jest bardzo rzadkie. Yadav et al., Adams et al., i Dhar et al. zgłosiły kilka przypadków współistnienia obu chorób. Obszary hipopigmentacyjne mogą być pierwotnym przebiegiem choroby, który ujawnia się w wyniku zjawiska Koebnera u pacjentów podejrzanych o Vitiligo lub mogą być konsekwencją bezpośredniego efektu cytotoksycznego leczenia DCPC na melanocyty po wchłonięciu ogólnoustrojowym (szczególnie w odległych obszarach), że rozróżnienie tych dwóch nie jest możliwe. Biorąc pod uwagę powyższe stwierdzenia dotyczące związku AA i Vitiligo przy braku leczenia DCPC, można przypuszczać, że zastosowanie DCP prowadzi do ujawnienia utajonego Vitiligo u podejrzanych pacjentów, ale biorąc pod uwagę brak osobistego i rodzinnego wywiadu w kierunku Vitiligo w naszych dwóch przypadkach, wspomniana hipoteza nie została udowodniona. Przeprowadzony test płatkowy w pierwszym przypadku, który spowodował reakcję rumieniową po hipopigmentacji plamy w okolicy testowej na lewym ramieniu, może wykazać konsekwencję wtórnego Vitiligo i bezpośrednią rolę leczenia DCPC, która jest podobnie wykazana w raporcie Mario Cezar et al.

Articles

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.