Medical Case Reports

Nøgleord

Trikuspidalklap endokarditis; Kirurgi; Behandling; Trikuspidalklap regurgitation; Staphylococcus aureus

Indledning

Infektiøs endokarditis (IE) rammer ofte venstre side af hjertet, men trikuspidalklappen (TV) er den mest angrebne klap i det højre hjertekammer. Isoleret TVIE udgør ca. 5 % til 36 % af alle IE. Dødeligheden for venstresidig IE varierer fra 20 til 30 %, mens den højresidige IE varierer fra 7 til 11 %. Staphylococcus aureus er den mest almindelige (60-90 %) mikrobiologiske patogen. Streptokokker (20 %), gramnegative bakterier (10 %), koagulase-negative stafylokokker, HACEK-organismer (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus, Actinomycetes comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens og Kingella kingae), Enterococci spp, Gemella morbillorum, Pseudomonas aeruginosa, svampe og HIV er de øvrige årsager . Prædisponerende faktorer er bl.a. alkoholisme, immundepression, brug af intravenøse lægemidler, implantabelt elektronisk udstyr, centrale venekatetre og medfødte hjertesygdomme. Feber, flere lungeemboler og vedvarende bakteriæmi kan være tegn på endokarditis i højre hjerte. Der kan også være tegn på højre hjertesvigt ved fysisk undersøgelse. Medicinsk behandling er den primære behandlingsstrategi for isoleret TV IE med mindre end 5 % mortalitet. De fleste patienter kan behandles med succes med medicinsk behandling, men kirurgi er at foretrække for patienter, hvor medicinsk behandling har slået fejl. Sepsis, septisk emboli, dilatation af højre ventrikel i forbindelse med alvorlig trikuspidal regurgitation og højre hjertesvigt, stor vegetation (>1 cm), abscesdannelse og manglende kontrol af infektionen ved antimikrobiel behandling er de vigtigste indikationer for kirurgi. Kirurgi reducerer den langsigtede dødelighed . En vellykket kirurgisk behandling bør omfatte radikal debridering af det inficerede væv og genoprettelse af klappens funktion. Tidspunktet for operation er stadig uklart. Der er blevet beskrevet flere kirurgiske metoder. De kirurgiske behandlingsmuligheder omfatter fjernelse af klappen og udskiftning eller rekonstruktion af klappen. Valvektomi uden udskiftning af klappen har været af historisk interesse, hvilket fører til systemisk venøs hypertension. Der er kun begrænset erfaring med anvendelse af kryopreserveret mitral homograft eller en omvendt stentløs aortaklap af svinekød med en omvendt stent. Vi rapporterer behandlingen af en 32-årig kvinde, der blev præsenteret med trikuspidal endokarditis med ukendte prædisponerende faktorer.

Faldpræsentation

En 32-årig kvinde blev henvist til vores hospital med langvarig høj feber, arthralgi, 3 ugers varighed af hovedpine. Ved indlæggelsen havde hun en temperatur på 40 grader celsius, et blodtryk på 115/70 mmHg, en puls på 96 slag/min, en respirationsfrekvens på 24 og en iltmætning ved indånding af rumluft på 96 %. Hendes fysiske undersøgelse afslørede en udvidelse af halsvenerne med en hepatojugulær refluks og en let smertefuld hepatomegali. Laboratorieundersøgelser afslørede en leukocytose på 15,4 uL, anæmi med hæmoglobin på 10,2 g/dL, erytrocytsedimentationshastighed på 76 mm/h og C-reaktivt protein på 15,8 mg/L. Patienten havde ingen anamnese for kardiovaskulær sygdom, anlæggelse af intravenøst kateter eller stofmisbrug. Transthorakal ekkokardiografi afslørede en stor, bevægelig og stilket vegetation på 22 × 16 mm, som var fastgjort til trikuspidalklappens forreste blad med alvorlig regurgitation og pulmonal hypertension (pulmonal arterielt gennemsnitstryk var 37 mmHg). Højre ventrikel og atrium var forstørret. Venstre ventrikels klapper var normale. Staphylococcus aureus blev isoleret i blodkulturer. Der blev påbegyndt intravenøs behandling med levofloxacin og gentamycin. En kontroltransøsofageal ekkokardiografi viste en uge senere en forstørrelse af vegetationen i trikuspidalklappen (6 mm). Vi besluttede at foretage en klapoperation på grund af vedvarende infektion og forstørret vegetation på trods af tilstrækkelig antibioterapi. Der blev foretaget rutinemæssige forberedelser til operationen, og der blev indhentet informeret samtykke. Via kardiopulmonal bypass blev der påvist en stor vegetation, som var fastgjort til trikuspidalklappen (figur 1). Vegetationen kunne ikke fjernes med skånelse af klappen. Trikuspidalklappens foldere blev reseceret, og trikuspidalklappen blev erstattet med 33 no carbomedics-bioproteseklapper. Det postoperative forløb var begivenhedsløst. Kontroltransthorakal ekkokardiografi viste en let trikuspidal regurgitation uden resterende vegetation. En bakteriologisk analyse af vegetationen afslørede tilstedeværelsen af neutrofiler og organismer. To uger efter operationen var de fleste symptomer forbedret. Antibioterapi blev fortsat i 6 uger, hvorefter patienten blev udskrevet med klinisk bedring. Der blev foretaget kontroltranthorakal ekkokardiografi 1 og 6 måneder efter operationen uden nogen forringelse af klapfunktionen. Seks måneder senere havde hun det godt med stabile vitale tegn, og der blev ikke konstateret dyspnø eller feber ved opfølgningen.

