Curb Your Enthusiasm: The RAPTIR Could Bite!

What is RAPTIR?

A posterior or retroclavicular approach to an infraclavicular brachial plexus block was first described by Hebbard and Royse in a letter to the editor in 2007. Jednak wyniki pierwszego badania klinicznego dotyczącego tej techniki zostały opublikowane dopiero w 2015 roku przez Charbonneau i współpracowników. Później została ona spopularyzowana jako blok z dostępu tylno-obojczykowego do okolicy podobojczykowej (RAPTIR).

Bloki podobojczykowe są również związane z mniejszym bólem związanym z opaską uciskową, bardziej kompletną blokadą nerwu mięśniowo-skórnego niż blokada pojedynczej iniekcji w okolicy pachowej oraz krótszym czasem wykonania w porównaniu z blokadą wielokrotnej iniekcji w okolicy pachowej.

Technikę tę wykonuje się z pacjentem w pozycji leżącej na wznak i z przywiedzionym ramieniem. Liniowy głowicę ultrasonograficzną wysokiej częstotliwości umieszcza się poniżej obojczyka tuż przyśrodkowo w stosunku do wyrostka rylcowatego w płaszczyźnie strzałkowej, tak aby naczynia pachowe i sznury splotu ramiennego były widoczne w przekroju poprzecznym (ryc. 1). W tym widoku w osi krótkiej sznur boczny jest widoczny w pozycji przedczaszkowej, sznur tylny w pozycji tylno-czaszkowej, a sznur pośrodkowy w pozycji tylno-skroniowej (zależnie od orientacji głowicy i zmian anatomicznych). Miejsce wprowadzenia igły wybiera się w dole nadobojczykowym, między obojczykiem a trapezem, tak aby igła przechodziła za obojczykiem i wchodziła w obraz ultrasonograficzny niemal równolegle do głowicy (lub prostopadle do wiązki) (ryc. 2)., Ze względu na odległość od dołu nadobojczykowego do tętnicy pachowej wymagana jest długa (80-100 mm) igła. Ze względu na ogólnie lepszą wizualizację igły osiąganą dzięki małemu kątowi padania igły w stosunku do sondy ultrasonograficznej, echogeniczna igła nie jest na ogół konieczna. Następnie wstrzykuje się 25-40 ml środka znieczulenia miejscowego w celu uzyskania rozprzestrzeniania się okołonaczyniowego.,

Dlaczego RAPTIR staje się coraz bardziej popularny?

W niedawnym przeglądzie systematycznym obejmującym 25 badań z randomizacją i 1 948 pacjentów nie stwierdzono różnic w odsetku powodzeń między blokadami splotu ramiennego nadobojczykowymi, podobojczykowymi lub pachowymi. Do zalet blokady podobojczykowej należy możliwość bezpiecznego umieszczenia cewnika i mniejsza częstość występowania niedowładu przepony w porównaniu z blokadą nadobojczykową., Blokady podobojczykowe wiążą się również z mniejszym bólem związanym z opaską uciskową, pełniejszą blokadą nerwu mięśniowo-skórnego w porównaniu z blokadą pachową wykonywaną w pojedynczym wstrzyknięciu i krótszym czasem wykonania w porównaniu z blokadą pachową wykonywaną w wielu wstrzyknięciach. Jednak wizualizacja igły jest często słaba z powodu stromego kąta wprowadzenia przy podejściu konwencjonalnym (ryc. 3 i 4). Mediana kąta wprowadzenia wynosi 50 stopni (w zakresie 33-60) i jest gorsza u pacjentów otyłych, a kąt wprowadzenia koreluje ze wskaźnikiem masy ciała. Blok RAPTIR został opracowany w celu przezwyciężenia tego wyzwania związanego z wizualizacją igły.

Rysunek 1: Wprowadzanie igły w podejściu konwencjonalnym i podobojczykowym oraz związane z tym struktury anatomiczne.

Randomizowane badanie porównujące konwencjonalną blokadę podobojczykową z blokadą RAPTIR potwierdziło, że wizualizacja trzonu i końcówki igły była znacząco lepsza w technice RAPTIR, przy podobnym odsetku powodzeń i satysfakcji pacjenta. Stwierdzono również, że czas wykonania blokady i parestezje występujące podczas jej zakładania były mniejsze w przypadku zastosowania techniki RAPTIR. Może to wynikać z faktu, że powrózek boczny jest często zlokalizowany na drodze igły w konwencjonalnej blokadzie podobojczykowej.

