Hvordan du identificerer patienters uærlighed, der kompromitterer behandlingen, tilskynder til fuld oplysning og opbygger tillid
Når patienter bliver syge, forventer de, at deres læge skal gøre dem raske. De kræver den bedste behandling, den nyeste medicin og den mest avancerede diagnostik, der findes – og de ønsker intet mindre end en fuldstændig helbredelse. Mærkeligt nok er det dog ofte patienterne selv, der saboterer deres egne medicinske resultater.
Et overraskende antal patienter tilbageholder oplysninger eller lyver direkte over for deres læge af frygt for at blive dømt, af en aversion mod at blive belært, eller fordi de ønsker at fremstå i et positivt lys. Andre gør det, fordi de vil have noget fra deres læge – f.eks. smertestillende medicin eller en diagnose, der gør det muligt for dem at opnå invaliditet. Desværre tvinger et sådant bedrageri lægerne til at bestille unødvendige og stadig mere invasive prøver for at diagnosticere patientens problem. Værre er det, at det øger chancerne for, at lægerne måske ordinerer en medicin, der reagerer negativt med et lægemiddel, som patienten allerede tager (i hemmelighed).
“Folk kan undlade at oplyse om en alvorlig risikofaktor som seksuel praksis eller deling af intravenøs medicin, men det farligste er ikke at være ærlig om, hvilken medicin de tager,” siger Glen Stream, der er læge i primærsektoren ved Rockwood Clinic i Spokane, Washington. “Nogle gange går patienterne til mere end én læge, fordi de forsøger at opdele deres helbredsproblemer eller anser dem for at være uafhængige af hinanden. Måske tager de en psykiatrisk medicin, som de ikke fortæller dig om, og du ser dem for deres blodtryk. Du kan ordinere noget, som kan have en potentielt dødelig komplikation.”
En WebMD-undersøgelse fra 2004 viste, at 38 procent af patienterne løj eller “fordrejede sandheden” om, at de fulgte deres læges ordinationer, mens 32 procent løj om deres kost eller hvor meget de motionerede. Andre 22 procent løj om rygning, 17 procent løj om sex, 16 procent løj om deres indtag af alkohol og 12 procent løj om brug af fritidsdroger.
Jungere patienter – i alderen 25 til 34 år – er mere tilbøjelige til at lyve om brug af fritidsdroger, seksuel historie og rygning end patienter, der er 55 år eller ældre, mens mænd er betydeligt mere tilbøjelige til at lyve om, hvor meget de drikker, end kvinder, ifølge undersøgelsen.
En anden undersøgelse foretaget af den almennyttige California HealthCare Foundation i 2005 viste, at en ud af otte patienter udviste en adfærd, der udgjorde en potentiel risiko for deres helbred, for at beskytte deres personlige privatliv. Det omfatter at undgå deres sædvanlige læge, bede deres læge om at forfalske en diagnose, betale for en test, fordi de ikke ønskede at indsende et forsikringskrav, eller helt undgå en test.
“De vil sikre sig, at de ikke skyder sig selv i foden og giver oplysninger, der kan forhindre dem i at få livsforsikring eller sygeforsikring”, siger Stream og bemærker, at han endda har hørt om to brødre, der løj over for deres læge, fordi den ene havde en sygeforsikring, og den anden ikke havde. “Den ene, der ikke havde forsikring, påstod at være hans bror – lige til det punkt, hvor han bogstaveligt talt blev opereret”, siger han. “Det er ikke bare et brud på tilliden. Det er svindel.”
Hvordan ved du det?
Der er naturligvis ingen sikker måde at vide, om dine patienter lyver, men der er værktøjer, du kan bruge til at afgøre, om de måske holder noget tilbage. Det første er mavefornemmelsen. “Når du stiller dem et spørgsmål som: “Træner du?”, og de venter et stykke tid med at svare, så ved jeg, at de måske ikke fortæller sandheden,” siger Fred Ralston, speciallæge i intern medicin hos Fayetteville Medical Associates i Fayetteville, Tennessee, og formand for American College of Physicians. “Hvis de træner 45 minutter om dagen fem dage om ugen, vil de fortælle dig det med det samme.”
Men selv om nogle foreslår, at “skyldig” kropssprog – at undgå øjenkontakt, at ryste rundt og nikke pligtopfyldende i enighed – er en stærk indikator for, at en patient måske lyver, siger Jeffrey Knuppel, en fængselspsykiater, der behandler indsatte i fængsler, at nonverbale signaler i bedste fald er upålidelige. “Folk har mange antagelser om, at det kræver større anstrengelser at lyve end at sige sandheden, eller at folk bliver nervøse, når de lyver, men det er faktisk forkert,” siger han. “For nogle mennesker er det helt naturligt at lyve. Det er sandheden, der kan give dem mere angst.”
