Szövetségi és állami kizárási politika

A Johns Hopkins HealthCare (JHHC) politikája a kizárt szolgáltatók, vállalkozók, alvállalkozók, beszállítók és a JHHC munkatársainak egyeztetésére és kifizetésére vonatkozó szövetségi és állami előírások betartásának biztosítása.

A JHHC ezt a következők folyamatos ellenőrzése révén teszi:

1. A szövetségi (System Award Management and Office of Inspector General List of Excluded Individuals and Entities {LEIE)) és állami kizárási/szankciós listák alapján visszatérítésre benyújtott összes részt vevő és nem részt vevő szolgáltatói igényt.
2. Minden hálózati szolgáltatót az első és az újraengedélyezési ciklusok alkalmával.
3. Minden vállalkozó, alvállalkozó és eladó a szerződés teljesítése előtt.
4. A JHHC összes munkatársa a felvételkor és azt követően évente.

A JHHC elvárása, hogy minden szolgáltató, vállalkozó, alvállalkozó és eladó végezzen szövetségi és állami kizárási ellenőrzést az alkalmazottai tekintetében.

Szövetségi egészségügyi program: Az SSA 1128B(f) paragrafusának alkalmazásában a “szövetségi egészségügyi program” fogalma:

1. minden olyan terv vagy program, amely egészségügyi ellátásokat nyújt, akár közvetlenül, akár biztosításon keresztül, akár más módon, és amelyet közvetlenül, részben vagy egészben az Egyesült Államok kormánya finanszíroz (kivéve az Egyesült Államok törvénykönyve 5. címének 89. fejezete szerinti egészségbiztosítási programot; vagy
2. minden állami egészségügyi program, az 1128(h) paragrafusban meghatározottak szerint.

Szövetségi kötelező kizárás.- A miniszter (DHHS) kizárja a következő személyeket és szervezeteket a társadalombiztosítási törvény bármely szövetségi egészségügyi programjában való részvételből (az 1128B(f) szakaszban meghatározottak szerint).

1. Programmal kapcsolatos bűncselekmények miatt elítélt személy vagy szervezet, akit vagy amelyet a XVIII. cím vagy bármely állami egészségügyi program alapján valamely tétel vagy szolgáltatás nyújtásával kapcsolatos bűncselekmény miatt elítéltek.
2. Páciensekkel való visszaéléssel kapcsolatos elítélés.-Minden olyan személy vagy szervezet, akit a szövetségi vagy állami törvények alapján elítéltek olyan bűncselekményért, amely a betegek elhanyagolásával vagy visszaélésével kapcsolatos, egészségügyi ellátási tétel vagy szolgáltatás nyújtásával kapcsolatban.
3. Egészségügyi csalással kapcsolatos bűncselekményért.-Minden olyan személy vagy szervezet, akit az 1996. évi Egészségbiztosítási hordozhatósági és elszámoltathatósági törvény hatályba lépése után elkövetett bűncselekmény miatt szövetségi vagy állami jog alapján elítéltek, egészségügyi termék vagy szolgáltatás nyújtásával kapcsolatban, vagy bármely szövetségi, állami vagy helyi kormányzati szerv által működtetett vagy részben vagy egészben finanszírozott egészségügyi programban (az (1) bekezdésben kifejezetten leírtak kivételével) elkövetett, csalással, lopással, sikkasztással, vagyonkezelői felelősség megsértésével vagy más pénzügyi visszaéléssel kapcsolatos bűncselekmény miatt.
4. Kontrollált anyaggal kapcsolatos bűncselekményért elítélt személy vagy szervezet, akit az 1996. évi Egészségbiztosítási hordozhatósági és elszámoltathatósági törvény hatálybalépése után történt bűncselekmény miatt szövetségi vagy állami jog alapján elítéltek olyan bűncselekményért, amely kontrollált anyag jogellenes előállításával, terjesztésével, felírásával vagy kiadásával kapcsolatos bűncselekményből áll.

