A. 1. Kárhányados-szabványok. A Medicare-kiegészítő biztosítási kötvény vagy igazolás formanyomtatványa csak akkor adható ki vagy adható át, ha a biztosítási kötvény vagy igazolás formanyomtatványa várhatóan – a teljes időszakra vonatkozó becslések szerint, amelyre a fedezet nyújtására vonatkozó díjakat kiszámítják – a biztosítási kötvény vagy igazolás alapján nyújtott összesített ellátások formájában (a várható visszatérítéseket vagy jóváírásokat nem beleértve) megtérül a kötvénytulajdonosoknak és az igazolás tulajdonosainak:
a. Csoportos biztosítási kötvények esetén a befolyt díjak összesített összegének legalább 75%-át; vagy
b. Egyéni biztosítási kötvények esetében a megkeresett díjak összesített összegének legalább 65%-a, amelyet a felmerült káresemények tapasztalata vagy a felmerült egészségügyi kiadások alapján számolnak ki, ha a fedezetet egészségfenntartó szervezet nyújtja szolgáltatási, nem pedig visszatérítési alapon, és az ilyen időszakra és az elfogadott biztosításmatematikai elvekkel és gyakorlatokkal összhangban a megkeresett díjak alapján. A felmerült egészségügyi kiadások, amennyiben a fedezetet egészségbiztosítási szervezet nyújtja, nem tartalmazzák a következőket:
(1) székhelyi irodai és általános költségek;
(2) reklámköltségek;
(3) jutalékok és egyéb beszerzési költségek;
(4) adók;
(5) tőkeköltségek;
(6) adminisztratív költségek; és
(7) kárrendezési költségek.
2. A díjtételek és minősítési táblázatok minden benyújtásakor be kell mutatni, hogy a díjakhoz viszonyított várható kárigények az eddigi tényleges tapasztalatokkal kombinálva megfelelnek e szakasz követelményeinek. A díjmódosítások benyújtásakor azt is be kell mutatni, hogy a várható kárhányad a teljes jövőbeni időszakban, amelyre a módosított díjakat a fedezet biztosítása érdekében kiszámítják, várhatóan megfelel a megfelelő kárhányad-előírásoknak.
3. Az 1992. július 30. előtt kibocsátott szerződések esetében a várható káreseményeknek a díjakhoz viszonyítva meg kell felelniük:
a. Az eredetileg benyújtott várható kárhányadnak, ha azt a kezdet óta eltelt időszak tényleges tapasztalataival kombinálják;
b. Az ezen alszakasz 1. a) és b) alpontjaiból származó megfelelő kárhányad követelményét, ha kombinálják az 1991. július 1-től kezdődően a mai napig szerzett tényleges tapasztalatokkal; és
c. Az ezen alszakasz 1. a) és b) alkörzetéből származó megfelelő kárhányad követelménye a teljes jövőbeli időszakra vonatkozóan, amelyre a díjtételeket a fedezet biztosítása érdekében számítják ki.
B. 1. Visszatérítés vagy jóváírás számítása. A kibocsátónak minden év május 31-ig össze kell gyűjtenie és be kell nyújtania az állami társasági bizottsághoz az A. függelékben szereplő vonatkozó adatszolgáltatási űrlapon szereplő adatokat a standard Medicare-kiegészítő ellátási terv minden egyes típusára vonatkozóan.
2. Ha a jelentett tapasztalatok alapján az indulás óta eltelt időszak referenciaaránya (1. arány) meghaladja az indulás óta eltelt időszak korrigált tapasztalati arányát (3. arány), visszatérítés vagy jóváírás számítása szükséges. A visszatérítési számítást országos alapon kell elvégezni a standard Medicare-kiegészítő ellátási terv minden egyes típusára. A visszatérítés vagy jóváírás kiszámítása céljából a jelentési évben kibocsátott kötvények tapasztalatait ki kell zárni.
3. E szakasz alkalmazásában az 1992. július 30. előtt kibocsátott kötvények vagy igazolások esetében a kibocsátónak a visszatérítés vagy jóváírás számítását külön-külön kell elvégeznie az összes egyéni kötvényre (beleértve az összes olyan csoportos kötvényt, amelyre a kibocsátáskor egyéni kárhányad-szabvány vonatkozik) és az összes többi csoportos kötvényre, amelyeket az 1996. április 28. utáni tapasztalatokra összevontak.
4. Visszatérítésre vagy jóváírásra csak akkor kerül sor, ha a referencia-kárhányad meghaladja a korrigált tapasztalati kárhányadot, és a visszatérítendő vagy jóváírandó összeg meghaladja a de minimis szintet. A visszatérítésnek tartalmaznia kell a naptári év végétől a visszatérítés vagy jóváírás időpontjáig a miniszter által meghatározott kamatlábbal számított kamatot, amely azonban semmiképpen sem lehet kevesebb, mint a 13 hetes kincstárjegyek átlagos kamatlába. A visszatérítést vagy az esedékes biztosítási díjakra történő jóváírást a visszatérítés vagy jóváírás alapjául szolgáló tapasztalati évet követő szeptember 30-ig kell teljesíteni.