Pozioma droga igły w blokadzie RAPTIR zapobiega temu problemowi i omija zarówno gałąź piersiową tętnicy piersiowo-krzyżowej, jak i żyłę główną (ryc. 4). Pozycja igły w stosunku do obojczyka jest również korzystna dla pacjentów z ograniczonym zakresem ruchu ramienia lub z bolesnym urazem kończyny górnej, Podczas gdy przywiedzenie ramienia poprawia kąt nachylenia igły i wizualizację w konwencjonalnej blokadzie podobojczykowej, przywiedzenie ramienia poprawia wprowadzenie igły w blokadzie RAPTIR, Z tego powodu RAPTIR jest zalecany jako opcja kontroli bólu u pacjentów na oddziale ratunkowym z urazem kończyny górnej.

RAPTIR wypada korzystnie w porównaniu z podejściem nadobojczykowym, a ostatnie randomizowane badanie kontrolowane wykazało podobne wskaźniki powodzenia, kontroli bólu i zadowolenia pacjenta. Czas wykonania zabiegu w przypadku RAPTIR był statystycznie dłuższy. Jednak bezwzględna różnica czasu wykonania była mniejsza niż 2 minuty i dlatego uznano ją za nieistotną klinicznie.

Ryc. 2: Wprowadzanie igły do RAPTIR (podejście podobojczykowe do okolicy podobojczykowej).

Rycina 3: Wprowadzenie igły do konwencjonalnej blokady splotu ramiennego metodą ultrasonograficzną (podejście przez kość ramienną).

Jak ugryza RAPTIR?

Mimo tych zalet, blokada RAPTIR nie jest pozbawiona potencjalnych wad. Głównym problemem związanym z drogą tylno-obojczykową jest to, że igła przechodzi przez cień akustyczny za obojczykiem. Wcześniej opublikowane badania na zwłokach wykazały, że nerw nadłopatkowy i żyła nadłopatkowa są narażone na uraz, ponieważ znajdują się wzdłuż trajektorii igły w blokadzie RAPTIR i w cieniu akustycznym obojczyka. Stymulacja nerwowo-mięśniowa podczas przesuwania igły przez okno akustyczne i monitorowanie rotacji zewnętrznej ramienia (stymulacja mięśnia nadgrzebieniowego i podłopatkowego) może zmniejszyć częstość niezamierzonego uszkodzenia nerwu.

Rycina 4: Obraz ultrasonograficzny przedstawiający wprowadzenie igły w podejściu konwencjonalnym i podobojczykowym oraz związane z tym struktury anatomiczne. AA = tętnica pachowa, CV = żyła szyjna, LC = powrózek boczny, MC = powrózek przyśrodkowy, PC = powrózek tylny, TA = tętnica piersiowo-krzyżowa.

Blokady splotu ramiennego w odcinku podobojczykowym (zarówno konwencjonalne, jak i tylno-obojczykowe) są klasyfikowane jako obarczone dużym ryzykiem krwawienia ze względu na ich nieściśliwe położenie pod obojczykiem i nie są zalecane u pacjentów poddawanych antykoagulacji. Dodatkowo, z powodu cienia akustycznego, który tworzy martwe pole, lekarze zajmujący się leczeniem bólu mogą posuwać igłę dalej niż się spodziewali, zanim zlokalizują ją za pomocą przetwornika ultradźwiękowego. Takie minięcie się z celem może spowodować nakłucie nerwu lub naczynia, a nawet odmę opłucnową. Zalecamy, aby po uzyskaniu optymalnego obrazu zmierzyć zewnętrznie odległość od planowanego miejsca wprowadzenia igły do krawędzi głowicy ultrasonograficznej. Oznacz trzon igły w tej odległości od końcówki, chwytając trzon między palec wskazujący i kciuk (ryc. 5). Przesuwać igłę poza ten punkt tylko wtedy, gdy końcówka jest widoczna w obrazie ultrasonograficznym. Biorąc pod uwagę, że tor igły jest poziomy i skierowany w kierunku tylnym w stosunku do tętnicy pachowej, rozprzestrzenianie się do sznurów bocznych objawiające się długim czasem początku lub może być zmniejszone w dystrybucji nerwu mięśniowo-skórnego przy zastosowaniu RAPTIR w porównaniu z konwencjonalnym podejściem podobojczykowym.

Ryc. 5: Pomiar grubości obojczyka przed wprowadzeniem igły do RAPTIR (podejście tylno-obojczykowe do okolicy podobojczykowej).

