Come identificare la disonestà del paziente che compromette la cura, incoraggiare la piena rivelazione e costruire la fiducia
Quando i pazienti si ammalano, si aspettano che il loro medico li faccia guarire. Chiedono le migliori cure, gli ultimi farmaci e la diagnostica più avanzata disponibile – e non cercano niente di meno che una guarigione totale. Stranamente, però, sono spesso i pazienti stessi che sabotano i loro risultati medici.
Infatti, un numero sorprendente di pazienti nasconde informazioni o mente apertamente ai loro medici per paura di essere giudicato, per l’avversione ad essere rimproverato, o perché vogliono presentarsi sotto una luce positiva. Altri lo fanno perché vogliono qualcosa dal loro medico – come medicine per il dolore o una diagnosi che permetta loro di ottenere l’invalidità. Sfortunatamente, tale inganno costringe i medici a ordinare test inutili e sempre più invasivi per diagnosticare il problema del paziente. Peggio, aumenta le probabilità che i medici possano prescrivere un farmaco che reagirebbe negativamente con un farmaco che il paziente sta già (segretamente) prendendo.
“Le persone potrebbero non rivelare un serio fattore di rischio come la pratica sessuale o la condivisione della flebo, ma il più pericoloso è non essere onesti su quali farmaci stanno prendendo”, dice Glen Stream, un medico di base della Rockwood Clinic di Spokane, Wash. “A volte i pazienti vedono più di un medico perché cercano di compartimentare i loro problemi di salute o li considerano non correlati. Forse stanno prendendo un farmaco psichiatrico di cui non ti parlano e tu li vedi per la loro pressione sanguigna. Si potrebbe prescrivere qualcosa che potrebbe avere una complicazione potenzialmente fatale.”
Un sondaggio WebMD nel 2004 ha rilevato che il 38 per cento dei pazienti ha mentito o “allungato la verità” sul seguire gli ordini del medico, mentre il 32 per cento ha mentito sulla loro dieta o quanto hanno esercitato. Un altro 22% ha mentito sul fumo, il 17% sul sesso, il 16% sull’assunzione di alcol e il 12% sull’uso di droghe ricreative.
I pazienti più giovani – dai 25 ai 34 anni – sono più propensi a mentire sull’uso di droghe ricreative, sulla storia sessuale e sul fumo rispetto ai pazienti che hanno 55 anni o più, mentre gli uomini sono molto più propensi a mentire su quanto bevono rispetto alle donne, secondo l’indagine.
Un altro studio della California HealthCare Foundation senza scopo di lucro nel 2005 ha trovato che un paziente su otto si è impegnato in comportamenti che presentano un rischio potenziale per la loro salute, per proteggere la loro privacy personale. Questo include evitare il loro medico abituale, chiedere al loro medico di falsificare una diagnosi, pagare per un test perché non volevano presentare una richiesta di assicurazione, o evitare del tutto un test.
“Vogliono essere sicuri di non darsi la zappa sui piedi e fornire informazioni che potrebbero impedire loro di ottenere l’assicurazione sulla vita o sulla salute”, dice Stream, notando che ha anche sentito di due fratelli che hanno mentito al loro medico perché uno aveva l’assicurazione sanitaria e l’altro no. “Quello che non aveva copertura ha affermato di essere suo fratello – fino al punto di avere letteralmente un intervento chirurgico”, dice. “Questa non è solo una violazione della fiducia.
Come fai a saperlo?
Non c’è un modo sicuro per sapere se i tuoi pazienti stanno mentendo, naturalmente, ma ci sono strumenti che puoi usare per determinare se potrebbero essere trattenuti. Il primo è l’istinto. Quando fai loro una domanda come “Stai facendo esercizio?” e aspettano un po’ prima di rispondere, so che potrebbero non dire la verità”, dice Fred Ralston, uno specialista di medicina interna con Fayetteville Medical Associates a Fayetteville, Tenn. e presidente dell’American College of Physicians. “Se stanno esercitando 45 minuti al giorno per 5 giorni alla settimana, te lo diranno immediatamente.”
Anche se alcuni suggeriscono che il linguaggio del corpo “colpevole” – evitando il contatto visivo, agitandosi e annuendo doverosamente in accordo – è un potente indicatore che un paziente può mentire, Jeffrey Knuppel, uno psichiatra correzionale che tratta i detenuti, dice che gli indizi non verbali sono inaffidabili nel migliore dei casi. “La gente parte dal presupposto che ci vuole più sforzo per mentire che per dire la verità o che le persone diventano nervose quando mentono, ma questo è sbagliato”, dice. “Per alcune persone, mentire viene naturale. È la verità che può causare loro più ansia.”
