AMA Journal of Ethics

W XX i XXI wieku ludzki wirus niedoboru odporności (HIV), zespół ostrej ciężkiej niewydolności oddechowej (SARS) i groźba ataków bioterrorystycznych zrodziły pytania o rolę lekarza w odpowiedzi na epidemie. Współczesna etyka medyczna, z jej zasadami dobroczynności, nieszkodliwości i poszanowania autonomii pacjenta, skupia się prawie wyłącznie na relacji między lekarzem a pacjentem. W rezultacie, te ramy etyczne są gorzej przygotowane do radzenia sobie z relacją lekarza do społeczeństwa jako całości. Osobista autonomia jest często sprzeczna z etyką zdrowia publicznego, która kładzie nacisk na potrzeby populacji ponad potrzeby jednostki.

Nacisk na to, co osobiste, a nie na to, co publiczne, dotyczy zarówno lekarzy, jak i ich pacjentów. Rzeczywiście, w obliczu współczesnych epidemii, koncepcja „obowiązku leczenia” – choć wyraźnie i stanowczo określona w kodeksach zawodowych XIX i początku XX wieku – pozostawała w konflikcie z autonomią lekarza w decydowaniu o tym, kogo będzie leczył.

Podczas gdy dzisiejsze wyzwania etyczne mogą być nowe, zagrożenie epidemią nie jest. Było ono obecne, gdy w 1354 roku Henryk, pierwszy książę Lancaster i dziadek Henryka IV, zaczął pisać traktat dewocyjny. Składająca się z codziennych wpisów Le Livre de Seyntz Medicines (Księga Świętego Lekarstwa) jest wyjątkowa wśród średniowiecznej literatury dewocyjnej, ponieważ zawiera najszersze znane użycie metafor i obrazów medycznych do opisania doświadczenia religijnego. Książka jest katalogiem grzechów Henryka, wyrażonych jako różne rany i choroby, po którym następuje podobny opis duchowych środków zaradczych w formie powszechnych średniowiecznych zabiegów medycznych. Co ostatecznie poruszyło Henryka do napisania tej pracy pozostaje tajemnicą, ale pojawiając się tak szybko po pierwszym przybyciu Czarnej Śmierci do Anglii w 1347 roku, nie trudno sobie wyobrazić, że szybka i wyniszczająca śmiertelność choroby wywarła wpływ.

Life in a Time of Sudden Death

Pierwsza fala Czarnej Śmierci wystąpiła między 1347 a 1351 rokiem, przybywając najprawdopodobniej z Chin i zabijając około jednej czwartej do jednej trzeciej populacji europejskiej w ciągu 2 lat. W niektórych miejscach, historycy szacują, że aż 60 procent populacji zmarło. Po tej pierwszej napaści dżuma pozostała chorobą endemiczną przez następne 300 lat, powracając co jakiś czas, by przetrzebić populację. Choć epidemie takie jak Czarna Śmierć były dramatyczne w swych zniszczeniach, średniowiecznemu życiu towarzyszył ciągły strach przed śmiercią. Nawet bez plagi średnia długość życia kobiet wynosiła około 29 lat, a mężczyzn tylko 28. W tak surowych czasach największym lękiem było mors improvisa, czyli niespodziewana śmierć, która nadchodziła przed spowiedzią i odpuszczeniem grzechów. Lęk ten nasilił się jeszcze w czasie zarazy, kiedy to setki tysięcy ludzi chorowało i umierało, często w ciągu zaledwie kilku dni. To właśnie ten strach „dał początek gatunkowi literatury dewocyjnej, której celem było inspirowanie do dobrych uczynków i wzbudzanie w czytelniku odpowiedniego poczucia skruchy” .

Tekst Henryka jest jednym z przykładów dzieł konfesyjnych, których celem było wywołanie skruchy. Pierwsza połowa Księgi świętej medycyny poświęcona jest opisom jego grzechów jako ran, które dotykają różnych części jego ciała – głowy, oczu, uszu, nosa, ust, rąk i serca. Henryk przedstawia siebie jako pacjenta, a Chrystusa jako lekarza. W jednym z fragmentów opisuje swój grzech jako otwartą ranę, która wymaga leczenia, mówiąc:

„Mogłem pomóc sobie i odciąć tę kończynę przez prawdziwe wyznanie i skruchę serca… Powinienem był karcić swoje ciało i odciąć nie tylko ogień grzechu, ale i żar ciała przez wstrzemięźliwość i inne trudności, tak że przejście ognia zostałoby odcięte, tak że nie mógłby pójść dalej”.