Når man beder patienter om at besvare sundhedsrelaterede spørgsmål, tilføjer han, bør man altid overveje patientens motivation. “Det er godt at udvikle en sund skepsis – ikke for at blive kynisk, men for at tænke på deres svar i forhold til, hvad der kan være på spil for denne patient,” siger Knuppel, som også er assisterende professor i psykiatri ved University of Wisconsin School of Medicine and Public Health. “Hvad kan denne person vinde eller miste ved sit møde med sundhedssystemet. Er det stolthed, invaliditetsydelser, medicin?” Hvis en persons invaliditetsydelser er ved at løbe ud, bemærker han, “er det sandsynligvis relevant.” Hvis din patient angiver, at han/hun for nylig har mistet sit job, kan den økonomiske usikkerhed ligeledes forklare, hvorfor han/hun ikke udskriver sine recepter.
Du bør også tage højde for din geografiske placering. “Jeg bor i Spokane, Washington, som har en tendens til at være en politisk konservativ del af landet, og det er den slags sted, hvor du måske er mere tilbøjelig til at se patienter og behandlere med et misforhold mellem værdier og perspektiver”, siger Stream. “For eksempel er kvinder måske mindre tilbøjelige til at fortælle, at de tidligere har fået foretaget en svangerskabsafbrydelse af frygt for at blive dømt.”
Det er selvfølgelig lettere at læse sine patienter, hvis man har behandlet dem i mange år. Speciallæger, som kun ser deres patienter en håndfuld gange, har sværere ved det end familielæger. “Jeg har haft patienter, som jeg har set i 25 år, og hvis de ikke er helt ærlige, kender jeg dem godt nok, ligesom mine familiemedlemmer, til at kunne høre en ændring i deres tonefald eller deres udtryk”, siger Stream. “Det er mere udfordrende, hvis det er første eller anden gang, jeg ser dem.”
I sidste ende er det dog laboratorieprøverne, der er de mest afslørende. Hvis du ordinerer en medicin, der burde virke, men ikke gør det, er det på tide at spørge din patient direkte, om han/hun følger sin behandlingsprotokol. Undersøg naturligvis også dybere for at finde andre underliggende årsager til deres fortsatte symptomer. “Når det fremgår af forværrede kliniske resultater (blodtryk, laboratorieprøver osv.), at nogen ikke tager medicin eller ikke gør noget andet, som man mener er nødvendigt, er det normalt vigtigt at konfrontere dem og spørge, om de er sikre på, at de tager medicinen”, siger Ralston. “På det tidspunkt vil de enten indrømme, at de ikke tager medicinen, eller de vil være stille, men forbedre sig ved næste besøg – de har tydeligvis forstået budskabet.”
Ralston siger, at han bruger et uformelt pointsystem til at opspore sandheden. “Hvis dit blodsukker er ude af kontrol, din vægt er steget, dit blodtryk er steget, og du fortæller mig, at du dyrker al den motion, så tager jeg det med et gran salt,” siger han og bemærker, at han fortsætter med at udspørge sådanne patienter uden at fælde dom. “Jeg fortæller dem, at det her ikke handler om at gøre mig glad. Det handler om at gøre dem sunde. Og jeg fortæller dem, at hvis der sker noget dårligt, vil jeg være ked af det, men det vil påvirke dem mere end mig.”
Med den aldrende befolkning, tilføjer han, bør lægerne også være opmærksomme på, at en større procentdel af patienterne kan have problemer med hukommelsessvigt. “De ved virkelig ikke, at de ikke fortæller sandheden,” siger han. “Få dem til at tage deres flasker med ind på kontoret. Hvis den er fuld tre uger senere, og der er tale om en fireugers recept, skal du involvere deres familiemedlemmer. Få nogen til at tage med dem til besøgene.”
Et andet effektivt værktøj? Gennemgå sygehistorier, før du ser dine patienter. “Det kan betale sig at gøre sit hjemmearbejde, før man ser nogen,” siger Knuppel. “Jo mere du kan gennemgå journalerne på forhånd, jo mere sandsynligt er det, at du kan opdage uoverensstemmelser ” For nye patienter, eller dem du mistænker for at forsøge at vildlede, er det nyttigt at anmode om kopier af deres journaler fra andre hospitaler eller klinikker. “Hvis de giver mig som deres læge lov til at få kopier af deres journaler, er det meget betryggende for mig”, siger Knuppel. “Det betyder stadig ikke, at de ikke lyver, men journalerne i sig selv kan hjælpe med at klarlægge deres sygehistorie, og det øger tillidsfaktoren.”
Fortæl dem konsekvenserne
Når der er meget på spil, og manglende overholdelse eller bedrag kan være livstruende, er det tid til at spille hårdt. Lad dem vide, at hvis deres nuværende behandlingsplan mislykkes, vil dit næste skridt være en mere aggressiv (og måske unødvendig) behandling, der kan omfatte kirurgi eller medicin med højere styrke, som kan skabe andre problemer. “Det hjælper at sætte diskussionen i forbindelse med, hvad de går glip af i deres liv, hvis de ikke tager sig af deres helbred,” siger Stream. “Hvis jeg taler med en ældre diabetespatient, forklarer jeg, at hvis de tager deres medicin, er der mindre sandsynlighed for, at de får et slagtilfælde eller nyresvigt eller mister synet. Hvis jeg taler med en 35-årig diabetiker, som måske tror, at han er uovervindelig, fortæller jeg ham, at der er en chance for, at han måske ikke ser sine børn bestå gymnasiet eller får mulighed for at lære sine børnebørn at kende, hvis han ikke passer på sig selv.”
