Politica di esclusione federale e statale

La politica del Johns Hopkins HealthCare (JHHC) è quella di garantire il rispetto dei mandati federali e statali in materia di riconciliazione e pagamento di fornitori, appaltatori, subappaltatori, fornitori e membri della forza lavoro JHHC esclusi.

JHHC lo farà attraverso il monitoraggio continuo di:

1. Tutte le richieste dei fornitori partecipanti e non partecipanti presentate per il rimborso rispetto alle liste di esclusione/sanzione federali (System Award Management e Office of Inspector General List of Excluded Individuals and Entities {LEIE)) e statali.
2. Tutti i fornitori della rete al momento del ciclo iniziale e di ricredenziali.
3. Tutti gli appaltatori, subappaltatori e venditori prima dell’esecuzione del contratto.
4. Tutti i membri della forza lavoro JHHC al momento dell’assunzione e successivamente ogni anno.

JHHC si aspetta che tutti i fornitori, appaltatori, subappaltatori e venditori eseguano controlli di esclusione federali e statali sui propri dipendenti.

Programma federale di assistenza sanitaria: Per gli scopi di SSA §1128B(f), il termine “programma federale di assistenza sanitaria” è definito come:

1. qualsiasi piano o programma che fornisce prestazioni sanitarie, sia direttamente, attraverso l’assicurazione, o altro, che è finanziato direttamente, in tutto o in parte, dal governo degli Stati Uniti (diverso dal programma di assicurazione sanitaria sotto il capitolo 89 del titolo 5, United States Code; o
2. qualsiasi programma statale di assistenza sanitaria, come definito nella sezione 1128(h).

Esclusione federale obbligatoria.-Il Segretario (DHHS) esclude i seguenti individui ed entità dalla partecipazione a qualsiasi programma federale di assistenza sanitaria (come definito nella sezione 1128B(f)) del Social Security Act.

1. Condanna per reati relativi al programma.-Qualunque individuo o entità che sia stato condannato per un reato penale relativo alla fornitura di un articolo o servizio sotto il titolo XVIII o sotto qualsiasi programma statale di assistenza sanitaria.
2. Condanna relativa all’abuso del paziente.-Qualsiasi individuo o entità che sia stato condannato, secondo le leggi federali o statali, per un reato penale relativo alla negligenza o all’abuso dei pazienti in relazione alla fornitura di un articolo o servizio di assistenza sanitaria.
3. Condanna penale relativa alla frode sanitaria.-Qualsiasi individuo o entità che è stato condannato per un reato che si è verificato dopo la data di promulgazione dell’Health Insurance Portability and Accountability Act del 1996, secondo la legge federale o statale, in relazione alla fornitura di un elemento o servizio di assistenza sanitaria o rispetto a qualsiasi atto o omissione in un programma di assistenza sanitaria (diversi da quelli specificamente descritti nel paragrafo (1)) gestito o finanziato in tutto o in parte da qualsiasi agenzia federale, statale o locale, di un reato penale consistente in un reato relativo a frode, furto, appropriazione indebita, violazione della responsabilità fiduciaria, o altra cattiva condotta finanziaria.
4. Condanna per un reato relativo a una sostanza controllata: qualsiasi individuo o entità che sia stato condannato per un reato verificatosi dopo la data di entrata in vigore dell’Health Insurance Portability and Accountability Act del 1996, secondo la legge federale o statale, per un reato che consiste in un reato relativo alla produzione, distribuzione, prescrizione o distribuzione illegale di una sostanza controllata.

Permissive Exclusion.-Il Segretario può escludere i seguenti individui ed entità dalla partecipazione a qualsiasi programma federale di assistenza sanitaria (come definito nella sezione 1128B(f)). Di seguito è riportato un elenco parziale di dove può essere esercitata l’autorità di esclusione permissiva.

1. Condanna relativa alla frode

2. Condanna relativa all’ostruzione di un’indagine o revisione contabile

3. Condanna per reato minore relativo a sostanze controllate. Qualsiasi individuo o entità che sia stato condannato, secondo la legge federale o statale, per un reato penale consistente in un misdemeanor relativo alla fabbricazione, distribuzione, prescrizione o erogazione illegale di una sostanza controllata.

