Abstract
Przepuklina mózgowa do ucha środkowego jest bardzo rzadko spotykana. Poza przyczynami takimi jak czynniki wrodzone, urazy i zakażenia, wada tegmenu może powstać w wyniku zdarzeń jatrogennych wtórnych do operacji przewlekłego zapalenia ucha środkowego z lub bez cholesteatoma. Ze względu na to, że może być przyczyną zagrażających życiu powikłań, pacjenci muszą być oceniani i monitorowani pod kątem występowania wady tegmenu. W niniejszej pracy opisano diagnostykę i leczenie przypadku przepukliny mózgowej spowodowanej jatrogenną wadą tegmenu wraz z odnośną literaturą.
1. Wstęp
Przenikanie tkanki mózgowej przez ubytek tegmen tympani jest rzadko spotykane w praktyce otorynolaryngologicznej. Chociaż najczęściej zależy od wrodzonych wad podstawy czaszki, urazów, zakażeń i nowotworów, to zdarzają się również przypadki idiopatyczne i jatrogenne. Najczęściej obserwuje się je u pacjentów, którzy przebyli operację jamy wyrostka sutkowatego z powodu przewlekłego zapalenia ucha środkowego z lub bez cholesteatoma. Częstość występowania encephalocele spowodowanego ubytkiem tegmenu zmniejsza się wraz ze stosowaniem antybiotyków o szerokim spektrum działania i postępem technologicznym w chirurgii ucha. Chociaż nie ma standardowego protokołu operacyjnego, trzy podejścia są ogólnie akceptowalne: podejście do środkowego dołu czaszki, podejście transmastoidalne i połączenie obu tych metod. W tej prezentacji przypadku omówiono diagnostykę i leczenie przepukliny mózgowej przez ubytek tegmenu powstały po operacji wyrostka sutkowatego, podając odpowiednie dane literaturowe.
2. Prezentacja przypadku
Do naszej kliniki zgłosiła się 33-letnia kobieta, która w maju 2012 roku przeszła radykalną mastoidektomię z powodu przewlekłego zapalenia ucha środkowego z cholesteatoma w ośrodku zewnętrznym. Około 2 miesiące po operacji zaobserwowano rosnącą masę przy wejściu do prawego przewodu słuchowego zewnętrznego. Pacjent nie zgłaszał żadnych dolegliwości, takich jak wydzielina z ucha, zawroty głowy czy padaczka. Pacjentka zgłosiła się do naszej kliniki około 10 miesięcy po operacji. W badaniu lekarskim stwierdzono miękką zmianę przypominającą masę o średnicy około 1,5 cm na tylnej, górnej ścianie wejścia do prawego przewodu słuchowego zewnętrznego (ryc. 1). Wykonano tomografię komputerową kości skroniowych i MRI z kontrastem czaszkowym. CT wykazała 13 mm ubytek w tegmen prawej kości skroniowej. Rezonans magnetyczny wykazał 12 mm ubytek w bocznym segmencie tegmen tympani prawej kości skroniowej oraz około mm guzkowy sygnał, który był izointensywny z miąższem mózgu we wszystkich sekwencjach, wypełniając prawe ucho środkowe i proksymalny segment loży przewodu słuchowego zewnętrznego (ryc. 2). Stwierdzono, że masa ma charakter prolapsji duralnej i ogniskowej przepukliny miąższu mózgu. Skonsultowano się z Kliniką Neurochirurgii i zaplanowano zabieg operacyjny. Operację przeprowadzono w asyście neurochirurgów. Po zabezpieczeniu miejsca operacji przez dojście transmastoidalne, w znieczuleniu ogólnym, chorego skierowano do zespołu neurochirurgicznego. Zespół neurochirurgiczny za pomocą kauteryzacji bipolarnej wyciął przepuklinę zwłókniałej tkanki glejowej (ryc. 3) sięgającą do przewodu słuchowego zewnętrznego. Po ustaleniu granic kostnych wykonano duraplastykę z galeą. Barierę utworzono za pomocą kleju fibrynowego (zestaw Tisseel). Ze względu na brak płynu mózgowo-rdzeniowego w okresie okołooperacyjnym, przypadek skierowano ponownie do zespołu otorynolaryngologicznego. Pobrano przeszczepy z chrząstki stożka i powięzi mięśnia skroniowego. Jamę obliterowano przeszczepami chrzęstnymi (ryc. 4). Płaską płaszczyznę utworzono przez ułożenie przeszczepu powięzi mięśnia skroniowego na przeszczepach chrzęstnych. Trwałość poprawiono klejem fibrynowym (Tisseel Kit) (Rycina 5) i w ten sposób zakończono operację. Nie obserwowano powikłań w postaci pooperacyjnego zapalenia ucha, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych czy padaczki. Pacjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości w 1. tygodniu oraz w 1, 3, 6 i 15 miesiącu po operacji, a w miejscu przepukliny przez uszkodzone miejsce nie stwierdzono żadnych zmian patologicznych.
