Abstract
Diphencyprone (DCP) è un sensibilizzante da contatto usato per trattare disturbi dermatologici di origine immunologica, come l’alopecia areata (AA) estesa. La vitiligine è un raro ma noto effetto collaterale della terapia con DPCP che si forma nel sito di trattamento o in aree remote. In questo articolo un uomo di 37 anni ha sviluppato alopecia totalis con perdita di sopracciglia e ciglia che ha presentato alcune macchie di vitiligine sul suo cuoio capelluto e il braccio lontano dal luogo di applicazione DPCP e una donna di 42 anni con 25 anni di storia di perdita di capelli e 3 mesi di applicazione DPCP che ha rivelato alcune macchie di vitiligine sul cuoio capelluto con lontano dal sito di applicazione alla 6 ° settimana sono riportati. Considerando l’assenza di storia personale e familiare di vitiligine nei nostri due casi, l’ipotesi di vitiligine latente non è dimostrata. Il patch test positivo nel braccio sinistro di uno dei pazienti suggerisce anche il ruolo diretto del DPCP come causa della comparsa della vitiligine. Poiché lo sviluppo della vitiligine da DCP è imprevedibile e la depigmentazione può persistere indefinitamente, è importante informare tutti i pazienti su questo potenziale effetto avverso prima di iniziare il trattamento.
1. Introduzione
L’alopecia areata (AA) è una delle malattie più frequentemente limitate dagli organi, caratterizzata da perdita di capelli non cicatriziale, considerata un disordine autoimmune e si verifica approssimativamente nel 2% della popolazione. La gestione varia ampiamente tra i dermatologi. Le modalità di trattamento includono corticosteroidi, irritanti topici, fotochemioterapia (PUVA), immunoterapia da contatto e farmaci biologici. Nessun trattamento ha dimostrato di alterare il corso della malattia o di avere un significativo beneficio a lungo termine. I sensibilizzanti da contatto includono il dinitroclorobenzene (DNCB), il difenil ciclopropenone (DPCP) e l’estere dibutilico dell’acido squarico (SADBE). La vitiligine è uno degli effetti avversi indesiderati e rari dei sensibilizzatori topici. Questa complicazione è diventata una sfida principale per i dermatologi a causa della sua resistenza al trattamento. Abbiamo usato DPCP per la gestione degli adulti con più del 50% di coinvolgimento del cuoio capelluto. Attualmente, l’immunoterapia topica con DPCP è considerata il trattamento più efficace di AA con tassi di successo che vanno dal 4% al 85%. In questo articolo, vengono presentati due casi di AA che hanno sviluppato la vitiligine dopo il trattamento con DCPC.
2. Testo principale
2.1. Caso 1
Un uomo di 37 anni ha sviluppato alopecia totalis, perdita di sopracciglia e ciglia e diradamento diffuso dei capelli da 31 anni senza storia personale o familiare di vitiligine. Era stato trattato con corticosteroidi con diagnosi di AA con buona risposta al trattamento, ma a causa di effetti avversi, il trattamento è stato interrotto e DPCP 0,5% per 4 mesi (una volta alla settimana) nelle regioni di perdita di capelli è stato iniziato dopo il lavaggio delle aree 5 ore dopo senza sensibilizzazione precedente che ha portato al primo segno di ricrescita dei capelli all’inizio della quarta settimana e quasi totale dei capelli della testa con ricrescita di sopracciglia, ciglia e barba al terzo mese. Alcune chiazze di vitiligine sono state rivelate sul cuoio capelluto e sul braccio lontano dal luogo di applicazione del DPCP e sono state precedute da una dermatite da contatto del cuoio capelluto (Figure 1 e 2). Poi i capelli scuri nella chiazza depigmentata sono stati gradualmente sostituiti sul cuoio capelluto con capelli bianchi. L’emocromo completo e il profilo biochimico erano normali e il test degli anticorpi antinucleari era negativo, ma la perossidasi antitiroidea era in un range elevato (29,7; range normale fino a 16) in questo caso.
Patch di vitiligine sul cuoio capelluto con capelli bianchi.
Patch di vitiligine sul braccio sinistro distante dal luogo di applicazione del DPCP.
2.2. Caso 2
Una donna di 42 anni con 25 anni di storia di perdita di capelli e una durata media di 3 mesi di terapia con DPCP prima della comparsa della vitiligine è il secondo caso. La prima presentazione della malattia era una perdita di capelli generalizzata. Era stata trattata con corticosteroidi con la diagnosi di AA per diversi anni, ma a causa della scarsa efficacia, il trattamento è fallito. Lamenta una perdita di capelli a forma di moneta sul cuoio capelluto e sul corpo da 17 anni. All’esame fisico sono state osservate chiazze irregolari arrotondate che variano da 1 a 2 cm soprattutto nelle regioni occipitale e parietale. Non aveva una storia personale o familiare di vitiligine. Nel nostro centro, la paziente è stata trattata con corticosteroide intralesionale e minoxidil topico, ma a causa del permanere delle chiazze di perdita di capelli, è stato prescritto DPCP 0,5% topico una volta alla settimana senza sensibilizzazione preliminare. Il trattamento ha portato al primo segno di ricrescita dei capelli bianchi alla sesta settimana, e alcune chiazze di vitiligine sono apparse sul cuoio capelluto con capelli bianchi e scuri, così come sul suo viso, dopo 5 mesi lontano dal sito di applicazione. Una reazione marcata con eritema maculare era evidente sul suo cuoio capelluto dopo la prima applicazione di DPCP, ma è diminuita pochi giorni dopo. Non c’è stata alcuna ricaduta dell’alopecia in diversi mesi di follow-up dopo l’interruzione della terapia con DCP e le aree depigmentate sono rimaste invariate.