Quando si chiede ai pazienti di rispondere a domande relative alla salute, aggiunge, si dovrebbe sempre considerare la motivazione del paziente. “È bene sviluppare un sano scetticismo – non per diventare cinici, ma per pensare alle loro risposte in termini di ciò che potrebbe essere in gioco per questo paziente”, dice Knuppel, che è anche assistente professore di psichiatria presso l’Università del Wisconsin School of Medicine and Public Health. “Cosa potrebbe guadagnare o perdere questa persona dal suo incontro con il sistema sanitario. È l’orgoglio, i pagamenti di invalidità, le medicine?” Se i pagamenti di invalidità di qualcuno stanno per finire, nota, “questo è probabilmente rilevante”. Allo stesso modo, se il vostro paziente indica che ha recentemente perso il lavoro, l’incertezza finanziaria potrebbe spiegare perché non sta ricaricando le sue prescrizioni.
Si dovrebbe anche tenere conto della vostra posizione geografica. “Sono a Spokane, Washington, che tende ad essere una parte politicamente conservatrice del paese, ed è il tipo di posto dove è più probabile vedere pazienti e professionisti con un valore e una prospettiva non corrispondenti”, dice Stream. “Per esempio, le donne potrebbero essere meno propense a condividere che hanno avuto un’interruzione di gravidanza in passato per paura di essere giudicate.”
È più facile leggere i tuoi pazienti, naturalmente, se li hai trattati per molti anni. Gli specialisti, che vedono i loro pazienti solo una manciata di volte, hanno un tempo più difficile con questo rispetto ai medici di famiglia. “Ho avuto pazienti che ho visto per 25 anni e se non sono totalmente sinceri li conosco abbastanza bene, come i miei familiari, per sentire un cambiamento nel loro tono di voce o nella loro espressione”, dice Stream. “È più impegnativo se è la prima o la seconda volta che li vedo.”
In definitiva, però, i test di laboratorio sono i più significativi. Se stai prescrivendo una medicina che dovrebbe funzionare ma non funziona, è il momento di chiedere al tuo paziente se sta seguendo il protocollo di trattamento. Sonda più profonda, anche, naturalmente, per qualsiasi altra causa sottostante per i loro sintomi continui. “Quando sembra dal peggioramento dei risultati clinici (pressione sanguigna, esami di laboratorio, ecc.) che qualcuno non stia prendendo le medicine o non stia facendo qualcos’altro che si ritiene necessario, allora di solito è importante confrontarsi con loro e chiedere se sono sicuri di prendere le medicine”, dice Ralston. “A quel punto, o ammetteranno di non prendere il farmaco o rimarranno tranquilli ma miglioreranno alla loro prossima visita – avendo chiaramente ricevuto il messaggio.”
Da parte sua, Ralston dice che usa un sistema informale a punti per scoprire la verità. “Se il tuo zucchero nel sangue è fuori controllo, il tuo peso è alto, la tua pressione sanguigna è alta e mi stai dicendo che stai facendo tutto questo esercizio, allora lo prendo con un grano di sale”, dice, notando che continua a interrogare tali pazienti senza lanciare un giudizio. “Dico loro che non si tratta di rendermi felice. Si tratta di renderli sani. E dico loro che se succede qualcosa di brutto sarò triste, ma questo avrà un effetto su di loro più che su di me.”
Con l’invecchiamento della popolazione, aggiunge, i medici dovrebbero anche essere sensibili al fatto che una percentuale maggiore di pazienti può essere alle prese con vuoti di memoria. “Non sanno davvero che non stanno dicendo la verità”, dice. “Fagli portare le loro bottiglie in ufficio. Se è pieno tre settimane dopo ed è una prescrizione di quattro settimane, devi coinvolgere i loro familiari. Fate venire qualcuno con loro alle visite”
Un altro strumento efficace? Rivedere le storie mediche prima di vedere i pazienti. “Paga fare i compiti prima di vedere qualcuno”, dice Knuppel. “Per i nuovi pazienti, o quelli che si sospetta possano cercare di ingannare, è utile richiedere copie delle loro cartelle cliniche da altri ospedali o cliniche. “Se mi permettono, come loro medico, di ottenere copie delle loro cartelle cliniche, questo è molto rassicurante per me”, dice Knuppel. “Non significa ancora che non stiano mentendo, ma le cartelle stesse possono aiutare a chiarire la loro storia medica e questo aumenta il fattore di fiducia.”
Dite loro le conseguenze
Quando la posta in gioco è alta e la non conformità o l’inganno potrebbero essere pericolosi per la vita, è il momento di giocare duro. Fategli sapere che se il loro attuale piano di trattamento fallisce, il vostro prossimo passo sarà un trattamento più aggressivo (e forse non necessario) che potrebbe includere un intervento chirurgico o farmaci più potenti che potrebbero creare altri problemi. “Aiuta a inquadrare la discussione nel contesto di ciò che si perderanno nella loro vita se non si prendono cura della loro salute”, dice Stream. “Se sto parlando con un paziente diabetico più anziano, spiegherò che se prende le medicine ha meno probabilità di avere un ictus o un’insufficienza renale o di perdere la vista. Se sto parlando con un diabetico di 35 anni, che potrebbe pensare di essere invincibile, gli dirò che c’è la possibilità che non veda i suoi figli diplomarsi al liceo, o che non abbia la possibilità di conoscere i suoi nipoti se non si prende cura di se stesso.”
