Subcision per la cosmesi delle cicatrici labiali e periorali: Case Report

I dentisti vedono abitualmente pazienti che hanno subito un trauma alle labbra. Se non trattiamo e suturiamo personalmente le labbra di questi pazienti, siamo almeno testimoni di una quantità significativa di cicatrici labiali e periorali che si sono formate in seguito a un trauma precedente. La maggior parte delle lesioni alle strutture facciali viste al pronto soccorso riguarda i tessuti molli del labbro e dell’area periorale (62,8%).1,2 La maggior parte di questi traumi è subita dai bambini.3,4 Nella maggior parte dei casi, i pazienti che hanno subito un trauma ai tessuti molli del labbro e dell’area periorale vengono trattati senza tener conto delle potenziali cicatrici antiestetiche.5 La chirurgia di revisione post-sutura può essere complicata e può comportare più tessuto cicatriziale. Con l’avvento dei nuovi materiali estetici e della procedura cosmetica minimamente invasiva (MICP), la revisione delle labbra e delle cicatrici periorali può essere trattata nello studio dentistico con anestesia locale in una breve sequenza di trattamenti.

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INTRODUZIONE
Molti metodi sono stati utilizzati per alleviare le cicatrici labiali e periorali, compresa la chemioterapia e le procedure chirurgiche/non chirurgiche. Dall’avvento delle moderne procedure MICP, un numero significativo di cicatrici intorno al labbro e periorali può essere trattato in ufficio con poco o nessun tempo morto.6 Tecniche come la subcisione, i filler dermici e la terapia laser ablativa sono state utilizzate con successo. La combinazione di subcisione e posizionamento immediato di filler dermici può presentare vantaggi per il trattamento. Inoltre, il trattamento laser ablativo per un trattamento cosmetico finale si traduce in una marcata riduzione dell’aspetto delle cicatrici.
Questo articolo dimostrerà l’uso di un metodo combinato di subcisione con ago e posizionamento di filler per ridurre le cicatrici traumatiche da lievi a moderate delle labbra e periorali. Inoltre, verrà dimostrato il trattamento ablativo laser frazionato sul labbro superiore (zona A) per migliorare la cosmesi delle cicatrici. Verrà utilizzata la classificazione del labbro Gordon e la classificazione periorale per il modello di trattamento.

La zona A (ZA) si estende da, e comprende, l’aspetto superiore del bordo vermiglio al bordo inferiore della columella nasi del naso. Questa zona è più ampia a causa del philtrum che è, a volte, aumentato in questa zona. La zona B (ZB) è l’area compresa tra il bordo inferiore del bordo vermiglio (ZA) e il bordo superiore della zona C (ZC). ZC è l’area che va dal bordo inferiore di ZB al labbro inferiore della zona di transizione (linea bagnata/asciutta) (Figure 1 e 2).

Labbro mandibolare
ZC si estende dalla zona di transizione (linea bagnata/asciutta) al bordo di ZB. ZB si estende dal centro del labbro (bordo di ZB) al bordo vermiglio del labbro inferiore. ZA si estende da, e comprende, il bordo vermiglio e la fessura, superiore alla protuberanza metallica del mento. La classificazione I, che si applica al labbro e alla zona periorale, è una sagoma (o un confine) che definisce un’area di trattamento con MICPs. La Classificazione di Gordon mappa l’area labiale e periorale per facilitare la comunicazione, l’insegnamento e la registrazione del trattamento.

Rapporto di caso
Diagnosi e pianificazione del trattamento
Una paziente donna si è presentata al nostro studio durante una visita dentistica di routine (Figure 3 e 4). Alla paziente è stato chiesto della cicatrice sul labbro superiore (ZA, segmenti 2 e 3) e della storia che la riguardava. Ha rivelato di aver subito un morso di cane quando aveva 11 anni. In seguito, la paziente ha subito un intervento chirurgico al labbro post-trauma per migliorare il suo aspetto estetico (ZA, segmenti 2 e 3), ma non è mai stata soddisfatta dei risultati. Infine, alla fine dei suoi 20 anni, la paziente è stata informata che non c’era nulla che potesse essere fatto per le sue cicatrici residue. Le fu detto che avrebbe dovuto vivere con le sue labbra così com’erano. Ora, alla fine dei 30 anni, la paziente mi ha spiegato in maniera risoluta che può vivere con le sue labbra così come sono ora, ma che sarebbe aperta ad altre opzioni per rimuovere questo doloroso ricordo che vede ogni giorno nel suo specchio. Ho spiegato che il potenziale obiettivo del trattamento per la correzione si concentrava più sul ripristino della simmetria e della riduzione che sulla completa eliminazione della cicatrice.

