Lemmebesparelse

Lemmebesparelse Grundlæggende

Lemmebesparelse har i høj grad hjulpet personer, der er ramt af ondartede tumorer fra halsen til hånden og fra bækkenet til foden. For tyve år siden betød en ondartet tumor for alle undtagen få patienter en amputation. Enten var risikoen for at efterlade tumoren for stor, eller også var der ingen brugbare metoder til at rekonstruere lemmerne, så de kunne fungere på en acceptabel måde, efter at tumoren var blevet fjernet.

Taknemmeligvis har dramatiske fremskridt i teknologien gjort det muligt at behandle ondartede tumorer sikkert uden at ty til fjernelse af lemmerne. Nogle gange, men ikke altid, kan dette gøres med få eller ingen langsigtede problemer med lemmets generelle daglige funktion.

Cleveland Clinic ortopædkirurgiske kirurger var blandt de første i landet til at indføre limb salvage som et alternativ til amputation hos børn og voksne med maligne tumorer, til at resektere komplekse tumorer og til at foretage rekonstruktion ved hjælp af allograft-knogle og endoprosthesis.

Hvad er mine behandlingsmuligheder?

Medicinske behandlinger

Da mange tumorer vil reagere dramatisk på kemoterapi og/eller strålebehandling, påbegyndes disse metoder ofte, før der foretages en operation for at fjerne tumoren kirurgisk. Denne strategi, der kaldes “neo-adjuverende terapi” eller præoperativ behandling, har to vigtige fordele.

Den ene er, at hvis tumoren reagerer dramatisk, kan den skrumpe, hvis den reagerer dramatisk. Mindre tumorer er ofte lettere at fjerne og kan give kirurgen mulighed for at redde nogle væv og vigtige strukturer såsom nerver og kar.

For det andet afgør tumorens respons på kemoterapi, om kemoterapien virker. Hvis tumoren reagerer dramatisk, fortsættes behandlingen. Hvis der er ringe eller ingen respons, skal behandlingen stoppes eller ændres. Denne strategi har haft en dramatisk virkning på vores evne til at helbrede personer med mange ondartede tumorer. Dette gælder især for osteosarcoma. Før man begyndte at anvende kemoterapi, blev kun én ud af 20 patienter med osteosarkom helbredt på trods af aggressiv brug af amputationer. Vores erfaringer på Cleveland Clinic og rapporter fra andre store centre har vist, at 60-65 % af patienterne med osteosarkom kan helbredes uden amputation. Hvis patienten reagerer godt på kemoterapi for osteosarkom, har han eller hun en langtidsoverlevelsesrate på 85 % til 90 %.

Kirurgiske behandlinger

Pre-op
Det kræver to ting at redde et lem. For det første skal lægen være sikker på, at han eller hun kan fjerne tumoren sikkert uden kontaminering af resektionsfeltet (spild af tumor) – tumorrecidiv vil føre til en betydelig forøgelse af risikoen for at dø af en tumor. For det andet skal lægen have en plan for genopbygning af lemmet. MR- og CT-billeder gør det muligt for en kirurg at lave en detaljeret kirurgisk plan og har fjernet en stor del af usikkerheden om placeringen og omfanget af en tumor.

Post-op
Når tumoren er blevet fjernet, begynder genopbygningen. Rekonstruktionen kan omfatte genforbindelse eller udskiftning af større blodkar. I nogle tilfælde er der metoder til rådighed til overførsel af muskler til erstatning for fjernede muskler. I andre situationer kan avancerede plastikkirurgiske procedurer anvendes til at låne væv fra andre steder og flytte det derhen, hvor der er behov for det. I nogle tilfælde kan der foretages nervetransplantationer eller nervereparationer.

En af de største udfordringer, som kirurger har stået over for, har været rekonstruktion eller erstatning af store segmenter af manglende knogle. Der findes mange muligheder. Disse muligheder kan generelt inddeles i tre kategorier: rekonstruktion med allograft knogle, rekonstruktion med metaldele (endoprostese) og rekonstruktion ved hjælp af vævsregeneration.