Similmente, Ralston ricorda ai pazienti a rischio che chiaramente non stanno seguendo le sue direttive come possono beneficiare di misure preventive. “Un paziente di 40 anni che è in cura per la pressione sanguigna o il colesterolo, ma non ha mai avuto un attacco di cuore o un ictus, potrebbe non vedere la necessità di prendere le medicine ogni giorno”, dice. “A volte, posso sembrare cupo e tetro, ma vedo anche persone dall’altra parte di quel cornicione che hanno cambiato la loro vita, quindi cerco di convincere i miei pazienti a prenderla più seriamente”. Se sospettate che il vostro paziente non sia sincero sulle sue condizioni o sull’uso del farmaco, potreste considerare di convincerlo a sottoporsi ad esami del sangue casuali prima di compilare una nuova prescrizione. “Se il test mostra che il paziente non sta prendendo il suo farmaco, lo affronto”, dice Stream. “Occasionalmente, le persone ammetteranno che stanno dando il farmaco ad un altro membro della famiglia perché quella persona non aveva l’assicurazione, o confesseranno e ammetteranno che lo stanno vendendo perché hanno bisogno di soldi.”
Prima di rilasciare una prescrizione, puoi anche chiedere ai tuoi pazienti di firmare un contratto che afferma che seguiranno il tuo piano di trattamento e non cercheranno farmaci simili da altri operatori sanitari. “Se un paziente sta abusando di farmaci da prescrizione e non segue un piano di trattamento logico e coerente, fategli accettare di vedere un solo medico o di terminare il rapporto”, dice Ralston, notando che la maggior parte degli stati e delle compagnie di assicurazione mantengono un database di prescrizioni per i fornitori di assistenza sanitaria che dice loro quali altri farmaci sono stati prescritti a un paziente.
Stabilire la fiducia
Mentre i pazienti che ingannano possono essere difficili da trattare, Stream dice che è importante ricordare che la fiducia è una strada a doppio senso. “Il medico ha una responsabilità significativa nello stabilire la fiducia nel rapporto e non dovrebbe mai sentire che i pazienti dovrebbero seguire ciecamente i suoi consigli”, dice. “
Al primo incontro con il paziente, suggerisce, presentati, stringi la mano al paziente, guardalo negli occhi e cerca di stabilire una connessione personale. Se ha un accento, rompere il ghiaccio chiedendo da dove viene. Chiedete che tipo di lavoro fa e se il motivo della sua visita è delicato, fate uno sforzo per metterlo a suo agio. “Se un paziente ha ovviamente difficoltà a condividere qualcosa, o dice, ‘Ok, questo è imbarazzante’, gli dico che apprezzo la sua condivisione perché so che le persone a volte si sentono giudicate per le decisioni che hanno preso, ma che è importante che siano completamente oneste con me”, dice Stream. Nell’interesse di far parlare liberamente i pazienti, sottolinea anche la riservatezza. “I pazienti a volte esitano a condividere perché non sanno dove andranno a finire quelle informazioni”, dice. “Non sono sempre consapevoli della riservatezza medico-paziente, quindi sono molto chiaro su quali sono i loro diritti. Questo rafforza il rapporto di fiducia in modo che la prossima volta sapranno che questo è un ambiente sicuro.”
I pazienti spesso agiscono come il loro peggior nemico nel risolvere i loro problemi di salute – nascondendo ai loro fornitori informazioni che credono essere troppo personali, insignificanti o dannose per la loro causa. Come medico, puoi trattare questi pazienti nel modo più efficace soppesando le loro risposte rispetto ai risultati clinici, considerando qualsiasi agenda nascosta e favorendo un rapporto aperto e onesto. “Una delle cose di cui hai veramente cura con i tuoi pazienti è il processo di sviluppo di un rapporto di fiducia”, dice Stream. “I pazienti sanno di doversi fidare dei loro medici, ma spesso non pensano a come il loro medico debba avere fiducia anche in loro, che siano sinceri e che facciano del loro meglio per seguire i consigli medici.”
In sintesi
I pazienti mentono per paura di essere giudicati, per compiacere il loro medico o perché vogliono qualcosa da voi. Considerate questi consigli per incoraggiare la piena rivelazione e scovare la disonestà:
– Se i risultati clinici smentiscono ciò che il vostro paziente vi dice, affrontateli – ma non siate giudicanti.
– Considerate cosa hanno da guadagnare o da perdere dall’incontro.
– Spiega le conseguenze del non seguire i tuoi consigli, o di ingannarti sulla loro condizione.
– Stabilisci la fiducia nel rapporto creando una connessione personale e sottolineando la riservatezza.
Di Shelly K. Schwartz