Figura 1. Qui sono illustrate le zone e i segmenti del labbro e dell’area periorale. Inoltre, i piani che compongono le labbra come modello per le procedure di trattamento.	Figura 2. Questa è un’illustrazione delle zone associate all’area labiale e periorale.
Figura 3. Il paziente alla visita iniziale: faccia completa.	Figura 4. Notare le indurazioni del tessuto cicatriziale nella Zona A (ZA), segmento (seg) 2 a 3. Inoltre, c’è una leggera asimmetria tra il volume e l’architettura delle labbra nella ZA, seg 1 a 3.

La valutazione clinica ha mostrato una cicatrice da 3 a 4 mm che è indurita producendo un aspetto simile alla rima in ZA, seg 3. L’esame ha anche rivelato una cicatrice più piccola, leggermente indurita in ZA, segmento 2, di circa 2 o 3 mm di lunghezza verticale. Entrambe queste cicatrici possono essere classificate come di gravità da lieve a moderata. Prima di trattare qualsiasi cicatrice labiale, o qualsiasi cicatrice, è importante qualificarla in base al suo aspetto e alla sua storia. Le tecniche descritte in questo caso sono per cicatrici da lievi a moderate del labbro e della zona periorale (ZA, segmenti da 1 a 6). Le MICP, come la subcisione,7 possono ridurre significativamente la gravità delle cicatrici, ristabilendo immediatamente l’aspetto estetico del paziente.8
Nel 1995, Orentreich7 definì la procedura di subcisione come un metodo di minatura sottocutanea, utilizzando un ago ipodermico tribolato, per il trattamento di cicatrici cutanee depresse e rughe. La depressione è sollevata dall’azione di rilascio della procedura, così come dal tessuto connettivo che si forma nel corso della normale guarigione della ferita.
La subcisione non ha solo un effetto liberatorio, ma produce anche un trauma a livello microscopico all’interno dei tessuti cicatriziali. Vengono deposti nuovi tessuti di matrice e collagene, causando un miglioramento clinico permanente nelle cicatrici da rotolamento depresse. Il rimodellamento delle cicatrici è un processo continuo, e non può essere considerato in uno stato stazionario fino ad almeno 2 anni dopo la ferita. Questo può spiegare perché i risultati differiscono a 2 mesi e 6 mesi dopo la subcision. Inoltre, suggerisce che un miglioramento dal 5% al 10% è probabile oltre i 2 mesi.9 È importante rendersi conto che le tecniche di subcisione raramente risolvono il 100% delle cicatrici; gli studi rivelano che c’è una diminuzione dell’aspetto della cicatrice dal 40% all’80%.10
Nota l’estensione da lieve a moderata della cicatrice, la natura della sua presentazione, e la storia della cicatrice; ho presentato diverse opzioni di trattamento al paziente:

Opzione 1: Semplice posizionamento di filler dermico nel lato controlaterale (ZA, B seg 1 a 2).
Opzione 2: Subcisione sulla cicatrice in ZA, seg 1 a 2.
Opzione 3: Subcisione, posizionamento di filler dermico, e ablazione laser frazionale in ZA, seg 1 a 3.

Il nostro paziente ha scelto l’opzione 3. Ho poi spiegato che questo potrebbe richiedere da 3 a 4 visite, ciascuna della durata di circa 20 minuti. I trattamenti dovevano essere ripartiti ogni settimana, o ogni due settimane, a seconda della guarigione del paziente. Il risultato finale sarebbe stato realizzato dopo 2 o 3 mesi. Il paziente accettò.

