af Jonathan Kim MD den 31. marts 2020.
Optiske nerveskede-meningiomer (ONSM) er ualmindelige, godartede neoplasmer, der stammer fra meningothelcellerne i meningeskakterne, der omgiver synsnerven. Tumoren kan opstå fra enten de intraorbitale eller intrakanaliske dele af synsnerven, hvor der er en meningealskede. Primær ONSM bør adskilles fra sekundære intrakranielle meningiomer, der strækker sig anteriort og involverer synsnerven. Selv om primære ONSM’er betragtes som benigne tumorer, forårsager de et langsomt, progressivt synstab som følge af kompression af den tilstødende synsnerve og dens blodforsyning. Denne monografi omhandler primære ONSM.
Epidemiologi og risikofaktorer
Og selv om de er sjældne, er ONSM den næsthyppigste primære tumor på synsnerven og udgør 1-2% af alle meningiomer… De tegner sig for en tredjedel af de primære synsnervetumorer. Forekomsten af ONSM er højest hos voksne kvinder i fjerde eller femte årti af livet, og kvinder har tre gange større sandsynlighed for at blive ramt end mænd. ONSM kan dog sjældent forekomme hos børn: en gennemgang af tilfælde foretaget af Dutton viste, at kun 4% af tumorerne opstod hos patienter under 20 år.
Etiologi
Etiologien af ONSM er ikke blevet klart identificeret, og de fleste er idiopatiske. Udsættelse for ioniserende stråling har været forbundet med meningiomer. ONSM er også blevet associeret med neurofibromatose type 2. Den mest almindelige cytogenetiske abnormitet, der findes i meningiomer, er tab af den lange arm af kromosom 22, herunder den region, der indeholder NF2-genet.
Patologi
ONSM’er består af proliferationer af meningothelceller, som menes at stamme fra arachnoidvilli i arachnoid mater. Groft set fremstår de som afrundede masser, der komprimerer tilstødende væv med veldefinerede grænser. Typisk vokser ONSM’er cirkumferentielt omkring synsnerven uden invasion af nervevævet. De kan sprede sig langs nervens længde og kan potentielt trænge ind i det intrakranielle rum, og i så fald bliver det betænkeligt, at de indvirker på den kontralaterale synsbane. Histologisk set kan ONSM have et af flere forskellige udseende, herunder syncytial, fibroblastisk, overgangsform, psammomatøs (med psammomlegemer), sekretorisk eller mikrocystisk. Disse mønstre giver dog ikke prognostisk information. ONSM’er kan sjældent vise maligne, invasive karakteristika sammen med en højere recidivfrekvens.
Kliniske træk
Patienter med ONSM kan være asymptomatiske. Symptomatiske patienter med ONSM præsenterer sig oftest med gradvist progressivt, smertefrit monokulært synstab. Synsstyrken ved præsentationen kan variere betydeligt (20/20 til ingen lysopfattelse) på grund af varierende niveauer af bevidsthed om synstab. Dutton’s gennemgang viste, at 24 % af patienterne havde en synsstyrke på tællefingre eller dårligere, mens 45 % af patienterne havde en synsstyrke på 20/40 eller bedre. Der er typisk tegn på dysfunktion af synsnerven (f.eks. nedsat farvesyn, synsfelttab, en ipsilateral relativ afferent pupillær defekt og optikusatrofi/optisk diskusødem). Patienterne kan udvise en klassisk klinisk triade af ONSM: 1) smertefrit, langsomt fremadskridende synstab, 2) optisk atrofi og 3) såkaldte “optociliære shuntkar”. Den fulde triade ses dog kun i et mindretal af tilfældene, dog kun i et mindretal af tilfældene. “Optociliære shuntkar” er kollaterale kar, der dannes som reaktion på kronisk okklusion af den centrale retinale vene (og ikke en egentlig shunt) og tjener til at transportere blod fra det retinale venøse kredsløb til det choroidale kredsløb (dvs. retinochoroidal venøs kollateral). Disse retinochoroideale venekollateraler (RCVC) er imidlertid ikke specifikke for ONSM. Desuden ses RCVC kun hos 30 % af patienterne med ONSM. Patienter med orbital ONSM kan også have proptose eller ekstraokulære motilitetsunderskud, afhængigt af tumorens placering og størrelse. Funduskopisk undersøgelse kan afsløre en oprindelig normal eller hævet optisk disk, men i sidste ende udvikles optisk atrofi (med eller uden RCVC).
