Abstract
Agysérv a középfülbe nagyon ritkán fordul elő. Az olyan okok mellett, mint a veleszületett tényezők, trauma és fertőzés, a tegmendefektus kialakulhat iatrogén események következtében, másodlagosan krónikus középfülgyulladásos műtét következtében, cholesteatomával vagy anélkül. Mivel életveszélyes szövődményeket okozhat, a betegeket ki kell vizsgálni és figyelemmel kell kísérni a tegmen-defektus szempontjából. Ebben a közleményben egy iatrogén tegmen-defektus okozta agysérv diagnózisát és kezelését ismertetjük a vonatkozó szakirodalommal együtt.
1. Bevezetés
A tegmen tympani defektuson keresztül történő agyszövet sérv ritkán fordul elő a fül-orr-gégészeti gyakorlatban. Bár többnyire veleszületett koponyaalapi defektusok, trauma, fertőzés és daganatok függvénye, idiopátiás és iatrogén esetek is előfordulnak . Általában olyan betegeknél figyelhetők meg, akiknél krónikus középfülgyulladás miatt cholesteatomával vagy anélkül végzett mastoidealis üregműtéten estek át . A tegmendefektus miatt kialakult encephalocele előfordulása a széles spektrumú antibiotikumok alkalmazásával és a fülműtétek technológiai fejlődésével csökken . Bár nincs szabványos műtéti protokoll, három megközelítés általánosan elfogadható: a középső fossa megközelítés, a transmastoid megközelítés és a kettő kombinációja . Ebben az esetismertetésben a mastoidea műtét után kialakult tegmendefektuson keresztüli agysérv diagnózisát és kezelését tárgyaljuk a vonatkozó szakirodalommal együtt.
2. Az eset bemutatása
Klinikánkra gyermekkori jobb fülfolyás, halláskárosodás, alkalmi szédülésrohamok, valamint arc- és fülfájdalom panaszaival érkezett; egy 33 éves nő, akin 2012 májusában külső intézményben kolesteatómával járó krónikus középfülgyulladás miatt radikális mastoidectomiát végeztek. A jobb külső hallójárat bejáratánál körülbelül 2 hónappal a műtét után növekvő tömeget észleltek. A betegnek nem voltak panaszai, mint például fülfolyás, szédülés vagy epilepszia. A beteg körülbelül 10 hónappal a műtét után jelentkezett klinikánkon. Orvosi vizsgálata a jobb külső hallójárat bejáratának posterosuperior falán kb. 1,5 cm átmérőjű lágy, tömegszerű elváltozást mutatott (1. ábra). Temporális csont komputertomográfiát és koponya kontrasztos MRI-t végeztek. A CT 13 mm-es defektust mutatott a jobb halántékcsont tegmenjénél. Az MRI 12 mm-es defektust mutatott a jobb tegmen tympani laterális szegmensénél és egy kb. mm-es csomós jelet, amely minden szekvenciában izointenz volt az agyparenchimával, kitöltve a jobb középfül és a külső hallójárat proximális szegmensének páholyát (2. ábra). A tömegről megállapították, hogy duralis prolapsus és az agyparenchima fokális herniációja. Konzultáltak az idegsebészeti klinikával, és műtétet terveztek. A műtétet idegsebészek kísérték. A műtéti terület transmastoidalis megközelítéssel, általános érzéstelenítésben történő biztosítása után a beteget az idegsebészeti csoporthoz utalták. Az idegsebészeti csapat bipoláris kauterizációval kimetszette a külső hallójáratig terjedő herniált fibrotikus gliaszövetet (3. ábra). A csonthatárok meghatározása után duraplasztikát végeztek galeával. A gátat fibrinragasztóval (Tisseel Kit) hozták létre. A perioperatív liquor hiánya miatt az esetet ismét a fül-orr-gégészetre utalták. A kagylóporcból és a temporalis izom fasciából graftot vettek. Az üreget porctranszplantátumokkal obliterálták (4. ábra). A temporalis izomrost graftot a porctranszplantátumokra fektetve lapos síkot hoztak létre. A tartósságot fibrinragasztóval (Tisseel Kit) javítottuk (5. ábra), és ezzel a műtétet befejeztük. Nem volt komplikáció, mint például posztoperatív otorrhoea, agyhártyagyulladás vagy epilepszia. A betegnek nem volt panasza az 1. héten, valamint az 1., 3., 6. és 15. hónapban végzett utóvizsgálatok során, és a sérvezett szegmensben nem észleltek patológiát a hibás területen keresztül.