Megengedett kizárás.- A miniszter kizárhatja a következő személyeket és szervezeteket bármely szövetségi egészségügyi programban való részvételből (az 1128B(f) szakaszban meghatározottak szerint). Az alábbiakban felsoroljuk, hogy hol gyakorolható a megengedő kizárási jogkör.

1. Csalással kapcsolatos elítélés

2. Vizsgálat vagy ellenőrzés akadályozásával kapcsolatos elítélés

3. Ellenőrzött anyaggal kapcsolatos szabálysértési ítélet. Minden olyan természetes vagy jogi személy, akit a szövetségi vagy állami törvények alapján elítéltek szabályozott anyag jogellenes előállításával, terjesztésével, felírásával vagy kiadásával kapcsolatos vétségből álló bűncselekmény miatt.

4. Az engedély visszavonása vagy felfüggesztése. Bármely természetes vagy jogi személy:

1. akinek az egészségügyi ellátás nyújtására vonatkozó engedélyét bármely állami engedélyező hatóság visszavonta vagy felfüggesztette, vagy aki más módon elvesztette az ilyen engedélyt vagy az ilyen engedély kérelmezésének vagy megújításának jogát, az egyén vagy szervezet szakmai alkalmasságával, szakmai teljesítményével vagy pénzügyi integritásával kapcsolatos okokból, vagy
2. aki lemondott az ilyen engedélyről, miközben hivatalos fegyelmi eljárás volt folyamatban egy ilyen hatóság előtt, és az eljárás az egyén vagy szervezet szakmai alkalmasságát, szakmai teljesítményét vagy pénzügyi integritását érintette.

5. Kizárás vagy felfüggesztés szövetségi vagy állami egészségügyi program alapján.-Az a személy vagy szervezet, akit felfüggesztettek vagy kizártak a részvételből, vagy más módon szankcionáltak

1. milyen szövetségi program alapján, beleértve a Védelmi Minisztérium vagy a Veteránügyi Minisztérium egészségügyi ellátással kapcsolatos programjait, vagy
2. egy állami egészségügyi program alapján,

az egyén vagy szervezet szakmai alkalmasságát, szakmai teljesítményét vagy pénzügyi integritását érintő okokból.

6. Túlzott díjakra vagy szükségtelen szolgáltatásokra vonatkozó követelések, valamint egyes szervezetek orvosilag szükséges szolgáltatások nyújtásának elmulasztása.-Minden olyan személy vagy szervezet, akiről a miniszter megállapítja

1. , hogy a XVIII. cím vagy egy állami egészségügyi program alapján olyan számlákat vagy kifizetési kérelmeket nyújtott be vagy hagyott benyújtani (amennyiben az ilyen számlák vagy kérelmek díjakon vagy költségeken alapulnak), amelyek díjakat (vagy adott esetben, költségtérítési kérelmeket) olyan tételekre vagy nyújtott szolgáltatásokra vonatkozóan, amelyek lényegesen meghaladják az ilyen személy vagy szervezet szokásos díjait (vagy adott esetben lényegesen meghaladják az ilyen személy vagy szervezet költségeit) az ilyen tételekre vagy szolgáltatásokra vonatkozóan, kivéve, ha a miniszter úgy találja, hogy az ilyen díjakat vagy költségeket tartalmazó számlák vagy kérelmek alapos okkal állnak fenn;
2. a betegek (függetlenül attól, hogy a XVIII. cím vagy egy állami egészségügyi program alapján jogosultak-e ellátásra vagy sem) számára az ilyen betegek szükségleteit jelentősen meghaladó, vagy a szakmailag elismert egészségügyi ellátási szabványoknak nem megfelelő minőségű termékeket vagy szolgáltatásokat nyújtott vagy nyújtottatott;
3. az
   i. olyan egészségügyi fenntartó szervezet (az 1903(m) szakaszban meghatározottak szerint), amely a XIX. cím alapján jóváhagyott állami terv alapján nyújt tételeket és szolgáltatásokat, vagy
   ii. az 1915(b)(1) szakasz szerint jóváhagyott mentesség alapján szolgáltatásokat nyújtó szervezet,
   és lényegesen elmulasztotta az orvosilag szükséges termékek és szolgáltatások biztosítását, amelyeket (a törvény vagy az állammal a XIX. cím alapján kötött szerződés alapján) az adott terv vagy mentesség hatálya alá tartozó egyéneknek kell biztosítani, ha a mulasztás hátrányosan érintette (vagy nagy valószínűséggel hátrányosan érinti) ezeket az egyéneket; vagy
4. olyan szervezet, amely az 1876. szakasz szerinti kockázatmegosztási szerződés alapján jogosult szervezetként termékeket és szolgáltatásokat nyújt, és lényegesen elmulasztotta az orvosilag szükséges termékek és szolgáltatások nyújtását, amelyeket (a törvény vagy az ilyen szerződés alapján) a kockázatmegosztási szerződés hatálya alá tartozó egyéneknek kell biztosítani, ha a mulasztás hátrányosan érintette (vagy jelentős valószínűséggel hátrányosan érinti) ezeket az egyéneket.