Diagnostisk testning
Diagnosen af ONSM er klinisk og derefter bekræftet med neuroimaging. Selv om computertomografi (CT) af hovedet og orbita kan vise læsionen (især hvis den er forkalket), anbefales det generelt at foretage magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af hovedet og orbita med gadolinium- og fedtundertrykkelsessekvenser til ONSM. CT-scanningsresultaterne omfatter diffuse, rørformede, læsioner med kontrastforstærkning. Der kan også forekomme forkalkninger i tumoren, og de ses bedre på CT. MRI-undersøgelser af hovedet og orbita med gadoliniumkontrast samt fedtundertrykkelsessekvenser er nyttige til at identificere involvering af skeden, og de radiografiske træk er normalt så typiske for ONSM, at en biopsi måske ikke er nødvendig i den rette kliniske situation. MRI kan påvise en diffus, rørformet fortykkelse af synsnerveskeden, der omslutter synsnerven, og som ofte giver et karakteristisk “sporvognsskinne”-tegn på aksiale snit eller et “doughnut”-tegn på koronale snit. Tumoren forstærkes normalt homogent og kraftigt efter kontrastinfusion. MRI kan også være nyttig til afgrænsning af tumorens omfang og til vurdering af intrakraniel udvidelse. Ga-68 PET/CT er for nylig blevet overvejet som et diagnostisk værktøj til påvisning af meningiomer via udnyttelse af deres somatostatinreceptor-ligander. Sensitiviteten og selektiviteten viste sig at være 10 % højere ved påvisning af primære eller recidiverende meningiomer sammenlignet med MRI og har også vist sig at have et stort potentiale i sin evne til at forudsige tumorvæksthastigheden. PET-scanning er dog normalt ikke nødvendig til diagnosticering af typiske ONSM. Biopsi af tumoren er ikke nødvendig for at stille diagnosen i typiske kliniske tilfælde med karakteristiske radiografiske træk for ONSM, og kirurgi indebærer en høj risiko for skade på synsnerven.
Differentialdiagnoser
Optisk nervegliom, Metastatisk sygdom, Leukæmisk infiltration, Neurosarcoidose, Tuberkulose, Gummatøs syfilis, Optisk perineuritis, Myelin Oligodendrocytic Glycoprotein (MOG)
Behandling
Patienter med ONSM kan observeres, hvis de er asymptomatiske, og generelt er det kliniske forløb og billeddannelse tilstrækkeligt til at stille diagnosen. Selv om læsionerne typisk er histologisk benigne, kan symptomatiske patienter tilbydes behandling. Det optimale tidspunkt for behandling af ONSM er uklart på grund af vanskeligheden ved at forudsige det variable naturlige forløb for en individuel tumor. I en case-serie blev der fundet en høj grad af variabilitet i ændringen i synsstyrke fra baseline for 16 patienter, der blev diagnosticeret med ONSM, som derefter blev fulgt forventeligt i gennemsnitligt 6,2 år Der blev desuden ikke identificeret nogen klare variabler, som kunne bidrage til at forudsige patienternes synsresultater ud over en allerede dårlig initial synsstyrke.