4. Revoca o sospensione della licenza. Qualsiasi individuo o entità:

1. la cui licenza di fornire assistenza sanitaria sia stata revocata o sospesa da qualsiasi autorità statale che rilascia le licenze, o che altrimenti abbia perso tale licenza o il diritto di richiedere o rinnovare tale licenza, per motivi che riguardano la competenza professionale dell’individuo o dell’entità, il rendimento professionale o l’integrità finanziaria, o
2. che abbia rinunciato a tale licenza mentre un procedimento disciplinare formale era in corso davanti a tale autorità e il procedimento riguardava la competenza professionale dell’individuo o dell’entità, il rendimento professionale o l’integrità finanziaria.

5. Qualsiasi individuo o entità che è stato sospeso o escluso dalla partecipazione, o altrimenti sanzionato, sotto

1. qualsiasi programma federale, compresi i programmi del Dipartimento della Difesa o del Dipartimento degli Affari dei Veterani, che coinvolgono la fornitura di assistenza sanitaria, o
2. un programma statale di assistenza sanitaria,

per motivi che riguardano la competenza professionale dell’individuo o dell’entità, le prestazioni professionali o l’integrità finanziaria.

6. Reclami per spese eccessive o servizi non necessari e mancata fornitura di servizi medicalmente necessari da parte di alcune organizzazioni.-Qualsiasi individuo o entità che il Segretario determina

1. ha presentato o fatto presentare fatture o richieste di pagamento (dove tali fatture o richieste sono basate su spese o costi) sotto il titolo XVIII o un programma statale di assistenza sanitaria che contengono spese (o, nei casi applicabili, richieste di pagamento dei costi) per articoli o servizi forniti che superano sostanzialmente le spese abituali di tale individuo o ente (o, nei casi applicabili, che superano sostanzialmente i costi di tale individuo o ente) per tali articoli o servizi, a meno che il Segretario non ritenga che vi sia una buona causa per tali fatture o richieste che contengono tali oneri o costi;
2. ha fornito o fatto fornire articoli o servizi a pazienti (ammissibili o meno ai benefici del titolo XVIII o di un programma statale di assistenza sanitaria) sostanzialmente in eccesso rispetto ai bisogni di tali pazienti o di una qualità che non soddisfa gli standard di assistenza sanitaria professionalmente riconosciuti;
3. è
   i. un’organizzazione di mantenimento della salute (come definito nella sezione 1903(m)) che fornisce articoli e servizi nell’ambito di un piano statale approvato ai sensi del titolo XIX, o
   ii. un ente che fornisce servizi nell’ambito di una deroga approvata ai sensi della sezione 1915(b)(1),
   e non ha sostanzialmente fornito gli articoli e i servizi medicalmente necessari che sono richiesti (ai sensi della legge o del contratto con lo Stato ai sensi del titolo XIX) per essere forniti agli individui coperti da tale piano o deroga, se la mancanza ha colpito (o ha una sostanziale probabilità di colpire) questi individui; o
4. è un’entità che fornisce articoli e servizi come un’organizzazione idonea ai sensi di un contratto di condivisione del rischio ai sensi della sezione 1876 e non è riuscita sostanzialmente a fornire articoli e servizi medicalmente necessari che sono richiesti (ai sensi della legge o di tale contratto) da fornire agli individui coperti dal contratto di condivisione del rischio, se l’inadempienza ha colpito negativamente (o ha una sostanziale probabilità di colpire negativamente) questi individui.

7. Fa false dichiarazioni o travisamento di fatti materiali.-Qualsiasi individuo o entità che consapevolmente fa o fa in modo che venga fatta qualsiasi falsa dichiarazione, omissione o falsa dichiarazione di un fatto materiale in qualsiasi applicazione, accordo, offerta o contratto per partecipare o iscriversi come fornitore di servizi o fornitore in un programma federale di assistenza sanitaria (come definito nella sezione 1128B (f)), comprese le organizzazioni Medicare Advantage sotto la parte C del titolo XVIII, sponsor di piani di farmaci da prescrizione sotto la parte D del titolo XVIII, organizzazioni di assistenza gestita Medicaid sotto il titolo XIX, ed entità che chiedono di partecipare come fornitori di servizi o fornitori in tali organizzazioni di assistenza gestita e tali piani.

8. Frode, tangenti, e altre attività proibite.-Qualunque individuo o entità che il Segretario determina abbia commesso un atto che è descritto nella sezione 1128A, 1128B, o 1129.