Visita 1

Figura 5. Questa è un’illustrazione del Gordon Modified Block (GMB). Il GMB è paragonato qui al blocco infra-orbitale convenzionale. Il GMB è mirato al labbro e all’area periorale, non interessando alcun tessuto laterale a questi confini. Questo riduce l’ingiustificata sensazione di intorpidimento della faccia centrale che è spesso scomoda per i pazienti.	Figura 6. Questa illustrazione mostra il movimento della lancetta di un ago ipodermico tribevel 27-gauge (12-mm) (B & G). L’ago è inserito leggermente sotto il derma in ZA, segmento 3.
Figura 7. La tecnica richiede un movimento di spazzata e di lisciatura in diverse direzioni sotto il tessuto cicatriziale.	Figura 8. Questa illustrazione mostra la stessa tecnica sotto la cicatrice più mediale in ZA, segmento 2.

L’anestetico locale è stato iniettato (lidocaina con epinefrina 1:100.000) usando il blocco modificato di Gordon (Figura 5).11 Inoltre, 2 piccole infiltrazioni buccali sono state poste intraoralmente, 10 mm sul piano occlusale visualizzato della mucosa buccale. Questo fornisce l’anestesia per qualsiasi innervazione nervosa persistente dal nervo lungo-buccale.

Figure 9 e 10. Come illustrato, il bordo vermiglio è stato inserito in tutte le posizioni delle varie cicatrici. Durante la procedura, il tessuto è tenuto sopra e intorno al tessuto bersaglio per un ulteriore supporto.

Un ago ipodermico tribevel 27 (12 mm) (B & G) è stato utilizzato per separare gli attacchi subdermici (detto anche subcision). Una tecnica di pungitura e di spazzolatura orizzontale è stata utilizzata per tagliare i filamenti fibrosi sotto il tessuto cicatriziale che erano responsabili dell’aspetto indurito (figure da 6 a 10). Il clinico può effettivamente sentire tattilmente il rilascio delle aderenze durante i movimenti di spazzolatura e di lisciatura. Per cicatrici di questa natura questa è una procedura estremamente efficace con un trauma e un gonfiore minimi.

Figura 11 e 13. Il filler dermico è stato iniettato sotto il tessuto minato per un’architettura positiva e per prevenire la riadesione immediata del derma.

Immediatamente dopo la subcisione della cicatrice, è stato posizionato un filler dermico autogeno. In questo caso, acido ialuronico reticolato (Juvederm) (figure 11-13). L’obiettivo del posizionamento immediato del filler dermico era quello di ristabilire la simmetria in ZA, segmento 1; e di fornire un’architettura positiva della forma delle labbra per ZA e ZB, seg 2 – 3. Gli studi suggeriscono che un mezzo di separazione nello spazio appena acquisito può aiutare a ridurre la riadesione o come l’acido ialuronico cross-linkato stimolare la neogenesi del collagene.12 Altri mezzi di separazione, come il budello di gatto, sono stati posizionati sotto le tecniche di subcision area senza alcun significato clinico.13 Inoltre, è stato suggerito che la guarigione della ferita è influenzata più dalle caratteristiche del paziente (come l’età e il sesso o la caratteristica della ferita) che dall’uso di suture intestinali.14

Visita 2
La nostra paziente è tornata in ufficio dopo un mese con ottimi risultati. Era felice e ha riferito una significativa riduzione dell’aspetto della cicatrice. Su una scala da uno a 10 (10 è prima di iniziare, e zero è la risoluzione totale della cicatrice), la paziente ha riportato un 4.
Nella visita abbiamo deciso di continuare il trattamento per un’ulteriore riduzione. L’anestetico locale è stato applicato come nella visita iniziale. Un’ulteriore subcisione è stata eseguita su ZA, seg 1 a 3. Durante questo trattamento ci sono state significativamente meno aderenze rilasciate in contrasto con il trattamento iniziale. È stato applicato un impacco freddo e la paziente è stata dimessa.