Historisk set har behandlingsmulighederne omfattet observation, kirurgisk excision eller strålebehandling. En retrospektiv undersøgelse af Turbin et al. sammenlignede synsstyrkeudfaldet hos patienter, der gennemgik observation, kirurgisk behandling, strålebehandling eller en kombination af kirurgi og stråling. Patientgrupperne havde alle statistisk set samme oprindelige synsstyrke. Ved afslutningen af opfølgningsperioden var det imidlertid kun de patienter, der udelukkende modtog fraktioneret ekstern strålebehandling, der havde et synsstyrke niveau, som ikke var signifikant forringet. På samme måde påviste Ratnayake et al. stereotaktisk strålebehandling som en fremragende mulighed med god relativ lokal kontrol på lang sigt. Den MRI-baserede tumorkontrolprocent var 100 % efter 68 måneder. Også en nyere retrospektiv analyse fra 2019, som fokuserede på intensitetsmoduleret strålebehandling, viste en enten stabil eller forbedret synsstyrkeprocent på 81 %. Undersøgelsen belyste, at denne teknik er velegnet til visuel stabilisering, selv hos patienter med en alvorlig mangel før behandlingen. Disse undersøgelser har bl.a. antydet, at strålebehandling kan overvejes ved ONSM, når beslutningen om at gribe ind er truffet, og forebyggelse af yderligere synstab typisk er målet. Fraktioneret stereotaktisk, intensitetsmoduleret og 3D-konform strålebehandling anses generelt for at være den foretrukne behandling til symptomatisk ONSM. Stereotaktisk strålebehandling er velegnet til mindre og mere velbeskrevne læsioner. Bivirkninger omfatter imidlertid stråleinducerede komplikationer såsom sekundær strålingsretinopati og optisk neuropati, iritis, katarakt og hypopituitarisme.
Protonterapi er en anden potentiel mulighed til behandling af ONSM. Forskningen i brugen af protonterapi til ONSM er dog begrænset. Protonterapi har potentiale til at reducere sen toksicitet på grund af dens evne til at sikre lave spredningsdoser, en fordelagtig egenskab til behandling af meningiomer, der er placeret nær hypofysen.
Kirurgisk indgreb er generelt ikke foretrukket for øjne med brugbart syn på grund af risikoen for postoperativ blindhed. Kirurgi kan forværre synet på grund af den fælles pial blodforsyning, der deles af synsnerven og ONSM. Kirurgisk excision kan dog overvejes i tilfælde af blinde øjne med alvorlig proptose eller kosmetisk deformitet, eller hvis der er risiko for intrakraniel spredning, selv om denne begivenhed i klinisk praksis er sjælden. I en nyere rapport om et tilfælde blev der konstateret fuldstændig opløsning af visuelle symptomer og total tumorresektion efter kirurgisk resektion af ONSM ved hjælp af en endoskopisk endonasal tilgang; nogle ONSM har morfologier (f.eks. exophytisk fra synsnerveskeden), som kan være egnede til resektion fra sag til sag. Forfatterne mener, at fremskridt inden for neuroimaging og muligheden for at ramme alle segmenter af synsnerven med denne teknik måske gør den til en ny mulighed i behandlingen af udvalgte tumorer. Palliativ kirurgi kan desuden overvejes, når der er tale om fremskredet synstab sammen med en vansirende proptose.
Pediatrisk ONSM har vist sig at have et øget malignt potentiale i forhold til ONSM hos voksne. På grund af en højere rate af intrakraniel spredning, en øget rate af komplikationer efter strålebehandling og en mangel på litteratur vedrørende strålebehandling i den pædiatriske population foreslår undersøgelser, at kirurgisk forebyggelse er den primære behandling af børn med ONSM. Det er også blevet vist, at pædiatrisk ONSM. havde større tilknytning til Neurofibromatose type 2 (NF2) end voksne, idet nogle tilfælde rapporterer op til 35% ramte børn, der præsenterer sig med den genetiske lidelse.
Prognose
Den naturlige historie af ONSM er typisk den med langsomt progressivt, ipsilateralt synstab. Som nævnt ovenfor er den individuelle progressionshastighed imidlertid ret variabel. Ikke desto mindre er der en øget sandsynlighed for et positivt synsresultat efter strålebehandling blevet knyttet til en god synsstyrke før behandlingen. Dødeligheden af ONSM er minimal, og derfor skal enhver beslutning om behandling (herunder stereotaktisk strålebehandling) omfatte en diskussion af risici og fordele. Generelt og på vores institution er intensitetsmoduleret, 3-dimensionel konform stereotaktisk stereotaktisk strålebehandling det foretrukne behandlingsmiddel til symptomatisk ONSM.