Programma statale di assistenza sanitaria: Ai fini di questa sezione e delle sezioni 1128A e 1128B del Social Security Act, il termine “programma statale di assistenza sanitaria” è definito come:

1. un piano statale approvato sotto il titolo XIX,
2. qualsiasi programma che riceve fondi sotto il titolo V o da un’assegnazione a uno Stato sotto tale titolo,
3. qualsiasi programma che riceve fondi sotto il sottotitolo I del titolo XX o da un’assegnazione a uno Stato sotto tale sottotitolo, o
4. un piano statale di salute infantile approvato sotto il titolo XXI.

Data di entrata in vigore e fine dell’esclusione, conosciuta anche come reintegrazione, ai fini di questa politica sono definiti come:

1. Un’esclusione ai sensi di questa sezione o ai sensi della sezione 1128A sarà efficace in quel momento e dopo tale ragionevole avviso al pubblico e all’individuo o entità esclusa come può essere specificato nei regolamenti.
2. L’esclusione sarà efficace rispetto ai servizi forniti a un individuo alla data effettiva dell’esclusione o dopo.
   1. Un’eccezione a questa regola è:

i. A meno che il Segretario non determini che la salute e la sicurezza degli individui che ricevono i servizi giustifichi che l’esclusione entri in vigore prima, un’esclusione non si applica ai pagamenti effettuati ai sensi del titolo XVIII o nell’ambito di un programma statale di assistenza sanitaria per:

1. 1. servizi ospedalieri in istituto forniti a un individuo che è stato ammesso in tale istituto prima della data dell’esclusione, o

2. servizi sanitari a domicilio e cure ospedaliere fornite a un individuo in base a un piano di assistenza stabilito prima della data dell’esclusione,

ii. In questi due casi fino al passaggio di 30 giorni dopo la data effettiva dell’esclusione.

3. Un individuo o un ente escluso (o diretto ad essere escluso) dalla partecipazione ai sensi del §1128A può chiedere al Segretario, alla fine del periodo minimo di esclusione previsto per la cessazione dell’esclusione.

a. Il Segretario può porre fine all’esclusione se stabilisce, sulla base della condotta del richiedente avvenuta dopo la data dell’avviso di esclusione o che era sconosciuta al Segretario al momento dell’esclusione, che

i. non ci sono le basi per una continuazione dell’esclusione, e

ii. ci sono ragionevoli garanzie che i tipi di azioni che hanno costituito la base per l’esclusione originale non si sono ripetuti e non si ripeteranno.

b. Il Segretario è tenuto a notificare prontamente a ogni agenzia statale appropriata che amministra o supervisiona l’amministrazione di ogni programma statale di assistenza sanitaria il fatto e le circostanze di ogni cessazione dell’esclusione effettuata in base a questa sottosezione.

4. Eccezione per la fornitura di servizi di emergenza. 42 C.F.R. §1001.1901(c)(5).

1. Questa eccezione afferma: “(5)(i) Nonostante le altre disposizioni di questa sezione, il pagamento può essere effettuato nell’ambito di Medicare, Medicaid o altri programmi federali di assistenza sanitaria per alcuni articoli o servizi di emergenza forniti da un individuo o entità esclusi, o sotto la direzione medica o su prescrizione di un medico escluso o altro individuo autorizzato durante il periodo di esclusione. Per essere pagabile, una richiesta per tali articoli o servizi di emergenza deve essere accompagnata da una dichiarazione giurata della persona che fornisce gli articoli o i servizi specificando la natura dell’emergenza e il motivo per cui gli articoli o i servizi non avrebbero potuto essere forniti da un individuo o entità idonea a fornire o ordinare tali articoli o servizi.
2. Nonostante il paragrafo I(5)(i) di questa sezione, nessuna richiesta di rimborso per articoli o servizi di emergenza sarà pagabile se tali articoli o servizi sono stati forniti da un individuo escluso che, attraverso un impiego, un contratto o qualsiasi altro accordo, fornisce abitualmente articoli o servizi sanitari di emergenza.67.04.02), sezione L(2), afferma che una NCO “non può impiegare o contrattare con fornitori esclusi dalla partecipazione ai programmi federali di assistenza sanitaria ai sensi del §1128 o 1128A del Social Security Act”, ma può, nelle circostanze di cui sopra, pagare importi ai fornitori esclusi per “servizi di emergenza” come definito in COMAR (10.09.36.01).

Citazioni normative

SSA §1128
CHAMPUS 32 C.F.R. §199.2 e 199.9(f)(1)
42 C.F.R. §1001.1901(c)(5)
42 U.S.C. 1395mm
42 U.S.C. 1396b
COMAR 10.09.06.01(11-1)
COMAR 10.09.65.20
Md. Stat. Health Section 19-701