Medicaid afslagsbegrundelser og appelprocessen

Medicaid er et sundhedsprogram for amerikanere med lav indkomst. Det føderalt bemyndigede program, der drives på delstatsniveau, dækker grundlæggende sundhedsudgifter som f.eks. hospitalsophold, lægebesøg og plejehjemspleje. Men som med de fleste statslige programmer er der krav til berettigelse for at kvalificere sig til dækning.

Denne artikel diskuterer årsagerne til, at Medicaid-dækning kan blive afvist, samt processen for at appellere en afvisning, hvilket i sidste ende kan resultere i en høring om din anmodning om dækning.

Krav til berettigelse til Medicaid

Da Medicaid drives af delstatsregeringer, vil kriterierne for berettigelse til Medicaid variere fra stat til stat. Den føderale regering giver dog nogle få retningslinjer for berettigelse til Medicaid.

Først og fremmest skal en person, for at være berettiget til Medicaid, være lovligt permanent bosiddende eller amerikansk statsborger. Hvis man antager, at dette krav er opfyldt, er den primære faktor til bestemmelse af berettigelse indkomst, som er baseret på den modificerede justerede bruttoindkomst (Modified Adjusted Gross Income, MAGI). Visse personer kan være støtteberettigede uden at opfylde MAGI-indkomstreglerne, f.eks. blinde, handicappede, personer over 65 år eller personer, der er indskrevet i programmet for behandling og forebyggelse af bryst- og livmoderhalskræft.

Medicaid-afvisningsårsager

Der er en række forskellige grunde til, at en ansøger kan blive nægtet Medicaid-dækning, forudsat at vedkommende opfylder betingelserne.

En ansøgning om Medicaid-ydelser kan blive afvist på grund af manglende dokumentation, såsom kontoudtog, selvangivelser eller andre vigtige dokumenter, der vedrører indkomst eller andre kriterier. Da den person, der gennemgår ansøgningen, skal bruge disse dokumenter for at verificere berettigelsen, kan udeladelse af disse dokumenter (forsætligt eller utilsigtet) resultere i en afvisning.

Der kan naturligvis være tilfælde, hvor en ansøger vedlægger alle de krævede dokumenter, men stadig får en afvisning. De kan f.eks. være gået tabt eller være blevet fejlfortolket af den person, der gennemgår ansøgningen.

I nogle tilfælde kan ansøgerens adfærd også resultere i et afslag. Hvis en person overfører sine aktiver til en anden person (f.eks. et familiemedlem) eller sætter aktiverne i en trust for at opfylde indkomstkravene til Medicaid-dækning, kan ansøgningen blive afvist.

Appelprocessen

Processen for at appellere en afvisning varierer afhængigt af staten, men der er nogle grundlæggende føderale regler, som staterne skal følge.

Skriftlig meddelelse om afslag. Det statslige Medicaid-organ skal sende en skriftlig meddelelse om afslag til ansøgeren. Den skriftlige meddelelse skal forklare, hvorfor Medicaid-ansøgningen er blevet afvist, at ansøgeren har ret til at appellere, hvordan man anmoder om en høring og fristen for at appellere afgørelsen. I henhold til forbundslovgivningen skal staten udsende meddelelsen om afslag:

• 45 dage fra ansøgningsdatoen, hvis ansøgningen var baseret på noget andet end et handicap.
• 90 dage fra ansøgningsdatoen, hvis ansøgningen var baseret på et handicap.

Anmodning om appel. Om en ansøger skal anmode om en skriftlig appel eller ej, afhænger af statens regler (og bør indgå i meddelelsen). Det er dog en god idé at indgive en skriftlig anmodning, selv om det ikke er påkrævet, så der er bevis for, at det blev gjort inden for fristen.

Høring af klagesager. Det statslige Medicaid-kontor vil fastsætte en dato for appelhøringen og give oplysninger om, hvordan høringen vil foregå. Det er vigtigt for ansøgeren at deltage i høringen, da manglende fremmøde vil resultere i, at appellen afvises. I henhold til føderale regler har ansøgeren lov til at se statens sagsakter om vedkommende for bedre at forberede sig på høringen.

Resultat af høringen. Efter høringen vil ansøgeren modtage en skriftlig meddelelse om høringskonsulentens afgørelse. Hvis det ikke lykkes at appellere, forklares det i meddelelsen, hvordan man kan appellere høringskonsulentens afgørelse. Hvis derimod appellen er vellykket, vil ansøgeren blive indskrevet i Medicaid-programmet og vil i de fleste tilfælde også modtage dækning med tilbagevirkende kraft.

Lær mere om Medicaid-afvisningsårsager og appelprocessen fra en advokat

Selv om Medicaid er tilgængelig for dem, der ikke har råd til at købe en sundhedsforsikring privat, er der tidspunkter, hvor Medicaid-ansøgninger afvises. Hvis du gerne vil vide mere om Medicaid-afvisningsgrunde og appelprocessen eller har brug for hjælp gennem processen, kan du måske rådføre dig med en erfaren sundhedsadvokat i nærheden af dig.