- 1.0 1.1 1.1 1.2 Basic and Clinical Science Series. Neuro-Ophthalmology. American Academy of Ophthalmology. 2014-2015.
- 2.0 2.1 2.2 2.2 Dutton JJ. Meningeomer i synsnerveskeden. Surv. Ophthalmol. 1992;37:167-183.
- Shapey J, Sabin HI, Danesh-Mayer HV, et al. Diagnosticering og behandling af meningiomer i synsnervehindevæggen. J Clin Neurosci. 2013;20:1045-1056.
- Dorsey JF, Hollander AB, Alonso-Basanta M, et al. Kræft i centralnervesystemet. In: Niederhuber JE, et al. Abeloff’s Clinical Oncology. Philadelphia, PA:Elsevier Inc.; 2014:938-1001.
- 5.0 5.1 5.1 5.2 5.3 Frosch MP, Anthony DC, De Girolami U. Det centrale nervesystem. In: Kumar V, et al. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Philadelphia, PA:Elsevier Inc.; 2010:1279-1344.
- Spoor TC, Wang MY. Prechiasmale baner – kompression af synsnerve og skædetumorer. In: Yanoff M, et al. Ophthalmology. Philadelphia, PA:Elsevier Inc.; 2014:894-897.
- Klingenstein A, Haug A, Miller C, et al. Ga-68-DOTA-TATE PET/CT for Discrimination of Tumors of the Optic Pathway (Ga-68-DOTA-TATE PET/CT for Discrimination of Tumors of the Optic Pathway). Orbit. 2014:16-22.
- Feghali KA, Yeboa DN, Chasen B, et al. Anvendelse af 68Ga-DOTATATE PET/CT til ikke-invasiv diagnosticering af meningiom i synsnerveskeden: A Case Report. Frontiers in Oncology. 2018;8.
- Egan RA, Simmons L. A contribution to the natural history of optic nerve sheath meningiomas. Arch Ophthalmol. 2002;120:1505-1508.
- Turbin RE, Thompson CR, Kennerdell JS, et al. A long-term visual outcome comparison in patients with optic nerve sheath meningioma managed with observation, surgery, radiotherapy, or surgery and radiotherapy. Ophthalmology. 2002;109:890-899.
- 11.0 11.1 Ratnayake G, Oh T, Mehta R, et al. Long-Term Treatment Outcomes of Patients with Primary Optic Nerve Sheath Meningioma Treated with Stereotactic Radiotherapy (Langtidsbehandlingsresultater for patienter med primær optisk nerveskede-meningiom behandlet med stereotaktisk strålebehandling). Journal of Clinical Neuroscience. 2019;68:162-167.
- Eckert F, Clasen K, Kelbsch C, et al. Retrospektiv analyse af fraktioneret intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT) i den tværfaglige behandling af primære meningiomer i synsnerveskeden. Radiation Oncology 2019;14(1):240.
- 13.0 13.1 Hunt PJ, DeMonte F, Tang RA, et al. Kirurgisk resektion af et meningiom i synsnerveskeden: Relevansen af endoskopiske endonasale tilgange til den optiske kanal. Journal of Neurological Surgery Reports. 2017;78(2):81-85.
- Brastianos PK, Galanis E, Butowski N, et al. Advances in Multidisciplinary Therapy for Meningiomas (Fremskridt inden for tværfaglig behandling af meningiomer). Neuro-Oncology. 2019;21(1):18-31.
- Narayan DS, Traber GL, Figueria E, et al. Natural History of Primary Paediatric Optic Nerve Sheath Meningioma: Case Series and Review. British Journal of Ophthalmology. 2018; 102:1147-1153.
- 16.0 16.1 Vanikieti K, Preechawat P, and Poonyathalang A. Pediatric Primary Optic Nerve Sheath Meningioma. International Medical Case Reports Journal. 2015:159-163.