Abstract
Opisujemy przypadek 40-letniej kobiety, która zgłaszała się z objawami dyspeptycznymi od sześciu miesięcy. Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego ujawniła podśluzówkowy guzek w antrum żołądka. Używając techniki „jumbo biopsy unroofing technique” udało się uzyskać odpowiednią ilość tkanki do analizy. Badanie histopatologiczne wykazało rakowiaka żołądka typu III. Pacjentka była leczona laparoskopową dystalną subtotalną gastrektomią z rekonstrukcją Roux-en-Y i częściową omentektomią. Mimo że w chwili początkowej prezentacji nie było oznak przerzutów, osiemnaście miesięcy później u pacjentki wykryto liczne zmiany przerzutowe w wątrobie. Zmiany u pacjentki były leczone za pomocą wewnątrztętniczego (tętnica wątrobowa) podawania itru-90.
1. Introduction
Gastric submucosal tumors are a common incidental finding occurring on routine upper GI endoscopy. Chociaż dostępne są różne metody diagnozowania tych guzów, ostateczne rozpoznanie wymaga analizy tkanek. Pozyskiwanie tkanki w przypadku guzów podśluzówkowych żołądka może być trudne. Opisujemy przypadek 40-letniej kobiety, która zgłosiła się z objawami dyspeptycznymi. Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego ujawniła guzek podśluzówkowy w antrum żołądka. Badanie histopatologiczne wykazało obecność rakowiaka żołądka typu III. Mimo że początkowo nie było dowodów na obecność przerzutów, osiemnaście miesięcy później u pacjentki stwierdzono liczne zmiany przerzutowe w wątrobie. Nasz przypadek podkreśla złośliwy potencjał guzka podśluzówkowego żołądka, który w innych przypadkach może być przypadkowym znaleziskiem podczas endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego.
2. Prezentacja przypadku
Czterdziestoletnia kobieta zgłaszała się z objawami dyspeptycznymi od sześciu miesięcy. Nie podawała żadnych nudności, wymiotów ani zmian w rytmie wypróżnień. W wywiadzie nie występowały hematemesis, melena ani utrata masy ciała. W badaniu fizykalnym stwierdzono otyłą kobietę z prawidłowymi parametrami życiowymi. Badanie głowy i szyi wykazało łagodną bladość, ale nie stwierdzono żółtaczki, tyreomegalii ani powiększenia węzłów chłonnych. Brzuch był miękki, nie tkliwy, bez hepatosplenomegalii.
Badania wykazały stężenie Hb wynoszące 11 gm/dL, liczbę białych krwinek wynoszącą 11000/L i liczbę płytek krwi wynoszącą 2,26 × 103/L. Azot mocznikowy we krwi, kreatynina i elektrolity były prawidłowe.
Pacjent przeszedł esofagogastroduodenoskopię i stwierdzono u niego przewlekłe aktywne zapalenie żołądka związane z Helicobacter pylori. Jednocześnie w antrum żołądka stwierdzono masę podśluzówkową o wymiarach około 2,0 cm (ryc. 1).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Ezofagogastroduodenoskopia ukazująca guzek podśluzówkowy w antrum żołądka.
Używając techniki biopsji jumbo „unroofing”, byliśmy w stanie uzyskać rozległe biopsje tej masy, a wyniki ujawniły dobrze zróżnicowany guz neuroendokrynny (NET) zgodny z rakowiakiem żołądka (ryc. 2 i 3). Podtypowanie potwierdziło, że jest to rakowiak żołądka typu III.
(a)
(b)
(a)
(b)
DobrzeDobrze zróżnicowany guz neuroendokrynny zgodny z rakowiakiem.
(a)
(b)
(a)
(b)
DobrzeDobrze zróżnicowany guz neuroendokrynny zgodny z rakowiakiem.
Później wykonano endoskopowe badanie ultrasonograficzne (EUS), które potwierdziło obecność masy podśluzówkowej o nieco mniejszym rozmiarze niż początkowo przewidywano, wywodzącej się z trzeciej warstwy oraz brak limfadenopatii. Biomarkery dla rakowiaka, takie jak serotonina, chromogranina A i 5-HIAA, również były ujemne. Tomografia komputerowa jamy brzusznej ujawniła pogrubienie antralnej części żołądka wtórne do rakowiaka i nie wykazała przerzutów pozawęzłowych, do wątroby lub nadnerczy.