Una crescita di capelli scuri all’interno della chiazza vitiliginosa su entrambi i pazienti era probabilmente dovuta all’attivazione dei melanociti follicolari da un effetto aspecifico della dermatite da contatto. Le chiazze vitiliginose nei siti di contatto con DPCP possono essere la conseguenza dell’ipopigmentazione post-infiammatoria.
3. Discussione
L’alopecia areata (AA) è una malattia dalla causa sconosciuta. Manca ancora la prova di un’eziologia autoimmune di questa malattia. L’infiltrato T-linfocitario intorno e all’interno del bulbo dei follicoli piliferi è riportato in pazienti con AA non trattata. Fattori genetici come la tipizzazione HLA, la sindrome atopica, gli anticorpi tiroidei e le malattie autoimmuni sono stati associati a sottotipi di AA. Anche se il meccanismo d’azione del DPCP non è stato chiaramente definito, è considerato come una delle modalità efficaci per il trattamento dell’AA attraverso l’induzione di una dermatite allergica da contatto. È stato proposto che diverse cellule T migrino nell’area trattata e che aumentino la clearance dell’antigene follicolare prevedendo un tasso di risposta del 100% per i pazienti con perdita di capelli dal 26% al 49%, dell’88% per i pazienti con perdita di capelli dal 50% al 74%, del 60,3% per i pazienti con perdita di capelli dal 75 al 99% e del 17,4% per i pazienti con AA totalis/universalis. Anche se il trattamento dei pazienti affetti da AA con DPCP presenta alti tassi di risposta simili a quelli riportati da studi precedenti, il rischio potenziale di vitiligine deve essere considerato. Il trattamento è adeguatamente tollerato dalla maggior parte dei pazienti, ed essi sono disposti a ripetere i cicli di trattamento in caso di ricaduta. Poiché lo sviluppo della vitiligine da DCP è imprevedibile e la depigmentazione può persistere indefinitamente, è importante informare tutti i pazienti su questo potenziale effetto avverso prima di iniziare il trattamento. In questo lavoro il punto notevole è stato il recupero completo dell’AA in entrambi i pazienti pochi mesi dopo, ma entrambi i pazienti hanno sviluppato una reazione eczematosa al sito di applicazione e rivelando i capelli bianchi (Leucoderma) e le macchie vitiligine è stata la causa principale di interrompere la terapia. Il trattamento è stato interrotto e dopo 3 mesi le lesioni ipocromiche non hanno sviluppato pigmentazione. L’alto tasso di ricaduta ben documentato nella letteratura medica è stato osservato anche nei nostri pazienti dopo l’interruzione del trattamento. Il patch test è stato eseguito con DPCP 0,5% nel braccio sinistro del paziente maschio, e una reazione eritematosa è stata osservata dopo pochi giorni. La lesione ipopigmentata nel sito del patch test è apparsa dopo tre settimane. Il trattamento del leucoderma comprende la sospensione del DPCP, l’applicazione di steroidi topici o la fototerapia. Nella maggior parte dei casi, la ripigmentazione può verificarsi con il trattamento, ma il recupero completo è raro. In questo lavoro è stato chiesto ai pazienti di fare riferimento alla fototerapia per le lesioni di vitiligine, ma hanno perso al follow-up. Henderson e Ilchyshyn hanno riportato un caso di vasta perdita di capelli che era sotto il trattamento della soluzione DCP al 2% che ha portato a una ricrescita spontanea a chiazze. Dopo questo trattamento, si è sviluppata un’estesa dermatite sul cuoio capelluto e successivamente sulle mani e sulle gambe e una dermatite di basso grado seguita da un’estesa depigmentazione sulla metà destra del cuoio capelluto e sul viso e sul collo tredici settimane dopo.
Sia la vitiligine che l’AA sono di origine autoimmune e talvolta sono riportate in associazione tra loro mentre la concomitanza di entrambe le malattie allo stesso tempo è molto rara. Yadav et al., Adams et al. e Dhar et al. hanno riportato alcuni casi di concomitanza di entrambe le malattie. Le aree ipocromiche possono essere il decorso primario della malattia che si rivela come il risultato del fenomeno di Koebner in pazienti sospetti alla vitiligine o possono essere la conseguenza dell’effetto citotossico diretto del trattamento con DCPC sui melanociti in seguito all’assorbimento sistemico (in particolare nelle aree distanti) che la distinzione di questi due non è possibile. Considerando le affermazioni di cui sopra sull’associazione di AA e vitiligine in assenza di trattamento con DCPC, si può ipotizzare che l’applicazione del DCP abbia come risultato la rivelazione della vitiligine latente nei pazienti sospetti, ma per quanto riguarda l’assenza di storia personale e familiare di vitiligine nei nostri due casi, l’ipotesi menzionata non è dimostrata. Il patch test eseguito nel primo caso, che ha portato ad una reazione eritematosa a seguito di una macchia ipocromica nella regione di prova nel braccio sinistro, può dimostrare la conseguenza della vitiligine secondaria e il ruolo diretto del trattamento con DCPC, che è mostrato in modo simile nella relazione di Mario Cezar et al.
Il nostro paziente non ha recuperato la pigmentazione dopo la terapia corticosteroidea topica per la vitiligine; tuttavia, abbiamo bisogno di ulteriori valutazioni delle macchie ipocromiche e capelli a lungo termine e anche la fototerapia per il trattamento.