Diskussion

Staphylococcus aureus eller koagulase-negative Staphylococcus-arter er den almindelige årsag til højre side af IE. 70-85 % af de højresidige IE kan behandles med medicinsk behandling. Resultaterne af en kombination af både medicinsk og kirurgisk behandling af svampeendokarditis er bedre end medicinsk behandling alene. Indikationerne for kirurgisk behandling er bl.a. højre hjertesvigt som følge af alvorlig TV-regurgitation, manglende reaktion på passende antibioterapi og diuretikabehandling, store vegetationer (>10 mm) og lungeemboli . Tidlig operation anbefales en uge efter, at antibioterapien blev indledt. Trikuspidalklapkirurgi har lav morbiditet, lav recidivfrekvens og et gunstigt langtidsresultat . Der kan foretages ringannuloplastik, vegetectomi, klapreparation ved hjælp af et autologt perikardieplaster, bicuspidaliseringsvalvuloplastik, neochorda med polytetrafluoroethylen og suturannuloplastik . En vellykket behandling af endokarditis i trikuspidalklappen bør omfatte fjernelse af alt inficeret væv og genoprettelse af klappen. Hvis det ikke er teknisk muligt at reparere klappen, bør udskiftning af klappen foretrækkes. Biophrostetiske klapper har en bedre holdbarhed i den højresidige cirkulation med lavt tryk. Pulmonale septiske emboler er ikke en kontraindikation for operation. Kirurgisk behandling var indiceret for vores patient på grund af vedvarende infektion, voksende vegetation og højre hjertesvigt på trods af passende antibioterapi.

Konklusion

Konklusionen er, at kirurgisk behandling af endokarditis i trikuspidalklappen fortsat er kontroversiel, og at langt de fleste patienter ikke kræver kirurgisk indgreb for fuldstændig helbredelse.

1. Akinosoglou K,Apostolakis E, KoutsogiannisN,Leivaditis V, Gogos CA (2012) Right-sided infective endocarditis: surgical management. EurJ CardiothoracSurg42:470-479.
2. Dawood MY, Cheema FH, GhoreishiM,Foster NW, Villanueva RM(2015) Contemporary outcomes of operations for tricuspid valve infective endocarditis. Ann ThoracSurg 99:539-546.
3. Shetty N,Nagpal D, Koivu S, Mrkobrada M(2016)Kirurgisk og medicinsk behandling af isoleret trikuspidalklap infektiøs endokarditis hos intravenøse stofmisbrugere. J Card Surg 31:83-88.
4. Dawood MY, Cheema FH, Ghoreishi M, Foster NW, Villanueva RM, et al. Contemporary outcomes of operations for tricuspid valve infective endocarditis. Ann ThoracSurg 2015;99;99:539-546.
5. Yong MS, Coffey S, Prendergast BD, Marasco SF, Zimmet AD, et al. (2016)Surgical management of tricuspid valve endocarditis in the current era: En gennemgang. International Journal of Cardiology 202:44-48.