Jedna dysekcja zwłok wykazała mniejszą ilość barwnika otaczającego sznury przyśrodkowy i boczny niż sznur tylny przy zastosowaniu podejścia tylno-obojczykowego. Jednakże, jak wspomniano wcześniej, w randomizowanym badaniu stwierdzono podobne wskaźniki powodzenia blokady czuciowej i ruchowej, powodzenia chirurgicznego, suplementacji i stosowania środków przeciwbólowych. W celu zmaksymalizowania rozprzestrzeniania się tkanki okołonaczyniowej podczas dojścia tylno-obojczykowego sugerujemy zastosowanie naszej techniki 5-6-7. Przesuń igłę poza punkt na godzinie 6 do tętnicy pachowej, jak widać na obrazie ultrasonograficznym. W pozycji na godzinie 5 (posterocaudal) zdeponuj 25% środka znieczulenia miejscowego. Wycofaj igłę i zdeponuj 50% środka znieczulenia miejscowego w pozycji na godzinie 6 i 25% w pozycji na godzinie 7 (Rycina 6).

Innym potencjalnym problemem jest uzyskanie optymalnego obrazu ultrasonograficznego w pozycji umożliwiającej łatwe przejście igły za obojczykiem. Kontur obojczyka jest bardzo zmienny, co zwiększa trudność podejścia tylno-obojczykowego w podgrupie pacjentów z ostro zagiętym obojczykiem, chociaż ogólny czas wykonania bloku nie różni się istotnie, Sugerujemy umieszczenie ramienia pacjenta w pozycji przywiedzionej z lekką trakcją w dół w celu poprawy orientacji obojczyka.

Rysunek 6: Obraz ultrasonograficzny pokazujący technikę 5-6-7 (pozycje) w celu zmaksymalizowania rozprzestrzeniania się okołonaczyniowego podczas RAPTIR (podejście wsteczne do okolicy podobojczykowej).

Wreszcie, badania na kadawerach wykazały możliwość uszkodzenia rdzenia tylnego podczas RAPTIR. Chociaż rdzeń tylny jest widoczny za tętnicą pachową, w trzech z sześciu sekcji na zwłokach rdzeń tylny lub jego elementy zostały przebite przez igłę. Sugerujemy wykonanie hydrodysekcji sznura tylnego z dala od tętnicy pachowej, aby umożliwić przejście igły. Sugerujemy również użycie stymulatora nerwowo-mięśniowego i niskociśnieniowej techniki iniekcji w celu zminimalizowania szansy iniekcji wewnątrzoponowej.,

Wniosek

W ciągu ostatnich kilku lat blok RAPTIR spotkał się z szybko rosnącym entuzjazmem. Chociaż podejście to oferuje pewne korzyści w stosunku do konwencjonalnej techniki podobojczykowej, niesie ze sobą również pewne unikalne ryzyko. Zalecamy, aby tę stosunkowo nową technikę stosować raczej wybiórczo, a nie przyjmować ją hurtowo ponad inne metody blokady splotu ramiennego i inne podejścia, rozważając korzyści i ryzyko związane z tą techniką w kontekście budowy ciała pacjenta i chorób współistniejących.

W szczególności, metoda RAPTIR dobrze nadaje się u pacjentów, u których kąt wprowadzenia igły powinien być stromy z powodu grubej ściany klatki piersiowej, ograniczonego zakresu ruchu ramion lub zabezpieczenia cewnika wewnątrzoponowego. Metoda ta jest mniej odpowiednia dla pacjentów z silnie pochylonymi obojczykami, pełnym dołem nadobojczykowym i cienkimi ścianami klatki piersiowej. Oczekujemy na wyniki wieloośrodkowego, randomizowanego, nie gorszego badania porównującego konwencjonalną blokadę podobojczykową z metodą RAPTIR.

Podziękowania

Chcielibyśmy podziękować Department of Anesthesia, Perioperative Medicine, and Pain Management at Dalhousie University, Nova Scotia Health Authority, w Halifax, Nova Scotia, Kanada, za wsparcie w postaci grantu w wysokości 500 dolarów na ilustracje medyczne w tym artykule.