Visita 3

Figura 14. Questa è la prima foto postoperatoria del paziente, una settimana dopo la procedura. Notare la risoluzione immediata delle cicatrici in ZA, seg 2 a 3. Inoltre, la simmetria è stata raggiunta aggiungendo volume con filler dermico alla Zona B (ZB) seg 1, e scolpendo in ZA.	Figura 15. Foto dopo la seconda sessione di trattamento. Si noti l’aspetto più scolpito nel bordo vermiglio di ZA, seg 1 a 3, e l’equilibrio simmetrico raggiunto. Il trattamento laser doveva poi essere fatto per ridurre l’innalzamento della cicatrice che era ancora presente, e per creare un aspetto della pelle più uniforme.

Alla terza visita, la paziente ha riferito di essere a un 3 sulla sua scala di revisione delle cicatrici da uno a 10 (Figura 15). I risultati del trattamento del paziente sono stati valutati a questo punto. Possiamo vedere che l’indurimento della cicatrice è stato drasticamente ridotto. Abbiamo anche acquisito simmetria nel labbro superiore ZA, seg 1 a 3. Vediamo ancora un aumento della cicatrice in ZA, seg 2 e 3. Si è parlato con la paziente della terapia laser sul labbro superiore. L’obiettivo di questa terapia era quello di indurre il rimodellamento del tessuto cicatriziale e migliorare la comesis complessiva. Fu spiegato che il trattamento laser frazionato per l’intera ZA avrebbe aumentato la cosmesi complessiva della presentazione delle labbra.15

Visita 4

Figura 16. La terza visita è stata il trattamento laser. L’area mirata era ZA, segmenti da 1 a 3. Questa foto mostra il paziente subito dopo il trattamento. Il leggero aspetto biancastro del labbro è dovuto alle macchie di derma superficiale ablate. (Ai fini dell’illustrazione della foto, gli occhiali di sicurezza, obbligatori per tutte le applicazioni laser, sono stati tolti al paziente)	Figura 17. L’aceto è stato usato per rimuovere quest’area bianca, con una rapida applicazione di vaselina topica per un paio di giorni.
Figura 18. Il trattamento laser è stato eseguito su tutta la ZA, dal segmento 1 al 3, al fine di facilitare una presentazione armoniosa del tessuto e il rimodellamento del collagene. Il leggero rossore intorno all’area trattata è scomparso rapidamente entro un paio d’ore dal trattamento. La nostra paziente è stata in grado di indossare il fondotinta entro un paio di giorni.	Figura 19. La proporzione ideale, per quanto riguarda il labbro superiore a quello inferiore e il valore estetico complessivo delle labbra al viso, è stata raggiunta.

Figura 20. Risultati finali: La paziente indossa una leggera quantità di base di trucco e di lucidalabbra. Si noti la simmetria delle labbra in ZA seg 1 a 3. C’è ancora una lunghezza delle labbra leggermente più lunga e notevole in ZA e ZB, seg 2 a 3. Tuttavia, rispetto all’aspetto preoperatorio, è stato raggiunto un risultato notevole.

Infine, 2 settimane dopo la subcisione e il posizionamento dermico, è stata eseguita una terapia laser ablativa frazionata in ZA, seg 1 a 3.16 (Figure 16 e 17). Il dispositivo laser utilizzato era il sistema laser eCO2 (Lutronic). Si tratta di un sistema laser a CO2 che utilizza la tecnologia di scansione per dividere l’energia laser in colonne microscopiche di luce. La tecnologia di scansione utilizzata da questo laser colpisce solo una percentuale frazionata di pelle (dal 5% al 40%), e il tempo di inattività è significativamente inferiore al tradizionale resurfacing ablativo. Inoltre, è una modalità di trattamento molto più sicura. Più notevole è il ruolo importante del calore termico indotto dalle colonne di luce microscopica per avviare efficacemente la riduzione volumetrica immediata del tessuto e la nuova attività dei fibroblasti per indurre la stimolazione del collagene per il miglioramento strutturale in corso.17
L’obiettivo primario del trattamento in questo caso clinico era quello di alleviare il tessuto cicatriziale e di indurre il rimodellamento del collagene, dentro e intorno al tessuto cicatriziale stesso. È stato scelto il trattamento laser ablativo frazionato.18 Poiché la cicatrice era situata nella ZA, segmento 2 – 3, è stato pianificato il trattamento per sottoporre al laser tutti i segmenti del labbro superiore per fornire un aspetto cosmetico uniforme alla ZA rimodellata (Figura 18).19,20
La paziente ha riferito che il suo aspetto cicatriziale è stato ridotto da un 10 (all’inizio del trattamento) a un 2 (dopo la fine del trattamento). (Figure 19 e 20).