På samme måde minder Ralston risikopatienter, som tydeligvis ikke følger hans direktiv, om, hvordan de kan drage fordel af forebyggende foranstaltninger. “En patient på 40 år, der er på medicin mod blodtryk eller kolesterol, men som aldrig har haft et hjerteanfald eller slagtilfælde, kan måske ikke se behovet for at tage sin medicin dagligt,” siger han. “Til tider kan jeg måske virke dødsdømt, men jeg ser også folk på den anden side af den afsats, og det har ændret deres liv, så jeg prøver at få mine patienter til at tage det mere alvorligt.”
De, der beder om smertestillende medicin, som kan være stærkt vanedannende, er måske den største udfordring for lægerne. Hvis du har mistanke om, at din patient er usand om sin tilstand eller brug af medicinen, kan du overveje at få ham til at gå med til at gå med til tilfældige blodprøver, før du udfylder en ny recept. “Hvis testen viser, at patienten ikke tager sin medicin, vil jeg konfrontere hende”, siger Stream. “Af og til vil folk indrømme, at de giver medicinen til et andet familiemedlem, fordi denne person ikke havde en forsikring, eller de indrømmer, at de sælger den, fordi de har brug for pengene.”
Hvor du udsteder en recept, kan du også bede dine patienter om at underskrive en kontrakt, hvori de erklærer, at de vil følge din behandlingsplan og ikke søge lignende medicin hos andre sundhedsudbydere. “Hvis en patient misbruger receptpligtig medicin og ikke følger en logisk, sammenhængende behandlingsplan, så få ham til at acceptere kun at se én læge eller afslutte forholdet”, siger Ralston og bemærker, at de fleste stater og forsikringsselskaber vedligeholder en receptdatabase for sundhedsudbydere, der fortæller dem, hvilken anden medicin en patient har fået ordineret.
Etabler tillid
Selv om patienter, der vildleder, kan være vanskelige at behandle, siger Stream, at det er vigtigt at huske, at tillid er en tovejs-vej. “Lægen har et stort ansvar for at skabe tillid i forholdet og bør aldrig føle, at patienterne blindt skal følge hans råd”, siger han. “Vi beder patienterne om at dele ting om deres historie, som potentielt er pinlige.”
Der foreslår han, at man ved det første møde med patienten præsenterer sig selv, giver patienten hånden, ser ham i øjnene og forsøger at etablere en personlig forbindelse. Hvis han har en accent, så bryd isen ved at spørge, hvor han oprindeligt kommer fra. Spørg ind til, hvad han laver, og hvis årsagen til hans besøg er følsom, så gør en indsats for at gøre ham tryg. “Hvis en patient tydeligvis har svært ved at fortælle noget, eller hvis han siger: “Okay, det er pinligt”, fortæller jeg ham, at jeg sætter pris på, at han fortæller det, fordi jeg ved, at folk nogle gange føler, at de kan blive dømt for de beslutninger, de har truffet, men at det er vigtigt, at de er helt ærlige over for mig”, siger Stream. For at få patienterne til at tale frit, lægger han også vægt på fortrolighed. “Patienterne tøver nogle gange med at dele noget, fordi de ikke ved, hvor oplysningerne kommer til at gå hen”, siger han. “De er ikke altid klar over, at der er tavshedspligt mellem læge og patient, så jeg er meget klar over, hvad deres rettigheder er. Det styrker tillidsforholdet, så næste gang ved de, at det er et sikkert miljø.”
Patienterne er ofte deres egen værste fjende, når det gælder om at få løst deres helbredsproblemer – de holder oplysninger tilbage fra deres behandlere, som de mener er for personlige, ubetydelige eller skadelige for deres sag. Som læge kan du behandle disse patienter mest effektivt ved at afveje deres svar i forhold til kliniske resultater, overveje eventuelle skjulte dagsordener og fremme et åbent og ærligt forhold. “En af de ting, man virkelig værner om i forhold til sine patienter, er processen med at udvikle et tillidsforhold”, siger Stream. “Patienterne ved, at de skal have tillid til deres læge, men de tænker ikke ofte på, at deres læge også skal have tillid til dem, at de er sandfærdige og gør deres bedste for at følge de medicinske råd.”
Sammenfattende
Patienter lyver af frygt for at blive dømt, for at behage deres læge, eller fordi de vil have noget fra dig. Overvej disse tips for at tilskynde til fuld oplysning og opspore uærlighed:
– Hvis kliniske resultater modsiger det, din patient fortæller dig, så konfronter dem – men vær ikke fordømmende.
– Overvej, hvad de har at vinde eller tabe ved mødet.
– Forklar konsekvenserne af at undlade at følge dit råd eller at vildlede dig om deres tilstand.
– Etablér tillid i forholdet ved at skabe en personlig forbindelse og understrege fortrolighed.
Af Shelly K. Schwartz