7. Hamis állításokat tesz vagy lényeges tényeket tévesen állít.-Az a magánszemély vagy szervezet, aki tudatosan hamis nyilatkozatot tesz, elmulaszt vagy lényeges tényt valótlanul állít vagy hagy, vagy annak megtévesztését okozza egy szövetségi egészségügyi programban (az 1128B(f) szakaszban meghatározottak szerint), beleértve a XVIII. cím C. része szerinti Medicare Advantage szervezeteket, a XVIII. cím D. része szerinti vényköteles gyógyszertervek szponzorait, a XIX. cím szerinti Medicaid irányított ellátó szervezeteket, valamint az ilyen irányított ellátó szervezetekben és ilyen tervekben szolgáltatásnyújtóként vagy beszállítóként való részvételre pályázó szervezeteket, vagy ilyen szerződésben való részvételre beiratkozásra irányuló bármely kérelemben, megállapodásban, ajánlatban vagy szerződésben, mint szolgáltató vagy szállító.

8. Csalás, kenőpénz és egyéb tiltott tevékenységek: Minden olyan személy vagy szervezet, akiről a miniszter megállapítja, hogy az 1128A, 1128B vagy 1129. szakaszban leírt cselekményt követett el.

Állami egészségügyi program: E szakasz, valamint a társadalombiztosítási törvény 1128A és 1128B szakaszának alkalmazásában az “állami egészségügyi program” kifejezés a következő:

1. a XIX. cím alapján jóváhagyott állami terv,
2. minden olyan program, amely az V. cím alapján vagy az ilyen cím alapján egy államnak juttatott allokációból kap támogatást,
3. minden olyan program, amely a XX. cím I. alcíme alapján vagy az ilyen alcím alapján egy államnak juttatott allokációból kap támogatást, vagy
4. a XXI. cím alapján jóváhagyott állami gyermekegészségügyi terv.

A kizárás hatálybalépése és megszűnése, más néven visszaállítása, a jelen irányelv alkalmazásában a következők:

1. Az e szakasz vagy az 1128A szakasz szerinti kizárás olyan időpontban és olyan ésszerű értesítéssel lép hatályba a nyilvánosság és a kizárt személy vagy szervezet számára, amelyet a rendeletek meghatározhatnak.
2. A kizárás az egyénnek a kizárás hatálybalépésének napján vagy azt követően nyújtott szolgáltatások tekintetében lép hatályba.
   1. Ez alól a szabály alól kivételt képeznek:

i. Hacsak a miniszter nem határozza meg, hogy a szolgáltatásokat igénybe vevő egyének egészsége és biztonsága indokolja a kizárás korábbi hatálybalépését, a kizárás nem vonatkozik a XVIII. cím vagy egy állami egészségügyi program alapján teljesített kifizetésekre a következőkre:

1. olyan személynek nyújtott fekvőbeteg-intézményi szolgáltatások, akit a kizárás időpontja előtt vettek fel az ilyen intézménybe, vagy

2. a kizárás időpontja előtt megállapított gondozási terv alapján nyújtott otthoni egészségügyi szolgáltatások és hospice-ellátás,

ii. E két esetben a kizárás hatálybalépésének napját követő 30 nap elteltéig.