DISCUSSIONE
L’uso della tecnica di subcision, in combinazione con i filler dermici fornisce risultati soddisfacenti nel ridurre/eliminare la formazione di cicatrici post-traumatiche labiali e periorali. Si suggerisce inoltre che la subcisione e la terapia laser di frazione continuano a rimodellare e a produrre miglioramenti cosmetici fino a più di 6 mesi dopo una procedura iniziale.21 La procedura attuale richiede circa 20 minuti di tempo alla sedia per sessione, con una durata del trattamento che va dai 2 ai 3 mesi. Alcuni casi selezionati possono essere eseguiti nello studio dentistico con anestesia locale utilizzando un tempo minimo alla poltrona.
Le preoccupazioni infondate sorgono da qualsiasi nuovo paradigma di trattamento, e l’aumento labiale e periorale fatto dal dentista cosmetico non è diverso. Quali sono alcune delle preoccupazioni reattive che il dentista può affrontare riguardo a queste procedure? Una preoccupazione, espressa da alcuni professionisti, è che credono che il dentista presto eseguirà la terapia laser in tutto il corpo. Un’altra preoccupazione è che i dentisti vorranno presto iniziare a fare i lifting, oltre a riempire le cavità. Questo autore vorrebbe affrontare queste preoccupazioni.
Con l’avvento di materiali, attrezzature e procedure cosmetiche minimamente invasive, i dentisti sono ora in grado di trattare le condizioni del labbro e della zona periorale (che in precedenza potevano richiedere ampi interventi chirurgici) con alternative significativamente meno traumatiche/invasive. È un’evoluzione nell’area delle MICP che ha facilitato il dentista tradizionale a offrire alternative di trattamento come i filler dermici, le neurotossine botuliniche, la subcisione e il laser frazionato ablativo nell’area di sua competenza. La maggior parte delle MICP in Nord America sono eseguite da un ampio spettro di professionisti della salute. Questi includono medici, infermieri, infermieri professionisti e assistenti medici. È lo standard di cura che è fondamentale tra i vari specialisti sanitari che si traduce in un beneficio superiore per il paziente. Siamo eticamente tenuti a non fare danni, ma allo stesso tempo siamo obbligati a massimizzare la nostra formazione e la nostra base di conoscenze per i benefici dei nostri pazienti.
Gli odontoiatri hanno la responsabilità di individuare il cancro, gestire le ferite e progettare un sorriso estetico nella zona labiale e periorale. Da soli, o in collaborazione con altri operatori sanitari dell’area orale facciale, i dentisti sono considerati esperti nella pianificazione del trattamento e nella diagnosi differenziale per una cosmesi orale facciale ottimale.

CONCLUSIONE
Questo articolo ha presentato un caso clinico che illustra l’uso di tecniche minimamente invasive (subcisione, filler dermici e terapia laser ablativa) per correggere e migliorare la cosmesi delle cicatrici post-traumatiche nella zona labiale e periorale. Se adeguatamente formati, la maggior parte dei casi come questo possono essere eseguiti dal dentista cosmetico come un’aggiunta alla loro pratica.

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Il Dr. Gordon si è laureato presso la Marquette University School of Dentistry e ha continuato la sua formazione in un programma di specializzazione in parodontologia, nonché in un’ulteriore formazione in chirurgia orale. Esercita a Clearwater, in Florida, e tiene spesso conferenze, istruendo i professionisti dell’aumento orale/facciale sulle sue tecniche di classificazione, diagnostiche e ricostruttive del labbro e dell’aumento periorale. Può essere raggiunto via e-mail a Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. o visitare il suo sito web vermiliondollarlips.com per ulteriori informazioni sul suo libro, video didattici e seminari di apprendimento: Il Dr. Gordon non riporta alcun conflitto d’interessi.Si prega di notare che il Dr. Gordon non ha alcun conflitto d’interessi.