• Allograft knogleerstatning: Allograft-knogleerstatning indebærer anvendelse af knogler, der er blevet bevaret fra personer, der er døde og som en altruistisk gave har doneret organer og væv. Disse donorer er blevet omhyggeligt screenet for sygdomme, herunder HIV- og hepatitisinfektion. Knoglerne hos den person, der modtager allotransplantatet, vil heles til allotransplantatet og vokse ind i det, hvorved allotransplantatet delvist erstattes af personens egne knogler. Det er sjældent, at knoglen afstødes, da der kun er få fragmenter af donorens celler i allotransplantatet, som kan fremkalde en reaktion. Selve knoglen er relativt inaktiv. De største problemer ved allograftrekonstruktion er risikoen for infektion, brud på transplantatet eller manglende heling mellem transplantatet og den tilstødende patientknogle. Hver af disse komplikationer forekommer i ca. 10 % af tilfældene. Fraktur og non-union kan normalt behandles med succes. Behandling af et inficeret transplantat kræver normalt fjernelse af allotransplantatet.
• Endoprosthesis: Metalendoproteser (en implanterbar metallerstatning) har revolutioneret området for genopretning af lemmer. Proteser, der anvendes til rekonstruktion af tumorer, skal erstatte både ledfladen og et stort knoglesegment ved siden af leddet. For ti år siden var de fleste af disse endoproteser specialfremstillede og krævede fire til seks ugers forberedelse, hvilket udelukkede deres anvendelse i hastetilfælde. I dag har vi næsten øjeblikkelig adgang til disse proteser. Proteserne kan implanteres med eller uden knoglecement.
• Vævsregeneration: Vævsregeneration er et område, der er under hastig udvikling. Nye koncepter inden for vævsteknologi er begyndt at blive anvendt i forbindelse med rekonstruktive procedurer for at forbedre resultaterne af genopretning af lemmer. Ved vævsmanipulation anvendes kombinationer af patientens egne celler, syntetiske matrixmaterialer og rensede proteinvækstfaktorer til at fremkalde regenerering af patientens eget væv. Cleveland Clinic er førende inden for dette spændende område. Desuden kan knogle transporteres og bringes til at vokse en millimeter om dagen (en tomme om måneden) ved hjælp af Ilizarov- eller spatial frame-teknikken.
• Fusion af et led: Når der ikke er nok muskler omkring et led til at give mobilitet, kan kirurgen lejlighedsvis anbefale at gøre leddet stift ved at lade leddets ender hele sammen.

Hvilke risici er der ved operationen?

Funktionen af et lem, der er rekonstrueret med enten et allograft eller en endoprotese, er primært afhængig af styrken af musklerne omkring det tilstødende led og kan konkurrere med funktionen af et normalt lem eller en konventionel hofte- eller knæprotese. Hver teknik har fordele og ulemper. Allografts har den ulempe, at der er en højere hyppighed af tidlige komplikationer (infektion, fraktur, ikke-union). Fordelen ved allografts er imidlertid, at de bliver stærkere og er mindre tilbøjelige til at kræve yderligere kirurgi med tiden.

Derimod har en endoprostese en lavere risiko for tidlige komplikationer, men sandsynligheden for at have behov for yderligere kirurgi er større. Levetiden for disse proteser er begrænset til gennemsnitligt 15 år, nogle gange mindre. Det betyder, at en ung person, der får en rekonstruktion af denne type, næsten er sikker på at få brug for en revision i fremtiden. Revisioner kan normalt foretages uden at kompromittere det funktionelle resultat, men de er dyre og bør helst undgås.

Hvordan forbereder jeg mig på operationen?

• Udfør alle præoperative undersøgelser eller laboratorieundersøgelser, som lægen har foreskrevet.
• Sørg for at få nogen til at køre dig hjem fra hospitalet.
• Hold dig fra at tage aspirin og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) en uge før operationen.
• Ringe til det relevante operationscenter for at bekræfte dit aftaletidspunkt. Hvis din operation foregår på Cleveland Clinic, skal du ringe til 216.444.0281.
• Hold dig fra at spise eller drikke noget efter midnat aftenen før operationen.

Er der øvelser, jeg kan begynde nu før operationen?

Patienter med indgreb i de nedre ekstremiteter vil højst sandsynligt få brug for krykker. Fysioterapi, herunder instruktion i krykker, er nemmere at gennemføre før operationen.

Hvad skal jeg gøre på operationsdagen?

• Hvis du i øjeblikket tager medicin, skal du tage den på operationsdagen med blot en slurk vand.
• Bær ikke smykker, piercing, makeup, neglelak, hårnåle eller kontaktlinser.
• Lad værdigenstande og penge blive hjemme.
• Bær løstsiddende, behageligt tøj.

Hvad sker der efter operationen?

Der vil blive udleveret et postoperativt instruktionsark.

Hvor lang er genoptræningsperioden efter operationen?

Optræningsperioden afhænger af knogleforandringen og placeringen. Sårheling tager ca. to uger. Hvis det er nødvendigt med knogleheling, kan lægen kræve, at patienterne i seks uger skal beskytte ekstremiteten mod større kræfter som f.eks. fuld vægtbæring.

Hvad er genoptræningen efter operationen?

Afhængigt af indgrebet kan det være nødvendigt med fysioterapi til brug af krykker, bevægeudslag og styrkelse.

Hvordan kan jeg klare mig derhjemme under genoptræningen efter indgrebet?

Lægen vil give mig instrukser. Disse vil variere alt efter proceduren.