3. Az 1128A. § alapján a részvételből kizárt (vagy kizárásra utasított) egyén vagy szervezet a kizárás megszüntetésére előírt minimális kizárási időszak végén a miniszterhez fordulhat.

a. A Titkár megszüntetheti a kizárást, ha a Titkár a kérelmezőnek a kizárásról szóló értesítés időpontját követően bekövetkezett, vagy a kizárás időpontjában a Titkár számára ismeretlen magatartása alapján megállapítja, hogy

i. nincs alapja a kizárás folytatásának, és

ii. ésszerű biztosíték van arra, hogy az eredeti kizárás alapjául szolgáló cselekménytípusok nem ismétlődtek és nem fognak ismétlődni.

b. A Titkár köteles haladéktalanul értesíteni minden egyes állami egészségügyi programot irányító vagy felügyelő illetékes állami szervet az ezen alszakasz alapján történt minden egyes kizárás megszüntetésének tényéről és körülményeiről.

4. Kivétel a sürgősségi szolgáltatások nyújtása esetén. 42 C.F.R. §1001.1901(c)(5).

1. Ez a kivétel kimondja: “(5)(i) E szakasz egyéb rendelkezései ellenére a Medicare, a Medicaid vagy más szövetségi egészségügyi programok keretében kifizetés nyújtható bizonyos sürgősségi tételekért vagy szolgáltatásokért, amelyeket egy kizárt személy vagy szervezet, vagy egy kizárt orvos vagy más felhatalmazott személy orvosi utasítására vagy receptje alapján nyújtottak a kizárás időtartama alatt. Ahhoz, hogy az ilyen sürgősségi tételekre vagy szolgáltatásokra vonatkozó igényt ki lehessen fizetni, a tételeket vagy szolgáltatásokat nyújtó személy eskü alatt tett nyilatkozatának kell csatolnia, amelyben meghatározza a sürgősségi eset jellegét, és azt, hogy a tételeket vagy szolgáltatásokat miért nem nyújthatta egy olyan személy vagy szervezet, aki jogosult ilyen tételek vagy szolgáltatások nyújtására vagy megrendelésére.
2. Az e szakasz I. szakasza (5) bekezdésének i) pontjától eltérve, a sürgősségi tételekre vagy szolgáltatásokra vonatkozó igény nem fizethető ki, ha az ilyen tételeket vagy szolgáltatásokat olyan kizárt személy nyújtotta, aki munkaviszony, szerződés vagy bármely más megállapodás alapján rendszeresen nyújt sürgősségi egészségügyi tételeket vagy szolgáltatásokat.”
3. A marylandi MCO részvételi feltételekről szóló rendeletek (10.67.04.02) L. szakaszának (2) bekezdése kimondja, hogy az NCO “nem alkalmazhat vagy szerződhet olyan szolgáltatókkal, akiket a társadalombiztosítási törvény 1128. vagy 1128A. §-a alapján kizártak a szövetségi egészségügyi programokban való részvételből”, de a fent vázolt körülmények között a COMAR-ban (10.09.36.01) meghatározott “sürgősségi szolgáltatásokért” kifizethet összegeket a kizárt szolgáltatóknak.

Szabályozási hivatkozások

SSA §1128
CHAMPUS 32 C.F.R. §199.2 és 199.9(f)(1)
42 C.F.R. §1001.1901(c)(5)
42 U.S.C. 1395mm
42 U.S.C. 1396b
COMAR 10.09.06.01(11-1)
COMAR 10.09.65.20
Md. Stat. Health Section 19-701