Medical Case Reports

Keywords

Endocardite della valvola tricuspide; Chirurgia; Trattamento; Rigurgito della valvola tricuspide; Staphylococcus aureus

Introduzione

L’endocardite infettiva (IE) spesso colpisce il lato sinistro del cuore, tuttavia la valvola tricuspide (TV) è la valvola più colpita nella camera cardiaca destra. La TVIE isolata rappresenta circa dal 5% al 36% di tutte le IE. Il tasso di mortalità per l’IE sul lato sinistro varia dal 20% al 30%, mentre l’IE sul lato destro varia dal 7% all’11%. Lo stafilococco aureo è il patogeno microbiologico più comune (dal 60% al 90%). Streptococchi (20%), bacilli Gram-negativi (10%), stafilococchi coagulasi-negativi, organismi HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus, Actinomycetes comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae), Enterococchi spp, Gemella morbillorum, Pseudomonas aeruginosa, funghi e HIV sono le altre cause. I fattori predisponenti includono alcolismo, immunodepressione, uso di droghe per via endovenosa, dispositivi elettronici cardiaci impiantabili, cateteri venosi centrali e malattie cardiache congenite. Febbre, emboli polmonari multipli e batteriemia sostenuta possono essere i segni dell’endocardite del cuore destro. Ci possono essere anche segni di insufficienza cardiaca destra all’esame fisico. La terapia medica è la strategia di trattamento principale per l’IE TV isolata con un tasso di mortalità inferiore al 5%. La maggior parte dei pazienti può essere trattata con successo con la terapia medica, tuttavia la chirurgia è preferita per i pazienti in cui la terapia medica ha fallito. Sepsi, emboli settici, dilatazione ventricolare destra associata a grave rigurgito tricuspidale e insufficienza cardiaca destra, vegetazione di grandi dimensioni (>1 cm), formazione di ascessi e fallimento della terapia antimicrobica per controllare l’infezione sono le principali indicazioni per la chirurgia. La chirurgia riduce la mortalità a lungo termine. Un trattamento chirurgico di successo dovrebbe includere lo sbrigliamento radicale dei tessuti infetti e il ripristino della funzione della valvola. Il momento della chirurgia non è ancora chiaro. Sono state descritte diverse modalità chirurgiche. Le opzioni di trattamento chirurgico comprendono l’escissione della valvola e la sostituzione o ricostruzione della valvola. La valvectomia senza sostituzione della valvola ha un interesse storico che porta all’ipertensione venosa sistemica. Utilizzando omotrapianto mitrale criopreservato o uno stent capovolto meno esperienza valvola aortica porcina è limitata. Riportiamo la gestione di una donna di 32 anni che è stata presentata con endocardite tricuspide con fattori predisponenti sconosciuti.

