Szüllőartéria aneurizma
A lépartéria aneurizma (SAA) a lépartéria rendellenes, 1 cm-nél nagyobb átmérőjű tágulatát jelenti. Először 1770-ben Beaussier írta le holttesten. Az összes zsigeri artériás aneurizma mintegy 60 %-át teszi ki. Ez a harmadik leggyakoribb intraabdominális aneurizma az aorta- és a csípőartéria-aneurizmák után. A SAA ritkán fordul elő, előfordulási gyakorisága 1 % . Nőknél négyszer gyakoribb, mint férfiaknál . A SAA kialakulásával összefüggő kockázati tényezők közé tartozik a fibromuszkuláris diszplázia, a kollagénes érbetegségek, a női nem, a többszörös terhesség és a portális hipertónia, bár a patogenezis nem teljesen ismert .
Az arteria pseudoaneurysma kevésbé gyakori, mint a valódi SAA. Abban különböznek a valódi SAA-tól, hogy a tágulás az érfal egy vagy több rétegének felszakadását követően következik be. Az arteria splenica teszi ki a splanchnicus pszeudoaneurysmák többségét. A valódi SAA-tól eltérően enyhe férfi túlsúlyban vannak. A kiváltó okok az esetek többségében trauma, fertőzés vagy a lépartéria falának a hasnyálmirigy enzimeknek való kitettség miatti gyengülése. Ez utóbbi általában hasnyálmirigy-anasztomózis-szivárgással, súlyos hasnyálmirigy-gyulladással és hasnyálmirigy-pszeudocisztákkal jár. A mi betegünknél azonban semmilyen kockázati tényezőt nem lehetett azonosítani. Nem volt hasnyálmirigy-gyulladásra utaló előzménye, de a lépartéria pszeudoaneurizmájának akut ruptúrájaként jelentkezett. Intraoperatívan hasnyálmirigy pszeudocisztát találtak. Feltételezhető, hogy a múltban szubklinikus pancreatitise lehetett, ami pseudocysta kialakulásához vezetett. A pszeudociszta eróziót okozott a lépartériába, ami pszeudoaneurizma kialakulásához vezetett.
A SAA-s betegek általában tünetmentesek, csak 20%-uknak vannak tünetei, mint például hasi fájdalom, mellkasi fájdalom, és a legtöbbjüket véletlenszerűen diagnosztizálják. A SAA komplikálódhat hipovolémiás sokkot eredményező ruptúrával, amint azt az Ön esete is mutatja. Ha nem kezelik megfelelően és időben, halálos kimenetelű lehet. Szabadon megrepedhet a peritoneális üregben, a gasztrointesztinális (GI) traktusban, ami GI-vérzést okozhat, vagy a környező struktúrákba, például a lépvénába erodálódhat, ami lépi arteriovenózus fisztulát eredményezhet. Előfordulhat kettős ruptúra jelenség, amelyben az aneurizma először a kisebb zsákba szakad, enyhe klinikai tünetekkel, majd a vér a Winslow foramenon keresztül a peritoneális üregbe ömlik, vérzéses sokkkal .
A SAA diagnosztizálásának és kezelésének jelentősége a ruptúra és az életveszélyes vérzés lehetséges kockázatában rejlik, amely az esetek 10 %-ában fordul elő, 10-25 %-os mortalitással nem terhes betegeknél és akár 70 %-kal terhesség alatt . A repedés kockázata azonban sokkal nagyobb a 2 cm-nél nagyobb átmérőjű aneurizmák esetében .
A tüneteket okozó lépartéria aneurizmák sürgősségi beavatkozásai
A sürgősségi orvos szerepe a lépartéria aneurizma akut repedésével járó beteg ellátásában nagyrészt a diagnózis felállításában és a sürgős sebészeti konzultációban rejlik. A szokásos újraélesztési manőverek (két nagyfuratú infúziós katéter behelyezése, szívmonitorozás megkezdése és kiegészítő oxigén adása) szükségesek. Folyadék újraélesztése szükséges, ha a beteg hemodinamikailag instabil. Azonban óvatosan kell eljárni a túlzott újraélesztés elkerülése érdekében, amely potenciálisan további vérzést okozhat, ha a vérzés még mindig nincs ellenőrzés alatt.