1. Hebbard P, Royse C. Ultrasound guided posterior approach to the infraclavicular brachial plexus. Anestezjologia 2007;62:539. Dostępne na: https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2007.05066.x.
2. Charbonneau J, Frechette Y, Sansoucy Y, Echave P. The ultrasound-guided retroclavicular block: a prospective feasibility study. Reg Anesth Pain Med 2015;40:605-609.
3. Smit J, Tang R, Vaghadia H, Sawka A. The ultrasound-guided retroclavicular block comparison with a novel subpectoral approach. Reg Anesth Pain Med 2016;41:290. Dostępne na: https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000335.
4. Sauter AR, Smith HJ, Stubhaug A, Dodgson MS, Klaastad Ø. Use of magnetic resonance imaging to define the anatomical location closest to all three cords of the infraclavicular brachial plexus. Anesth Analg 2006;103:1571-1573.
5. Uppal V, Kalagara HKP, Sondekoppam RV. Tips and tricks to improve the safety of the retroclavicular brachial plexus block. Am J Emerg Med 2018;36:1107-1108.
6. Kavrut Ozturk N, Kavakli AS. Comparison of the coracoid and retroclavicular approaches for ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block. J Anesth 2017;31:572-578.
7. Albrecht E, Mermoud J, Fournier N, Kern C, Kirkham KR. A systematic review of ultrasound-guided methods for brachial plexus blockade. Anaesthesia 2016;71:213-227.
8. Koscielniak-Nielsen ZJ, Frederiksen BS, Rasmussen H, Hesselbjerg L. A comparison of ultrasound-guided supraclavicular and infraclavicular blocks for upper extremity surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:620-626.
9. Petrar SD, Seltenrich ME, Head SJ, Schwarz SKW. Hemidiaphragmatic paralysis following ultrasound-guided supraclavicular versus infraclavicular brachial plexus blockade: a randomized clinical trial. Reg Anesth Pain Med 2015;40:133-138.
10. Chin K, Alakkad H, Adhikary S, Singh M. Infraclavicular brachial plexus block for regional anaesthesia of the lower arm. Cochrane Database Syst Rev 2013;8. Dostępne na: https://doi.org/10.1002/14651858.CD005487.pub3.
11. Kalagara HKP, Uppal V, McKinlay S, MacFarlane AJR, Anderson K. Effect of body mass index on angle of needle insertion during ultrasound-guided lateral sagittal infraclavicular brachial plexus block. J Clin Anesth 2015;27:375-379. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2015.03.039
12. Sutton EM, Bullock WM, Gadsden J. The retroclavicular brachial plexus block additional advantages. Reg Anesth Pain Med 2015;40:733-734.
13. Luftig J, Mantuani D, Herring AA, Nagdev A. Ultrasound-guided retroclavicular approach infraclavicular brachial plexus block for upper extremity emergency procedures. Am J Emerg Med 2017;35:773-777.
14. Auyong DB, Gonzales J, Benonis JG. The Houdini clavicle: abduction arm and needle insertion site adjustment improves needle visibility for the infraclavicular nerve block. Reg Anesth Pain Med 2010;35:403-404.
15. Grape S, Pawa A, Weber E, Albrecht E. Retroclavicular vs supraclavicular brachial plexus block for distal upper limb surgery: a randomised, controlled, single-blinded trial. Br J Anaesth 2019;122:518-524.
16. Sancheti SF, Uppal V, Sandeski R, Kwofie MK, Szerb JJ. A cadaver study investigating structures encountered by the needle during a retroclavicular approach to infraclavicular brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med 2018;43:752-755.
17. Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Znieczulenie regionalne u pacjenta otrzymującego leczenie przeciwzakrzepowe lub trombolityczne. Reg Anesth Pain Med 2018;43:263-309.
18. Beh ZY, Hasan MS, Lai HY, Kassim NM, Md Zin SR, Chin KF. Posterior parasagittal in-plane ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block-a case series. BMC Anesthesiol 2015;15:1-7.
19. Beh ZY, Hasan MS, Lai HY. Ultrasound-guided retroclavicular block (aka posterior approach infraclavicular block): anatomical variation of the clavicle limits block feasibility. Reg Anesth Pain Med 2016;41:658-659.
20. Huang JI, Toogood P, Chen MR, Wilber JH, Cooperman DR. Clavicular anatomy and the applicability of precontoured plates. J Bone Jt Surg 2007;89:2260-2265.
21. Klein SM, Melton MS, Grill WM, Nielsen KC. Stymulacja nerwów obwodowych w znieczuleniu regionalnym. Reg Anesth Pain Med 2012;37:383-392.
22. Tsui BCH, Li LXY, Pillay JJ. Compressed air injection technique to standardize block injection pressures. Can J Anesth 2006;53:1098-1102.
23. Uppal V, Sancheti SF, Kwofie MK, Szerb JJ. Novel approaches to the brachial plexus in the infraclavicular space: filling up the tool box. Reg Anesth Pain Med 2019. Dostępne na: https://doi.org/10.1136/rapm-2018-100238.
24. Langlois PL, Gil-Blanco AF, Jessop D, et al. Retroclavicular approach vs infraclavicular approach for plexic bloc anesthesia of the upper limb: study protocol randomized controlled trial. Trials 2017;18:1-9.

Tagi: retroclavicular, infraclavicular brachial plexus block, RAPTIR