Du har kendt hundredvis af patienter ligesom Glenda Jimmo. Ældre, diabetiker, flere komorbiditeter. Men denne senior og mor til fire børn fra Vermont vil for evigt blive kendt i historien som den person, der kæmpede mod den føderale regering i en alder af 76 år og vandt. Fru Jimmo var den ledende sagsøger i et gruppesøgsmål fra 2011, der søgte at udvide Medicares kriterier for dækning af fysioterapi og anden pleje leveret af fagfolk. Den 24. januar 2013 godkendte US District Court for the District of Vermont en forligsaftale i sagen Jimmo mod Sebelius, hvor sagsøgerne påstod, at Medicare-kontrahenterne uhensigtsmæssigt anvendte en “forbedringsstandard” i forbindelse med afgørelser om dækning af krav på Medicare-dækning, der involverer kvalificeret pleje. Det skelsættende forlig, kendt som Jimmo-aftalen, blev udråbt som en sejr for Medicare-modtagere, der modtager behandling for kroniske lidelser og handicaps.
Men vent, skal patienterne ikke vise fremskridt for at komme i betragtning til kvalificeret behandling? Mange af os i rehabiliteringsverdenen havde det indgroet i vores hjerner, at patienter skal påvise fremskridt for at kvalificere sig til Medicare-dækning. Men ifølge CMS-opdateringen efter Jimmo-aftalen:
Mens en forventning om forbedring ville være et rimeligt kriterium at tage i betragtning ved vurdering af f.eks. en ansøgning, hvor målet med behandlingen er at genoprette en tidligere evne, har Medicare-politikken længe anerkendt, at der også kan være specifikke tilfælde, hvor der ikke forventes nogen forbedring, men hvor kvalificeret behandling ikke desto mindre er nødvendig for at forhindre eller bremse forringelse og bevare en modtager på det maksimalt mulige funktionsniveau. F.eks. er det i bestemmelserne i 42 CFR 409.32(c) i kriterierne for plejeniveauet for SNF-dækning specificeret, at “. . . . patientens genoprettelsespotentiale ikke er den afgørende faktor for at afgøre, om der er behov for kvalificeret service. Selv om fuld helbredelse eller medicinsk forbedring ikke er mulig, kan en patient have brug for kvalificerede ydelser for at forhindre yderligere forværring eller bevare de nuværende evner.”
– https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/SNFPPS/Downloads/Jimmo-FactSheet.pdf
Dette er det, vi nu kalder “vedligeholdelsesterapi”.
Selv om Medicare benægter, at dets vedtægter og regler nogensinde har støttet indførelsen af en “forbedringsstandard” ved afgørelsen af, om kvalificeret pleje er nødvendig for at forhindre eller bremse forværringen af en patients tilstand, indvilligede de ikke desto mindre i at opdatere programmanualer, der anvendes af Medicare-leverandører, som var uklare på dette punkt. De præciserede, at dækningen af kvalificerede ydelser ikke afhænger af modtagerens genoprettelsespotentiale, men at dækningen snarere afhænger af, om der er behov for kvalificeret pleje.
Efter opdateringerne indledte CMS en oplysningskampagne for kontrahenter, bedømmere, leverandører og leverandører. Medicare blev senere kritiseret for ikke i tilstrækkelig grad at have gennemført den lovede uddannelseskampagne for at underrette interessenterne, og mange administratorer og terapeuter inden for langtidspleje er i dag stadig ikke klar over dækningsmulighederne og -kravene.
I mellemtiden er fru Jimmo i live og har det godt i Vermont, og sidst jeg hørte det, modtager hun stadig kvalificeret terapi i hjemmet for at opretholde sin tilstand. Tak, fru Jimmo, fordi du banede vejen for, at amerikanske ældre kan få den kvalificerede pleje, de har brug for og fortjener.
Nysgerrig efter at læse mere om fru Jimmo og forligets indvirkning på kvalificeret service? Disse er nyttige kilder til yderligere oplysninger om Jimmo-forliget og patientpleje:
Seagrove Rehab Partners kan ikke kun uddanne dit team i, hvilke ydelser der er dækket, men vi tilbyder journalrevisioner for at vurdere dokumentationen og tilbyder løbende tilsyn for at sikre, at dine beboere får den pleje, de har brug for, og at ydelserne refunderes. Korrekt dokumentation er afgørende for at understøtte behovet for kvalificeret terapiintervention, da det fastslår, hvorfor en terapeuts kliniske og kritiske tænkning er påkrævet, så patienter som fru Jimmo kan drage fordel af dækkede behandlinger for at bevare deres nuværende funktionsniveau og livskvalitet.
Skrevet af: Elizabeth Johnson, PT, CDP, RAC-CT, Regional Vice President, Seagrove Rehab Partners