Pacjentka była leczona laparoskopową dystalną subtotalną gastrektomią z rekonstrukcją Roux-en-Y i częściową omentektomią. Wyniki biopsji potwierdziły obecność dobrze zróżnicowanego guza neuroendokrynnego (NET) odpowiadającego rakowi żołądka typu III, ograniczonego do błony podśluzowej, bez zajęcia mięśniówki właściwej (ryc. 4). Dwadzieścia dwa węzły chłonne (17 w krzywiźnie większej i 5 w krzywiźnie mniejszej) były negatywne pod względem przerzutów, a jelito grube było również łagodne.
(a)
(b)
(c)
.
(a)
(b)
(c)
DobrzeDobrze zróżnicowany guz neuroendokrynny zgodny z carcinoidem żołądka.
Pooperacyjnie pacjentka czuła się dobrze, ale skarżyła się na nudności. Wykonano serię badań górnego odcinka przewodu pokarmowego, które wykluczyły nieszczelność w miejscu zespolenia (ryc. 5). Pacjent dobrze tolerował dietę i został wypisany ze szpitala.
(a)
(b)
(a)
(b)
Kontrast widoczny płynący z dystalnego przełyku do pozostałego żołądka bez wycieku z miejsca zespolenia.
Osiemnaście miesięcy później pacjentka zgłosiła się do szpitala ze stopniowo pogarszającym się uogólnionym bólem brzucha trwającym od miesiąca. Skarżyła się na sporadyczne nudności, ale zaprzeczała jakimkolwiek zmianom apetytu lub wagi. Badanie fizykalne było bez zastrzeżeń. Tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazała liczne, małe, źle odgraniczone i słabo tłumiące zmiany w lewym płacie wątroby oraz 1,7-centymetrową masę w krezce jelita cienkiego (ryc. 6).
(a)
(b)
(a)
(b)
Wątroba niejednorodna z licznymi ogniskami o niskim tłumieniu i gęstością tkanki miękkiej widoczną w krezce jelita cienkiego.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Widoczne liczne zmiany w wątrobie, with the largest lesion at the dome of the lateral segment of left lobe of liver measuring 2.1 × 1,4 cm; widoczne również liczne powiększone węzły chłonne w krezce jelita cienkiego i porta hepatis.
Wykonano biopsję rdzeniową zmian wątrobowych pod kontrolą tomografii komputerowej, której wyniki potwierdziły zmiany przerzutowe, wtórne do rakowiaka żołądka (ryc. 8). Pacjentka była leczona wewnątrzwątrobowo (tętnica wątrobowa) itrem-90.
(a)
(b)
(a)
(b)
Biopsja wątroby zgodna z przerzutowym rakowiakiem żołądka.
Pacjentka jest u nas od ponad dwóch lat, a jej zmiany są stabilne do tej pory.
3. Dyskusja
Guz podśluzówkowy żołądka (SMT) jest częstym przypadkowym znaleziskiem występującym podczas rutynowych endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. Dokładna częstość występowania tych zmian jest niepewna, chociaż jedno z retrospektywnych badań wykazało częstość występowania na poziomie 0,36% .
Różnicowanie sięga od zmian łagodnych, takich jak włókniak, tłuszczak, leiomyoma, żylaki i heterotopowa trzustka do zmian złośliwych lub potencjalnie złośliwych, takich jak chłoniak, nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST), rakowiak, nerwiakowłókniak, schwannoma i tak dalej. Ucisk zewnątrzśluzówkowy wtórny do struktur trzewnych może być również widoczny w endoskopii jako guzek podśluzówkowy. Najczęstszym źródłem ucisku pozawłośniczkowego jest śledziona i naczynia śledzionowe. Chociaż diagnostyka różnicowa jest bardzo szeroka, ostateczne rozpoznanie zależy od badania histopatologicznego tkanki.