Oprócz uzdrowienia duchowego, jako szlachcic Henryk z Lancaster miałby dostęp do najlepszej opieki medycznej, nawet jeśli byłaby ona mało pomocna w obliczu zarazy. Ponadto wypadki, urazy i choroby odpowiedzialne za krótki okres życia w tamtych czasach były w dużej mierze poza zasięgiem średniowiecznego lekarza, który mógł je leczyć. W rezultacie średniowieczni lekarze skupili się w dużej mierze na zapobieganiu.

Medycyna w średniowieczu była prowadzona przez wielu różnych praktyków, począwszy od zielarzy i zaklinaczy do chirurgów i lekarzy wyszkolonych na uniwersytetach. Chociaż istniały pewne różnice między szkoleniem medycznym w Oksfordzie i w Europie, były one w dużej mierze podobne, z naciskiem na teologię i sztuki wyzwolone przez pierwsze 7 lat, a następnie 3 dodatkowe lata studiów, aby uzyskać „stopień MD”. Szkolenie w zakresie sztuk wyzwolonych obejmowało trivium (gramatykę, logikę i retorykę) oraz quadrivium (matematykę, muzykę, geometrię i astronomię). Jak wynika z trivium, rozumowanie, dyskusja i debata były najważniejszymi umiejętnościami, których należało się nauczyć. Dalsze szkolenie medyczne było w dużej mierze zapewnione przez zestaw tekstów, głównie klasycznych autorów medycznych, w tym Avicenna i Galen . Niektóre uniwersytety wymagały odbycia stażu klinicznego z lekarzem (który miał być zorganizowany przez studenta), a jeszcze inne, szczególnie w Bolonii i Montpelier we wczesnych i średnich latach XIII wieku, wymagały uczestnictwa w sekcji anatomicznej. Ale podstawą zostania lekarzem była umiejętność poznania przyczyn choroby i wiedza o tym, jak choroba wpisuje się w intelektualną teorię zdrowia. To właśnie ten intelektualizm był kluczowy dla odróżnienia „uczonego lekarza, który znał przyczyny rzeczy, od najemnika z talentem do leczenia”. Wielu lekarzy przyjęło święcenia kapłańskie jakiegoś rodzaju.

Chirurgia była wyraźnie odrębnym i, w przeważającej części, mniejszym rzemiosłem i nie była szeroko praktykowana przez lekarzy, częściowo z powodu pracy fizycznej koniecznej do jej wykonywania, jak również z powodu utraty krwi nieodłącznie związanej z tym procesem. W rzeczywistości, bulla papieska zabraniała duchownym przelewania krwi z jakiegokolwiek powodu, włączając w to zabiegi chirurgiczne. Podążając za starożytnymi greckimi teoriami medycznymi, wykształceni na uniwersytetach lekarze podpisali się pod humoralną teorią choroby i starali się leczyć chorobę najpierw przez umieszczenie jej w odpowiednich ramach intelektualnych, a następnie przez równoważenie humorów – flegmy (flegmatyczny), czarnej żółci (melancholijny), żółtej żółci (choleryczny) i krwi (sangwiniczny) – często poprzez środki przeczyszczające i lewatywy .

Kiedy Henryk z Lancaster zaczął pisać swój traktat, niewiele było wiadomo o tym, jak rozprzestrzeniała się dżuma. Istniało wiele teorii na temat jej przyczyn, od zemsty Boga, przez zarażenie, aż po ustalony pogląd medyczny, że podatność jednostki na zarazę wynikała z osobistej nierównowagi humorów. Lekarze wkroczyli do akcji, aby zapewnić wsparcie, porady medyczne, a nawet duchowe dla tych zamożnych pacjentów, którzy mogli sobie pozwolić na pełnoetatowego lekarza. Ale, czy lekarze byli zobowiązani przez jakieś nadrzędne zasady etyki zawodowej do leczenia chorych w czasie epidemii? Czy dzisiejsze dyskusje na temat osobistej autonomii lub etyki zdrowia publicznego mają jakiś precedens w śmiertelnych epidemiach z przeszłości?

