Confronto tra due diverse tecniche di blocco del piano del serrato anteriore: A clinical experience | Presstorms

Madam,

Blanco et al. nel 2013 hanno descritto il blocco serratus anterior plane (SAP) guidato dagli ultrasuoni come alternativa ad altre tecniche di anestesia regionale in pazienti sottoposte a interventi al seno, identificando due spazi potenziali: superficiale e profondo al muscolo serratus anterior (SA) a livello della quinta costa nella linea medio-ascellare. Tuttavia, Fajardo et al. hanno dato la preferenza al blocco più profondo, tra il muscolo SA e i muscoli intercostali esterni. Recentemente, abbiamo iniziato questo blocco nel nostro ospedale negli interventi al seno non ricostruttivi.

Sono state esaminate le cartelle cliniche di 20 pazienti che hanno subito un intervento al seno e hanno ricevuto il blocco SAP sotto guida ecografica sopra o sotto il muscolo SA in un periodo di 3 mesi. Tutti i pazienti erano dell’American Society of Anesthesiologists Grade I e II, di età compresa tra 26 e 68 anni, con un peso medio di 53,3 kg.

Dopo l’induzione dell’anestesia generale e il posizionamento del dispositivo sopraglottico, il blocco è stato eseguito in posizione supina con leggera inclinazione sul lato controlaterale. Una sonda lineare ad alta frequenza (6-13 Hz) (SonoSite M-Turbo, Sonosite Inc., Bothell, WA, USA) è stata posta sopra la linea medio-ascellare in un piano trasversale sopra la quarta alla quinta costola. I muscoli latissimus dorsi (superficiale e posteriore), teres major (superiore), e SA (profondo e inferiore) sono stati identificati sopra la quinta costa. In un approccio in piano, e in direzione anteriore a posteriore, 22 Gz ago di blocco ecogeno è stato inserito fino a quando la punta è stata posta sopra il muscolo SA o profondo ad esso sopra la costola. Trenta millilitri di ropivacaina allo 0,375% sono stati depositati dopo aspirazione negativa.

Blocco SAP profondo al SA era stato dato in 10 pazienti di mastectomie radicali modificate (MRM) e due escissioni locali ampie (WLE). Il blocco SAP superficiale era stato dato in sei pazienti di MRM e due di mastectomia semplice (SM). Una delle 8 pazienti del gruppo superficiale e quattro delle 12 pazienti del gruppo profondo hanno richiesto il fentanyl di salvataggio intraoperatorio. Tutte e cinque le pazienti sono state sottoposte a MRM. Dopo l’intervento è stato somministrato paracetamolo 1 g per via endovenosa ogni 6 ore e diclofenac 75 mg per iniezione ogni 12 ore. Il fentanyl 25 mcg per via endovenosa è stato somministrato per l’analgesia di soccorso se la scala di valutazione numerica (NRS) >4. Il tempo medio alla prima analgesia di soccorso nel gruppo superficiale era di 5 h e di 4 h nel gruppo profondo. Il consumo medio di fentanyl postoperatorio in 24 ore era di 125 mcg nel gruppo superficiale e 150 mcg nel gruppo profondo. Nessuno dei pazienti di SM o WLE ha richiesto un analgesico di salvataggio. Il punteggio NRS mediano era <4 in entrambi i gruppi durante il periodo di monitoraggio di 24 ore. Nessuno dei pazienti ha avuto complicazioni intraoperatorie o postoperatorie. Una paziente ha avuto difficoltà tecniche nel blocco profondo a causa dell’eccessivo grasso ascellare.

L’uso dell’anestesia regionale nella chirurgia del seno è sempre più popolare al giorno d’oggi, perché riduce il consumo di oppioidi, sia nel periodo intraoperatorio che postoperatorio. In precedenza, il blocco intercostale e il blocco paravertebrale erano stati utilizzati con successo per l’analgesia postoperatoria nella chirurgia del seno. Tuttavia, il rischio di pneumotorace, ipotensione, blocco neurassiale centrale, diffusione dal lato opposto, e il requisito di maggiore esperienza favorisce il blocco SAP, che è più superficiale, periferico e sicuro. Nella serie attuale, abbiamo esaminato entrambe le tecniche di sopra o sotto la SAP. Abbiamo trovato meno consumo di oppioidi nel gruppo superficiale. Tuttavia, il punteggio NRS mediano nel periodo postoperatorio era simile in entrambi i gruppi con un consumo minimo di fentanyl. Nel gruppo profondo, inoltre, non c’è stato alcun bisogno di fentanyl intraoperatorio in otto pazienti. I risultati possono essere ben spiegati da Daga et al. studio cadaverico, dove hanno depositato il contrasto acqua-aria sotto il ventre del muscolo SA e trovato diffusione caudale di contrasto fino al margine sottocostale. La diffusione cefalica era fino al terzo spazio intercostale nel 71%. Blanco et al. hanno trovato una più ampia diffusione del dermatomo da T2 a T9 nel gruppo superficiale. Abbiamo trovato un risultato simile a conferma del migliore controllo del dolore nel gruppo superficiale. Un altro vantaggio può essere dovuto al blocco del nervo toracico lungo e toracodorsale che si trova nel piano superficiale della SA. Il grasso ascellare spesso nel paziente obeso può causare difficoltà nell’imaging e nell’agugliatura, come osservato in un paziente. In tal caso, depositare il farmaco sotto la SA usando la costola come punto finale è più sicuro. Il requisito analgesico può essere diverso a seconda dell’estensione dei diversi tipi di interventi al seno e anche della diversa demografia. Il piccolo gruppo di pazienti con diversi interventi al seno non può concludere un vantaggio definitivo di una tecnica sull’altra. La valutazione della parestesia e dell’intorpidimento può delineare meglio la differenza di diffusione del dermatomo piuttosto che il consumo di oppioidi. Sono necessari ulteriori studi randomizzati e controllati con campioni di dimensioni maggiori per confrontare l’efficacia dei due diversi approcci al blocco SAP e anche per trovare eventuali vantaggi in tipi specifici di interventi al seno.