A jobb külső hallójárat bejáratának posterosuperior falán lágy tömegszerű elváltozás található.
MRI és CT felvételek a tegmen defektusról és a herniált agyszövetről.
A sérvezett fibrotikus gliaszövetet az idegsebészeti csapat kimetszi.
Az üreget porcgraftokkal obliterálják.
A tartósságot fibrinragasztóval (Tisseel Kit) tartjuk fenn.
3. Megbeszélés
A csonterózió és a duralis sérülés krónikus gennyesedés miatt vagy a krónikus középfülgyulladásban végzett mastoidműtét szövődményeként figyelhető meg . Sok esetben nehéz eldönteni, hogy a defektus iatrogén vagy a suppuratio következménye. A cholesteatoma által okozott csontdefektus mechanizmusára két magyarázat létezik: először is, a cholesteatoma okozta csontreszorpció, amely a csontfalra gyakorolt nyomás következtében helyi iszkémiát okoz, másodszor, a csont eróziója a gyulladásos folyamat bevonásával, az enzimatikus pusztulás következtében . Az iatrogén eredetű esetek 64%-ában megfigyelték, hogy a defektusok a sziklacsont anterosuperior részén helyezkedtek el . Ebben az esetben is a petrous csont anterosuperior részén észleltek defektust, és emellett a külső hallójáratnál két hónappal a műtét után egy tömeg kialakulását figyelték meg. Ezek az eredmények alátámasztják azt az elképzelést, hogy a defektus etiológiája iatrogén.
Általában három különböző műtéti megközelítést alkalmaznak a tegmen defektus miatti meningoencephalocele eseteiben: transmastoid megközelítés, középső fossa megközelítés és a kettő kombinációja . A tegmen oldalsó és hátsó defektusai (tegmen antri) vagy 1 cm-nél kisebb defektusok esetén a transmastoidalis megközelítés lehet a kedvező választás . A tegmen anterior és medialis defektusai (tegmen tympani) vagy nagy, 2 cm-nél nagyobb defektusok vagy több defektus esetén a középső koponyaalapi megközelítés a legmegfelelőbb . A musculus temporalis fascia és a porc önmagában is használható javítási technikaként, vagy a defektus olyan anyagokkal is alátámasztható, mint az izom, a csont és a fibrinragasztó . Ezen anyagok kiválasztása a sebész tapasztalatától, a defektus méretétől és a sérvezett agyszövet mennyiségétől függ . Többnyire a kagylóporcot részesítik előnyben, mert könnyen kezelhető, görbült alakú és könnyen formázható, és hasonlít a középső koponyaalaphoz . Esetünkben a defekt lokalizációját és méretét (12 mm) figyelembe véve a transmastoid megközelítést választottuk. A durát a fibrotikus gliaszövet eltávolítása után fibrinragasztóval rögzítették, és a defektust kagylóporc graft és fascia graft kombinációjával zárták.
Posztoperatív szövődmények, mint epilepsziás rohamok, liquorszivárgás, átmeneti iszkémiás roham/sztrók, szepszis és szenzorineurális halláscsökkenés fordulhatnak elő a javítás után . Ezeket a szövődményeket azonban esetünkben sem a korai, sem a késői követés során nem észleltük.
4. Következtetés
Minden olyan betegnél, akit krónikus középfülgyulladás miatt cholesteatomával vagy anélkül operáltak, meg kell vizsgálni a tegmen-defektust és a műtét során és után az ezen a defektuson keresztül esetleg herniált agyszövetet vagy duralis struktúrákat. Az esetleges defektusokat megfelelő műtéti módszerekkel és transzplantációs anyagokkal kell helyreállítani, figyelembe véve a hibás terület lokalizációját és méretét.
Tájékoztatás
A cikket a 35th Congress of Turkish Otorhinolaryngology and Head & Neck Surgery konferencián mutatták be, Antalya, Törökország, 2013. november 2-6.
Conflict of Interests
A szerzők kijelentik, hogy a cikk közzétételével kapcsolatban nem áll fenn összeférhetetlenség.