Średniowieczny zawód lekarza

Próbując odkryć kodeksy etyczne w całej historii, niektórzy etycy zaproponowali co najmniej 3 warunki konieczne do rozwoju etyki obowiązku leczenia. Po pierwsze, lekarze musieliby rozpoznać, że są narażeni na ryzyko zarażenia się. Teorie zarażenia i zanieczyszczonego powietrza jako przyczyn chorób były obecne w średniowieczu i dały początek przepisywaniu silnie pachnących ziół i fumigacji ostrym drewnem jako sposobów na odpędzenie dżumy. Jednak teoria infekcji i identyfikacja mikroorganizmów pojawiła się wiele lat później. Brak skutecznych metod leczenia, lekarze zalecane higieny osobistej (takie jak to było) i dobre samopoczucie jako kamienie węgielne zapobiegania, z naciskiem na recepty diety do równowagi humors.

Po drugie, ustanowienie profesjonalnego kodeksu etycznego dla epidemii wymaga zorganizowanego zawodu lekarza. Z jego wielu nielicencjonowanych praktyków, praktyka medycyny w połowie 14 wieku był daleki od zorganizowanej. Spójna profesja medyczna, jaką znamy dzisiaj, po prostu nie istniała w średniowieczu – „Piwowarzy, którzy praktykowali chirurgię, opaci, którzy rodzili dzieci, zakonnicy, którzy pisali książki medyczne, kanclerz skarbu, który doktoryzował króla, cysterski chirurg – wszyscy byli zaangażowani w uzdrawianie, a wszyscy byli zaangażowani w inne zajęcia” .

Pomimo że przysięga Hipokratesa była z pewnością znana średniowiecznym lekarzom, istnieje niewiele dowodów na to, że znacząco wpłynęła na ich praktykę. Zasady etyczne dobroczynności i niemylności zostały odnalezione w pismach Hipokratesa, chociaż rzeczywiste przykazanie primum non nocerecan nie może być bezpośrednio przypisane Hipokratesowi, mimo wielu prób. Co więcej, przysięga Hipokratesa nie określała zasad etycznych na wypadek epidemii, lecz skupiała się na relacji pacjent – lekarz. I nawet te zasady nie były powszechnie uznawane; podczas średniowiecznych lat dżumy, dominująca mądrość była prosta: „uciekaj wcześnie, uciekaj daleko i wracaj późno” . Zauważono, że w tym czasie istniało coś w rodzaju etyki „duty-to-treat”, ale wywodziła się ona raczej z potężnych chrześcijańskich cnót dobroczynności i służby ubogim niż z poczucia obowiązku zawodowego. Te odczucia z pewnością odbijają się echem w Księdze świętej medycyny Henryka, kiedy konsekwentnie apeluje on do Chrystusa lekarza, aby go uzdrowił. „Do Ciebie, Jezu Chryste, przychodzę jak do lekarza” .

Wreszcie, publiczne oczekiwanie obowiązku leczenia jest konieczne, aby ideał się przyjął; musi istnieć „umowa społeczna” między lekarzem a pacjentem (lub nawet lekarzem a społeczeństwem), że taki obowiązek leczenia istnieje . Niewiele jest dowodów na to, że taka umowa społeczna istniała w średniowieczu. Jakiekolwiek niewielkie oczekiwania mogły istnieć, prawdopodobnie skupiały się wokół pojęcia chrześcijańskiego obowiązku leczenia chorych.

Historia średniowiecznych lat epidemii rzuca na kolana pustkę etyczną, którą ówcześni lekarze musieli wypełnić na własną rękę, opierając się na przekonaniach religijnych, osobistym współczuciu lub pragmatycznych obawach o samozachowanie jako podstawę swoich działań. Oczekiwania społeczne wobec lekarzy w czasie epidemii są nawet dzisiaj punktem spornym, z niewieloma wyraźnymi wytycznymi dotyczącymi obowiązków lekarza w czasie epidemii. Rzeczywiście, znaczna część naszej obecnej dyskusji na temat etyki epidemii wynika z niepewności dotyczącej obowiązków pojedynczego lekarza lub lekarzy jako grupy w czasie epidemii. Nadal wiele w historii medycyny i w rozwoju społecznym lekarza pozostaje nieznane. W obliczu ograniczonych dowodów, musimy pamiętać,

Prawdopodobnie najbardziej znanym lekarzem w historii jest Hipokrates, ale nie wiemy o nim dosłownie nic. Nie wiemy też nic konkretnego o większości spotkań medycznych, jakie kiedykolwiek miały miejsce. Zapis historyczny jest jak nocne niebo; widzimy kilka gwiazd i grupujemy je w mityczne konstelacje. Ale to, co jest przede wszystkim widoczne, to ciemność .

.