Określono pewne kryteria ryzyka złośliwości w guzku podśluzówkowym w badaniu EUS. Obejmują one wielkość > 3 cm, niejednorodny wzorzec echa, nieregularne brzegi i obecność węzłów chłonnych. EUS ma 64% czułość i 80% specyficzność w diagnozowaniu złośliwych SMT, gdy co najmniej dwa z tych kryteriów są obecne . Zmiany takie jak tłuszczak, heterotopowa trzustka i torbiel duplikacyjna mają charakterystyczny wygląd na EUS . Jednakże zmiany hipoechogeniczne, takie jak leiomyoma, GIST, carcinoid i schwannomas wymagają diagnostyki tkankowej w celu potwierdzenia. EUS pozwala odróżnić prawdziwy SMT od ucisku pozaluminalnego spowodowanego przez narządy trzewne. Badanie EUS ściany żołądka wykazuje typowo pięć warstw. EUS może również pomóc w dokładnym określeniu warstwy, z której pochodzi SMT. Zmiany powstające w trzeciej i czwartej warstwie echa mają wysokie prawdopodobieństwo złośliwości i uzasadniają diagnostykę tkankową.
Obrazy przekrojowe, takie jak CT i MRI, mogą być stosowane do oceny zakresu przerzutów w przypadku nowotworów złośliwych, takich jak GIST . Jednak obrazowanie przekrojowe, w przeciwieństwie do EUS, nie daje możliwości dokładnej identyfikacji warstwy pochodzenia guzka podśluzówkowego.
Rakowiaki żołądka są rzadkimi zmianami, które stanowią mniej niż 1% wszystkich nowotworów żołądka. Powstają one z komórek enterochromafinopodobnych wyściełających błonę śluzową żołądka. Rakowiaki można podzielić na trzy kategorie. Rakowiaki typu I i typu II stanowią 80% tych zmian i są związane odpowiednio z zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka i zespołem Zollingera Ellisona. Leczenie obejmuje endoskopową resekcję, a następnie nadzór endoskopowy. Typ III raka stanowi 15-20% tych guzów i charakteryzuje się najwyższym odsetkiem przerzutów (>50%). Większość z tych guzów ma przerzuty w momencie prezentacji. Leczenie tego podtypu wymaga resekcji chirurgicznej. W badaniu endoskopowym rakowiaki występują jako wielopostaciowe masy z prawidłową błoną śluzową. W badaniu EUS powstają one zwykle w drugiej lub trzeciej warstwie. Odpowiednie pobranie próbek i późniejsze określenie podtypu nie tylko pomaga nam w postawieniu ostatecznej diagnozy, ale także w wyborze odpowiedniej metody leczenia dla tych pacjentów.
Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) są najczęstszymi nowotworami mezenchymalnymi przewodu pokarmowego. Roczna częstość występowania szacowana jest na co najmniej 10 do 20 przypadków na milion. Większość GIST-ów jest pozytywna dla C-KIT i CD 34 i uważa się, że powstają z komórek śródmiąższowych Cajala. Guzy nerwów autonomicznych układu pokarmowego (GANT) są również zaliczane do GISTS z powodu ich immunohistochemicznego podobieństwa. 65% GISTS występuje w żołądku i objawia się jako guzki podśluzówkowe w endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. Do 10% do 30% GISTS jest złośliwych. Jednak ostatnie dane sugerują, że wszystkie GIST-y mają potencjał złośliwy. W badaniu EUS, GIST-y zwykle wyrastają z czwartej warstwy, a ich wielkość, nieregularne granice, lobulacja i ogniska echogeniczne wskazują na złośliwość. Endoskopowe badania różnicujące obejmują chłoniaka żołądka i zapalny polip włóknisty. Dlatego też diagnostyka tkankowa guzka podśluzówkowego powinna nie tylko umożliwiać odróżnienie GIST od nie-GIST, ale także ocenę potencjału złośliwości tego guza.
Pozyskiwanie tkanki do SMT żołądka może stanowić wyzwanie. Wydajność standardowej endoskopii jest zwykle niska. Aspiracja cienkoigłowa (FNA) pod kontrolą EUS może być użyta do pozyskania tkanki, ale wydajność jest często niewystarczająca do postawienia ostatecznej diagnozy, szczególnie w przypadku guzów mezenchymalnych i gdy konieczne jest różnicowanie między łagodnymi i złośliwymi guzami stromalnymi. Wydajność tkankowa EUS-FNA waha się od 50% do 93%. W prospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Turhan i wsp. czułość, specyficzność, pozytywne i negatywne wartości predykcyjne oraz dokładność EUS-FNA w diagnostyce podśluzówkowych guzów mezenchymalnych górnego odcinka przewodu pokarmowego wynosiły odpowiednio 82,9%, 73,3%, 87,9%, 64,7% i 80%. Odpowiednie wartości dla zmian niemezenchymalnych wynosiły 100%, 85,7%, 80%, 100% i 90,9% .