A lépartéria aneurizma diagnosztizálásának képalkotó módszerei közé tartozik az ultrahang, az impulzusdoppler, a CT, az MRI és a hasi aorta arteriográfia, amely az arany standard . Esetünkben az ágy melletti ultrahangleletek az aneurizma megrepedésére utaltak, és az ezt követő CT-vizsgálat megerősítette a lépartéria pszeudoaneurizma megrepedésének diagnózisát.
A gyors ágy melletti ultrahang hasznos az aneurizma és a kapcsolódó szabad folyadék kimutatására a hasüregben. Ideális olyan instabil állapotban lévő betegek esetében, akiknél nem végezhető CT-vizsgálat. A sürgősségi ultrahang nem invazív, gyorsan alkalmazható, és nem jár a beteg eltávolításával az újraélesztési területről . Az ultrahang sugárzásmentes is, így különösen hasznos a terhességben. Ugyanakkor független a kezelőtől, és érzékenysége jelentősen romlik elhízás, gáztágulat, érelmeszesedés és kis aneurizmák jelenlétében .
Az iv. kontrasztanyaggal végzett CT-vizsgálat hasznos az aneurizma anatómiai részleteinek háromdimenziós bemutatására, a társuló retroperitoneális vérzésre és a társuló alapbetegségekre. A CT-vizsgálatot stabil állapotban lévő betegeknél kell elvégezni.
A megrepedt SAA kezelése hasonló a megrepedt hasi artéria aneurizma (AAA) kezeléséhez. A sürgősségi orvosok ismerik az AAA diagnosztizálásához használt ultrahangot. Mivel manapság a sürgősségi osztályokon széles körben rendelkezésre áll az ultrahang, a SAA megfelelő klinikai körülmények között könnyen felismerhető. A SAA és az AAA megkülönböztetéséhez azonban szem előtt kell tartani a buktatókat (5. ábra). Esetünkben a színes Doppler-szonográfia egy nagy tömeget mutatott ki erős Doppler-áramlással a belsejében, ami aneurizmára utalt. A zsigeri artéria aneurizma AAA-tól való megkülönböztetéséhez az aneurizmának diszkrétnek kell lennie, és nem mutatható ki folytonosság, amikor a teljes hasi aortát a két közös csípőartériába való elágazásig üldözzük.
Az AAA-t hosszmetszetben ábrázoló szonográfiás felvétel. Látható az aneurizma folytonossága a hasi aorta többi részével
A SAA kezelése
A kis rupturakockázatra utaló jellemzőkkel rendelkező SAA sikeresen kezelhető beavatkozás nélkül. Az aneurizma progressziójának értékelése érdekében kötelező a hathavonta végzett ultrahang- vagy CT-vizsgálatokkal történő radiológiai követés. Aktív beavatkozást kell fontolóra venni, ha az aneurizma tüneteket okoz, megnagyobbodik, átmérője meghaladja a 2 cm-t, vagy ha terhesség vagy szülőképes korban találják. Az arteria splenica minden hamis aneurizmáját a lehető leghamarabb kezelni kell, függetlenül a mérettől, a tünetektől vagy a ruptúrától .
A terápiás lehetőségek vagy sebészeti vagy endovaszkuláris beavatkozás.
A lépartéria aneurizma kezelésének első választása az endovaszkuláris eljárás, amely embolizációt vagy stentgraft alkalmazását foglalja magában . Az embolizáció és a stent beültetés közötti választásnak az SAA alakjától, méretétől és helyétől, valamint a helyi szakértelemtől kell függenie .
A sebészeti beavatkozást a legtöbb központban a hagyományos kezelési lehetőségnek tekintik, különösen ruptúra esetén . A lehetőségek közé tartozik a kimetszés, a ligálás vagy a revaszkularizáció, lépeltávolítással vagy anélkül . Laparoszkópos megközelítés akkor jöhet szóba, ha a sugárterhelés ellenjavallt, például terhesség esetén, vagy ha az endovaszkuláris technikák vagy nem működnek, vagy nem állnak rendelkezésre .