Presentazione del caso

Una donna di 32 anni è stata inviata al nostro ospedale con febbre alta prolungata, artralgia, 3 settimane di durata del mal di testa. All’ammissione, la sua temperatura era di 40 gradi centigradi, la pressione sanguigna era di 115/70 mmHg, il polso era di 96 battiti/min, la frequenza respiratoria era di 24, la saturazione di ossigeno durante la respirazione di aria ambiente era del 96%. Il suo esame fisico ha rivelato una distensione delle vene giugulari con un reflusso epato-giugulare e una lieve epatomegalia dolorosa. Gli esami di laboratorio hanno rivelato una leucocitosi di 15,4 uL, un’anemia con emoglobina di 10,2 g/dl, una velocità di eritrosedimentazione di 76 mm/h e una proteina C reattiva di 15,8 mg/l. Il paziente non aveva una storia di malattie cardiovascolari, posizionamento di cateteri endovenosi o abuso di droghe. L’ecocardiografia transtoracica ha rivelato una vegetazione grande, mobile e peduncolata che misurava 22 × 16 mm ed era attaccata al foglietto anteriore della valvola tricuspide con grave rigurgito e ipertensione polmonare (la pressione arteriosa polmonare media era 37 mmHg). Il ventricolo destro e l’atrio erano ingranditi. Le valvole del ventricolo sinistro erano normali. Lo Staphylococcus aureus è stato isolato nelle colture di sangue. Il trattamento con levofloxacina e gentamicina per via endovenosa è stato iniziato. Un’ecocardiografia transesofagea di controllo ha rivelato l’allargamento della vegetazione nella valvola tricuspide 1 settimana dopo (6 mm). Abbiamo deciso di eseguire un intervento chirurgico sulla valvola per l’infezione persistente e l’allargamento della vegetazione nonostante l’adeguata terapia antibiotica. La preparazione di routine per l’intervento è stata fatta e il consenso informato è stato preso. Attraverso il bypass cardiopolmonare, è stata rilevata una grande vegetazione che era attaccata alla valvola tricuspide (Figura 1). La vegetazione non poteva essere rimossa con risparmio della valvola. I foglietti della valvola tricuspide sono stati resecati e la valvola tricuspide è stata sostituita con una bioprotesi 33 no carbomedics. Il decorso postoperatorio è stato poco movimentato. L’ecocardiografia transtoracica di controllo ha rivelato un lieve rigurgito tricuspidale senza vegetazione residua. L’analisi batteriologica della vegetazione ha rivelato la presenza di neutrofili e organismi. Due settimane dopo l’intervento la maggior parte dei sintomi erano migliorati. L’antibiotico-terapia è stata continuata per 6 settimane e poi il paziente è stato dimesso con recupero clinico. L’ecocardiografia transtoracica di controllo è stata eseguita a 1 e 6 mesi dopo l’intervento senza alcun deterioramento della funzione della valvola. Sei mesi dopo stava bene con segni vitali stabili e non è stata rilevata alcuna dispnea o febbre al follow-up.

Discussione

Lo stafilococco aureo o le specie di stafilococco coagulasi-negativo sono la causa comune di IE del lato destro. Dal 70% all’85% delle IE del lato destro possono essere trattate con la terapia medica. I risultati della combinazione di trattamento medico e chirurgico per l’endocardite fungina sono migliori del solo trattamento medico. Le indicazioni per la terapia chirurgica comprendono l’insufficienza cardiaca destra secondaria al grave rigurgito TV, il fallimento di un’adeguata terapia antibiotica e diuretica, vegetazioni di grandi dimensioni (>10 mm) ed emboli polmonari. L’operazione precoce è raccomandata una settimana dopo l’inizio dell’antibiotico-terapia. La chirurgia della valvola tricuspide ha una bassa morbilità, un basso tasso di recidiva e un esito favorevole a lungo termine. L’annuloplastica ad anello, la vegetectomia, la riparazione della valvola con l’uso di un patch pericardico autologo, la valvuloplastica di bicuspidazione, la neochorda con politetrafluoroetilene e l’annuloplastica con sutura possono essere eseguite. Il trattamento di successo dell’endocardite della valvola tricuspide dovrebbe includere l’escissione di tutti i tessuti infetti e il ripristino della valvola. Se la riparazione non è tecnicamente fattibile, la sostituzione della valvola dovrebbe essere preferita. Le valvole biofrostetiche hanno una durata migliore nella circolazione laterale destra a bassa pressione. Gli emboli settici polmonari non sono una controindicazione alla chirurgia. Il trattamento chirurgico era indicato per il nostro paziente a causa dell’infezione in corso, dell’ingrossamento della vegetazione e dell’insufficienza cardiaca destra nonostante l’assunzione di un’adeguata terapia antibiotica.

Conclusione

In conclusione, il trattamento chirurgico dell’endocardite della valvola tricuspide rimane controverso e la grande maggioranza dei pazienti non richiede un intervento chirurgico per il recupero completo.

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