Hai conosciuto centinaia di pazienti proprio come Glenda Jimmo. Anziana, diabetica, con comorbidità multiple. Ma questa anziana del Vermont e madre di quattro figli sarà per sempre conosciuta nella storia come colei che ha combattuto contro il governo federale, all’età di 76 anni, e ha vinto. La signora Jimmo era la principale querelante in una class action del 2011 che cercava di ampliare i criteri di Medicare per coprire la terapia fisica e altre cure fornite da professionisti qualificati. Il 24 gennaio 2013, la Corte distrettuale degli Stati Uniti per il Distretto del Vermont ha approvato un accordo transattivo nella causa Jimmo contro Sebelius, in cui i querelanti sostenevano che gli appaltatori di Medicare applicavano in modo inappropriato un “Improvement Standard” nel determinare le richieste di risarcimento per la copertura Medicare che coinvolgeva l’assistenza qualificata. L’accordo storico, conosciuto come l’accordo Jimmo, è stato salutato come una vittoria per i beneficiari di Medicare che ricevono trattamenti per condizioni croniche e disabilità.
Ma aspetta, i pazienti non devono mostrare progressi per qualificarsi per la terapia qualificata? Molti di noi nel mondo della riabilitazione hanno radicato nel nostro cervello che i pazienti devono dimostrare il progresso per qualificarsi per la copertura Medicare. Tuttavia, secondo l’aggiornamento del CMS dopo l’accordo Jimmo:
Mentre un’aspettativa di miglioramento sarebbe un criterio ragionevole da considerare quando si valuta, per esempio, una richiesta in cui l’obiettivo del trattamento è il ripristino di una capacità precedente, la politica di Medicare ha riconosciuto da tempo che ci possono essere anche casi specifici in cui non ci si aspetta alcun miglioramento ma la cura qualificata è, tuttavia, necessaria per prevenire o rallentare il deterioramento e mantenere un beneficiario al massimo livello possibile di funzionalità. Per esempio, nei regolamenti al 42 CFR 409.32(c), i criteri del livello di cura per la copertura SNF specificano che il “. . . potenziale di ripristino di un paziente non è il fattore decisivo nel determinare se sono necessari servizi qualificati. Anche se il recupero completo o il miglioramento medico non è possibile, un paziente può avere bisogno di servizi qualificati per prevenire un ulteriore deterioramento o preservare le capacità attuali.”
– https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/SNFPPS/Downloads/Jimmo-FactSheet.pdf
Questo è ciò che ora chiamiamo “terapia di mantenimento”.
Mentre Medicare nega che i suoi statuti e regolamenti abbiano mai sostenuto l’imposizione di uno “Standard di miglioramento” nel determinare se l’assistenza qualificata è necessaria per prevenire o rallentare il deterioramento delle condizioni di un paziente, hanno comunque accettato di aggiornare i manuali del programma usati dai contraenti Medicare che non erano chiari su questo punto. Hanno chiarito che la copertura per i servizi specializzati non dipende dal potenziale di ripristino del beneficiario, ma piuttosto la copertura dipende dal fatto che l’assistenza specializzata sia richiesta.
Seguendo gli aggiornamenti, il CMS ha cominciato una campagna educativa per gli appaltatori, adjudicators e fornitori e fornitori. Medicare è stato in seguito criticato per non aver svolto adeguatamente la campagna educativa promessa per informare le parti interessate e molti amministratori e terapisti di cure a lungo termine non sono ancora oggi a conoscenza della disponibilità e dei requisiti di copertura.
Nel frattempo, la signora Jimmo è viva e sta bene nel Vermont, e l’ultima volta che ho sentito, sta ancora ricevendo una terapia qualificata a casa per mantenere la sua condizione. Grazie, signora Jimmo, per aver aperto la strada agli anziani americani per ottenere l’assistenza qualificata di cui hanno bisogno e che meritano.
Vuoi saperne di più sulla signora Jimmo e sull’impatto dell’accordo sui servizi specializzati? Queste sono fonti utili per ulteriori informazioni riguardanti l’Accordo Jimmo e la cura dei pazienti:
Seagrove Rehab Partners non solo può istruire il vostro team su quali servizi sono coperti, ma forniamo controlli delle cartelle per valutare la documentazione e offrire una supervisione continua per garantire che i vostri residenti ricevano le cure di cui hanno bisogno e che i servizi siano rimborsati. Una documentazione adeguata è essenziale per sostenere la necessità di un intervento terapeutico qualificato, in quanto stabilisce perché è necessario il pensiero clinico e critico di un terapista, in modo che i pazienti come la signora Jimmo possano beneficiare dei trattamenti coperti per mantenere il loro attuale livello di funzionalità e qualità di vita.
Scritto da: Elizabeth Johnson, PT, CDP, RAC-CT, vicepresidente regionale, Seagrove Rehab Partners
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