C. A díjtételek éves bejelentése. Az 1992. július 30. előtt vagy után a Commonwealthben kibocsátott Medicare-kiegészítő biztosítási kötvények és igazolások kibocsátója évente benyújtja díjtételeit, minősítési táblázatát és igazoló dokumentációját, beleértve a felmerült veszteségek és a megszerzett biztosítási díjak arányát a szerződés időtartama szerint, az Állami Társasági Bizottság által előírt benyújtási követelményekkel és eljárásokkal összhangban az Állami Társasági Bizottság jóváhagyására. Az alátámasztó dokumentációnak az aktuáriusi gyakorlatnak megfelelően, ésszerű feltételezések alkalmazásával azt is bizonyítania kell, hogy a megfelelő kárhányad-előírások várhatóan teljesülnek a teljes időszakban, amelyre a díjtételeket kiszámítják. A bizonyításnak ki kell zárnia az aktív életbiztosítási tartalékokat. A három évnél rövidebb ideje hatályban lévő biztosítási kötvények vagy igazolások esetében igazolni kell, hogy a várható harmadik évi kárhányad legalább az alkalmazandó százalékos értéket eléri. Az alátámasztó dokumentációnak tartalmaznia kell egy képzett aktuárius igazolását arról, hogy az aktuárius legjobb tudomása és megítélése szerint a következő tételek igazak a bejelentés tekintetében:
1. A feltételezések az aktuárius legjobb megítélése szerint az egyes feltételezések ésszerű értékét mutatják, és összhangban vannak a kibocsátó üzleti tervével a bejelentés időpontjában;
2. A várható élettartam-kárhányad, a jövőbeli kárhányadok és – az 1992. július 30. előtt kibocsátott kötvények kivételével – a harmadik év kárhányadai mind meghaladják az alkalmazandó arányt;
3. A várható élettartam-kárhányad, a jövőbeli kárhányadok és az 1992. július 30. előtt kibocsátott kötvények kivételével a harmadik év kárhányadai mind meghaladják az alkalmazandó arányt;
3. Az 1992. július 30. előtt kibocsátott kötvények kivételével a benyújtott díjak fenntartják a megfelelő kapcsolatot a különböző minősítési módszerekkel rendelkező kötvények között;
4. A bejelentés az Aktuárius Szabványügyi Testület által kihirdetett jelenlegi gyakorlati szabványok alapján készült, beleértve az adatminőségi gyakorlati szabványt, a www.actuary.org oldalon leírtak szerint;
5. A bejelentés az aktuális gyakorlati szabványok alapján készült. A bejelentés összhangban van a Commonwealth alkalmazandó törvényeivel és rendeleteivel; és
6. A díjak a nyújtott ellátásokhoz képest ésszerűek.
Amilyen hamar csak lehetséges, de a Medicare-ellátások javításának hatálybalépését megelőzően, a Medicare-kiegészítő biztosítási kötvények vagy igazolások minden kibocsátója ebben a Commonwealthben köteles benyújtani az állami társasági bizottsághoz, a Commonwealth alkalmazandó bejelentési eljárásainak megfelelően:
1. a. A megfelelő díjmódosításokat, amelyek szükségesek ahhoz, hogy a vonatkozó biztosítási kötvények vagy igazolások aktuális díjainak várható veszteségarányait előállítsák. A kiigazítás indoklásához szükséges igazoló dokumentumokat csatolni kell a bejelentéshez.
b. A kibocsátónak olyan díjmódosításokat kell végrehajtania, amelyek szükségesek ahhoz, hogy a biztosítási kötvény vagy tanúsítvány szerinti várható kárhányad megfeleljen a Medicare-kiegészítő biztosítási kötvényekre vonatkozó minimális kárhányadra vonatkozó előírásoknak, és amelyek várhatóan legalább akkora kárhányadot eredményeznek, mint amekkorát a kibocsátó által a Medicare-kiegészítő biztosítási kötvények vagy tanúsítványok aktuális díjainak kiszámításához használt díjakban eredetileg vártak. A biztosítási kötvények tekintetében a megújítás vagy az évforduló napján kívül máskor nem kerülhet sor olyan díjmódosításra, amely az itt leírt módosításokon kívül módosítaná a biztosítási kötvények veszteségarányát.
c. Ha a kibocsátó nem hajtja végre az állami társasági bizottság számára elfogadható díjmódosításokat, az állami társasági bizottság elrendelheti az e szakaszban előírt kárhányad eléréséhez szükségesnek ítélt díjmódosításokat, visszatérítéseket vagy díjjóváírásokat.
2. A Medicare-kiegészítő biztosítási kötvény vagy igazolás módosításának elvégzéséhez szükséges megfelelő kiegészítések, kiegészítések vagy kötvényformanyomtatványok, amelyek a Medicare-rel való párhuzamosságok megszüntetéséhez szükségesek. A mellékleteknek, kiegészítéseknek vagy kötvényformanyomtatványoknak világosan le kell írniuk a kötvény vagy igazolás által nyújtott Medicare-kiegészítő ellátásokat.
D. Nyilvános meghallgatások. Az Állami Társasági Bizottság nyilvános meghallgatást tarthat információgyűjtés céljából a kibocsátónak az 1992. július 30. előtt vagy után kibocsátott kötvény- vagy igazolásformára vonatkozó díjemelési kérelmével kapcsolatban, ha az előző jelentési időszakra vonatkozó tapasztalatok nem felelnek meg az alkalmazandó kárhányad-szabványnak. A megfelelés megállapítása az ilyen jelentési időszakra vonatkozó visszatérítés vagy jóváírás figyelembevétele nélkül történik. A meghallgatásról az állami társasági bizottság által megfelelőnek ítélt módon nyilvános értesítést kell küldeni.