Ból w szyi: rzadki przypadek izolowanego urazu kości gnykowej

Abstract

Zgłaszamy pierwszy przypadek zwichnięcia spojenia między rogiem wielkim a trzonem kości gnykowej w następstwie uduszenia u osób, które przeżyły. The present paper presents a rare case of injury to the hyoid bone and reviews the current knowledge on hyoid bone injuries in survivors.

INTRODUCTION

Injuries to the hyoid bone are rare. Najczęściej odnotowywanym urazem jest złamanie, jednak często jest to wynik badania pośmiertnego, z częstością występowania między 17-76% (1) u ofiar uduszenia i powieszenia. U osób, które przeżyły, jest ono częściej związane z urazem innym niż uduszenie ręczne. We describe the first case of delayed presentation of an isolated traumatic dislocation of the greater cornu of the hyoid bone, with a review of the literature of hyoid bone injuries in surviving patients.

CASE REPORT

A 35 year old man presented to Accident and Emergency with a history of strangulation twelve days previously. Jego objawy w momencie zgłoszenia to stały i silny ból szyi, zlokalizowany po lewej stronie, z wyraźną odynofagią. Nie skarżył się na żadne zmiany głosu i nie miał żadnych objawów upośledzenia drożności dróg oddechowych. W badaniu przedmiotowym stwierdzono tkliwość przy palpacji lewej kości gnykowej. Elastyczna endoskopia nosowa wykazała drożność dróg oddechowych i ujawniła niewielki krwiak prawej struny głosowej.

Mechanizm urazu i wyniki badania wzbudziły kliniczne podejrzenie ciężkiego urazu i chory został przyjęty na oddział laryngologiczny w celu wykonania pilnej tomografii komputerowej szyi. Wykazała ona przemieszczenie spojenia między rogówką większą przyśrodkową lewą a trzonem kości gnykowej lewej (ryc. 1).

There was minor asymmetry of the valeculla and the left vocal cord (figure 2), ale poza tym brak istotnego ucisku dróg oddechowych. Postępowanie obejmowało wyłącznie leczenie zachowawcze z odpowiednią analgezją. Podczas badania dwa tygodnie później wszystkie objawy ustąpiły. Powtórna giętka endoskopia nosowa wykazała jedynie obrzęk tkanek miękkich i niewielką asymetrię lewej zastawki.

DISCUSSION

Pochodzi od greckiego słowa hyoeides oznaczającego „w kształcie litery upsilon” (2), kość gnykowa jest kością w kształcie podkowy, położoną w przedniej środkowej linii szyi. Jest to jedyna kość w ciele, która nie jest połączona z żadną inną kością. Umożliwia to szerszy zakres ruchów języka, gardła i krtani. Kość gnykowa szyi ze względu na swoje położenie bardzo rzadko jest podatna na urazy. Jest strukturą bardzo ruchomą i jest dobrze chroniona przez żuchwę i kręgosłup szyjny. Dlatego też poważny uraz szyi powoduje uszkodzenie struktur, które chronią kość gnykową, oraz liczne złamania kości, a nie powoduje izolowanego złamania kości gnykowej. (3)

Podczas gdy ten przypadek dotyczy izolowanego zwichnięcia w obrębie kości gnykowej, złamania kości gnykowej są znacznie częściej zgłaszanym urazem. Jednakże, stanowią one jedynie 0,002% wszystkich złamań (4). Większość zgłoszonych izolowanych złamań kości gnykowej jest zwykle wynikiem bezpośredniego urazu szyi w wyniku ręcznego uduszenia lub powieszenia, urazu tępego lub od pocisków. In the world literature fracture of the hyoid bone is reported with a frequency of 17-71% (1) as a post-mortem finding in strangulation and hanging.

Although it is well recognised in autopsy series, fracture or other trauma of the hyoid bone is extremely rare as an isolated finding in survivors from manual strangulation. The English literature reports 2 cases that involve fractures of the greater cornu of the hyoid bone (1). Our case is the first case of dislocation of the symphysis of the hyoid bone following strangulation in survivors.

Vanezis states that hyoid bone fractures are more common with increasing age due to increased calcification. W jego serii dwudziestu sześciu przypadków wszystkie ofiary >50 lat wykazały złamanie kości gnykowej, podczas gdy wśród tych <50 lat tylko 50% miało złamania (5). Harm i Rajs w swojej serii przypadków również wykazali, że częstość występowania złamań kości gnykowej odzwierciedla zmiany wraz ze wzrostem wieku (6). Rozpoznanie uszkodzenia kości gnykowej jest niezwykle ważne ze względu na śmiertelne powikłania w przypadku przeoczenia diagnozy. Pacjenci mogą prezentować się z wybroczynami szyi, odynofagią, tkliwością przy palpacji szyi, krwiopluciem, ranami gardła, krepitusem, bólem przy rotacji szyi, dysfagią, dysfonią i stridorem. Stridor jest wynikiem tworzenia się krwiaka kompresyjnego i obrzęku tkanek miękkich, który może zagrażać drożności dróg oddechowych.

Jeśli istnieje kliniczne podejrzenie urazu kości gnykowej, niezbędne jest badanie kliniczne i badania obrazowe. Ze względu na rzadkość występowania tego stanu klinicznego rozpoznanie jest trudne. Pacjent powinien być oceniony za pomocą giętkiej nasoendoskopii, która może ujawnić uszkodzenia gardła, krwiak lub obrzęk strun głosowych oraz niedrożność dróg oddechowych. W naszym przypadku jedynym objawem urazu był krwiak prawej struny głosowej, ale ogniskowe ustalenia, takie jak to, powinny prowadzić klinicystę do podejrzenia znacznej siły urazu w celu spowodowania powiązanych urazów.

Radiologiczne dowody złamania kości gnykowej zapewniają prawidłową diagnozę, a odpowiednie metody to boczne zdjęcie rentgenowskie szyi i tomografia komputerowa szyi.

Kliniczna manifestacja złamania może być zmienna i prowadzi do różnych strategii zarządzania. Pacjenci z łagodnymi objawami, bez zagrożenia dróg oddechowych powinni być leczeni zachowawczo, z zastosowaniem leków przeciwbólowych i ścisłej obserwacji. Pacjenci z zaburzeniami oddychania mogą wymagać intubacji dotchawiczej lub chirurgicznego udrożnienia dróg oddechowych w trybie nagłym w postaci tracheostomii.

Z klinicznego punktu widzenia ważna jest obserwacja. W literaturze światowej jeden chory rozwinął ostrą niedrożność dróg oddechowych po pięćdziesięciu jeden godzinach od pierwotnego urazu. Szeremeta i wsp. (2) zalecają obserwację pacjenta przez co najmniej 48 do 72 godzin w przypadku wystąpienia niedrożności dróg oddechowych jako późnego powikłania.

Urazy kości gnykowej są rzadkie u osób, które przeżyły uduszenie ręczne. Kluczem do rozpoznania jest silne podejrzenie kliniczne oparte na mechanizmie urazu. Ze względu na niską częstość występowania, złamania/zwichnięcia kości gnykowej mogą być łatwo przeoczone. Objawy są zróżnicowane, od łagodnego bólu szyi do ciężkiego, ostrego upośledzenia drożności dróg oddechowych, które może okazać się śmiertelne. Niezbędne jest badanie fizykalne szyi, giętka nasoendoskopia i badania obrazowe. Postępowanie jest objawowe. W jednym przypadku odnotowano późną niedrożność dróg oddechowych. W przypadku zagrożenia dróg oddechowych konieczna jest tracheostomia w trybie nagłym.

.