Zmiana przypominająca miękką masę znajduje się na tylno-górnej ścianie wejścia do prawego przewodu słuchowego zewnętrznego.
Obrazy MRI i TK ubytku tegmenu i przepukliny tkanki mózgowej.
Zwłókniała tkanka glejowa zostaje wycięta przez zespół neurochirurgiczny.
Jama zostaje obliterowana przeszczepami chrzęstnymi.
Wytrzymałość jest utrzymywana za pomocą kleju fibrynowego (zestaw Tisseel).
3. Dyskusja
Nadżerka kości i uszkodzenie opony twardej mogą być obserwowane z powodu przewlekłego stwardnienia lub jako powikłanie operacji wyrostka sutkowatego w przewlekłym zapaleniu ucha środkowego. W wielu przypadkach trudno jest określić, czy ubytek ma charakter jatrogenny, czy jest wynikiem suppuration. Istnieją dwa wyjaśnienia mechanizmu powstawania ubytków kostnych spowodowanych przez cholesteatoma: po pierwsze, wystąpienie resorpcji kości spowodowanej przez cholesteatoma, co powoduje miejscowe niedokrwienie w wyniku jego ucisku na ścianę kości, po drugie, wystąpienie erozji kości z udziałem procesu zapalnego w wyniku destrukcji enzymatycznej. W 64% przypadków jatrogennego pochodzenia ubytek zlokalizowany był w przednio-górnej części kości rogowej. Również w opisywanym przypadku stwierdzono ubytek w przednio-górnej części kości skalistej, a ponadto w 2 miesiące po operacji zaobserwowano powstanie masy w przewodzie słuchowym zewnętrznym. Wyniki te potwierdzają tezę, że etiologia tego ubytku jest jatrogenna.
Zazwyczaj w przypadkach meningoencephalocele spowodowanego ubytkiem tegmenu stosuje się trzy różne podejścia chirurgiczne: podejście transmastoidalne, podejście do środkowego dołu czaszki oraz połączenie obu tych metod. W przypadku bocznych i tylnych ubytków tegmenu (tegmen antri) lub ubytków mniejszych niż 1 cm, podejście transmastoidalne może być korzystnym wyborem. W przypadku przednich i przyśrodkowych ubytków tegmenu (tegmen tympani), dużych ubytków powyżej 2 cm lub ubytków mnogich najbardziej odpowiednie jest podejście z środkowego dołu czaszki. Powięź mięśniowa skroniowa i chrząstka mogą być stosowane samodzielnie jako techniki naprawcze lub ubytek może być również wspierany materiałami takimi jak mięśnie, kość i klej fibrynowy. Wybór tych materiałów zależy od doświadczenia chirurga, wielkości ubytku i objętości przepukliny tkanki mózgowej. Najczęściej preferowana jest chrząstka stożkowa ze względu na łatwość użycia, zwinięty kształt i łatwe formowanie przypominające podstawę środkowego dołu czaszki. W naszym przypadku wybrano podejście transmastoidalne, biorąc pod uwagę lokalizację i wielkość (12 mm) ubytku. Dura została zabezpieczona klejem fibrynowym po usunięciu zwłókniałej tkanki glejowej, a ubytek został zamknięty kombinacją przeszczepu chrząstki stożkowej i przeszczepu powięzi.
Powikłania pooperacyjne, takie jak napady padaczkowe, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, przemijający atak niedokrwienny/udar, posocznica i odbiorczy ubytek słuchu mogą być napotkane po naprawie. Jednak tych powikłań nie obserwowano w naszym przypadku ani we wczesnym, ani w późnym okresie obserwacji.
4. Wnioski
Wszyscy pacjenci, którzy przeszli operację z powodu przewlekłego zapalenia ucha środkowego z lub bez cholesteatoma muszą być oceniani pod kątem defektu tegmenu i tkanki mózgowej lub struktur duralnych, które mogą być przepuklone przez ten defekt podczas i po operacji. Ewentualne ubytki muszą być naprawione odpowiednimi metodami operacyjnymi i materiałami do przeszczepów, z uwzględnieniem lokalizacji i wielkości uszkodzonego obszaru.
Ujawnienie
Praca została przedstawiona na 35 Kongresie Tureckiej Otorynolaryngologii i Chirurgii Głowy & Szyi, Antalya, Turcja, 2-6 listopada 2013 r.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie występuje konflikt interesów dotyczący publikacji tej pracy.
.