Pomimo, że badanie cytologiczne jest zwykle wystarczające do postawienia diagnozy GIST, różnicowanie pomiędzy łagodnymi i złośliwymi guzami stromalnymi wymaga analizy histopatologicznej i immunochemicznej. Ocena patologiczna GIST wymaga barwienia immunohistochemicznego na obecność c-KIT (CD 117). 95% GIST-ów jest dodatnich dla C-KIT. Barwienia immunohistochemiczne mogą być również użyte do różnicowania GIST z endoskopowymi różnicami, takimi jak chłoniak czy polip zapalny. Istnieją jednak GIST-y, które nie wykazują obecności C-KIT. W tych guzach można wykorzystać ekspresję genu DOG 1. DOG 1 ma większą czułość w porównaniu do C-KIT . Wskaźnik znakowania Ki-67 był również wykorzystywany do różnicowania łagodnych i złośliwych GIST-ów. W badaniu przeprowadzonym przez Ando i wsp. oraz Liu i wsp. dokładność dla Ki-67 w przewidywaniu agresywności GIST wynosiła ponad 90% .
Różne czynniki, takie jak wielkość zmiany, umiejscowienie (zmiany w dolnej trzeciej części żołądka są trudne do pobrania próbki), liczba przejść igły, cytopatolog na miejscu oraz ocena cytologiczna w porównaniu z histopatologiczną mogą wpływać na wynik EUS-FNA. Efekty uboczne EUS-FNA obejmują krwawienie i infekcje. Doppler EUS przed EUS-FNA może zapobiec pęknięciu żylaka, który w przeciwnym razie mógłby zostać pomylony z guzkiem podśluzówkowym.
Biopsja trucutowa (TCB) pod kontrolą EUS jest stosowana do pozyskiwania tkanki rdzeniowej. Trudności proceduralne, takie jak sztywność igły i zmiany w dystalnej części żołądka, mogą stanowić wyzwanie dla endoskopisty. Stwierdzono, że kombinacja EUS-FNA i EUS TCB jest lepsza niż każda z tych technik osobno. Wykazano, że połączenie tych dwóch metod zwiększa dokładność diagnostyczną do 95%, bez konieczności natychmiastowej cytopatologii .
Do pozyskiwania tkanki z głębszych warstw ściany żołądka można użyć kleszczyków biopsyjnych typu „jumbo”. W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Buscaglia i wsp. spośród 129 pacjentów ze zmianami podnabłonkowymi górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, którzy przeszli EUS z biopsją przy użyciu kleszczyków jumbo, 58.U 9% pacjentów postawiono ostateczne rozpoznanie. Wyniki w trzeciej warstwie (EUS) były najbardziej ostateczne. Jednak 34,9% pacjentów doświadczyło znacznego krwawienia i wymagało jakiejś formy hemostazy endoskopowej. W innym badaniu przeprowadzonym przez Komanduri i wsp., spośród 66 pacjentów, u których wykonano biopsję jumbo „unroofing technique” w celu pozyskania tkanki, 92% dostarczyło odpowiednią ilość tkanki, bez istotnych powikłań. Kleszcze do biopsji jumbo wraz z wykonywaną na miejscu „cytologią przygotowującą do badania dotykowego” okazały się jeszcze bardziej zwiększać dokładność. Dlatego też użycie kleszczyków biopsyjnych jumbo do pobierania tkanki wydaje się być bezpieczną i skuteczną opcją w diagnostyce SMT żołądka.
4. Wnioski
Tkankowa diagnostyka SMT żołądka może stanowić wyzwanie. Zastosowanie biopsji jumbo „unroofing technique” wydaje się być atrakcyjną opcją w diagnostyce tych guzów. Cytologia „preparatu dotykowego” na miejscu badania okazała się dodatkowo zwiększać dokładność.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.
.