Egy korábban egészséges 2 éves kisfiú 1,5 napja tartó hasi fájdalommal jelentkezett egy külső sürgősségi osztályon. A fájdalmat kezdetben intermittálónak írták le, amely a betegsége során állandósult. A kórtörténetében nem volt hányás vagy hasmenés. Édesanyja úgy érezte, hogy a fájdalom a jobb alsó kvadránsban volt a legnagyobb. Étvágytalan volt. Néhány napig megfázásos tünetei voltak, minimális köhögéssel, de légszomjjal nem küzdött. A bemutatás előtt lázas volt. A kórelőzmény nem utalt húgyúti fertőzésre vagy traumára. A kórtörténet negatív volt.
Egy gyermek sürgősségi kórházba szállították, ahol úgy tűnt, hogy fájdalmai vannak, sír, de vigasztalható, de nem tűnt betegnek. Életjeleit tekintve a hőmérséklet 101,6°F, a szívritmus 163, a légzés 28, az oxigénszaturáció 100% szobai levegőn.
Fül-orr-gégészeti vizsgálata normális volt, kivéve a dehidratáció jeleit. A szívhangok normálisak voltak, zörejek nélkül, és mindkét tüdőmezőben jó volt a levegő bejutása. A hasa nem tágult, puha volt, a jobb alsó kvadránsra lokalizált érzékenységgel. Nehéz volt megvizsgálni, mivel sírt, de a jobb alsó kvadránsban reprodukálható volt az érzékenység, és őrzéssel járt együtt. A nemi szervek vizsgálata normális volt, a bőrén nem volt kiütés.
Vérvizsgálat
A fehérvérsejtszám 15,4, a hemoglobin 11,1 g/dl, a hematokrit 32,9%, a vérlemezkeszám 350 000 volt. A granulocitaszám 71,7% volt, sávok nélkül. A vizelet negatív volt nitritre, vérre, glükózra és leukocita-észterázra. A mellkas- és hasi röntgenfelvételek normálisak voltak.
A sürgősségi osztályon végzett szériás hasi vizsgálatok tartós őrlődést és visszaesést mutattak, és akut vakbélgyulladás diagnózisára gyanakodtak. A has és a medence CT-vizsgálatát orális és intravénás kontrasztanyaggal végezték, amely a vakbél falának megvastagodását és a jobb alsó kvadránsban lévő gyulladásos folyamatnak megfelelő leleteket mutatott.
A gyermeknek intravénás cefoxitint adtak, és a műtőbe vitték feltárásra, a perforált vakbélgyulladás preoperatív diagnózisával. A jobb alsó kvadráns feltárása közepes mennyiségű gennyes folyadékot mutatott ki. A vakbél nem volt gyulladt. A bél feltárásakor az ileocecalis billentyűtől kb. 5 cm-re proximálisan perforációt észleltek, a 2 mm-es perforációból részben kilépő növényi anyagdarabbal. A perforációt helyreállították, és vakbélműtétet végeztek. A gyermek posztoperatív lefolyása eseménytelen volt. Az antibiotikum kúra elvégzése után a terminális ileum idegen test perforációjának diagnózisával bocsátották el.
Patológiai jelentés
A patológia 5,9 cm hosszú és 0,5 cm átmérőjű vakbélről számolt be, akut vakbélgyulladásra utaló jelek nélkül. Az idegen testet egy kb. 0,1 cm átmérőjű növényi szárként jelentették (1. ábra).
A CT-vizsgálat visszatekintő áttekintése az ileum mellett egy lineáris árnyékot mutatott, amely megegyezett a műtét során azonosított idegen testtel (2. ábra).
PEM Stick on CT scan image.
Discussion
A hasi fájdalom értékelése serdülőkor előtti gyermekeknél gyakran kihívást jelent, különösen csecsemőknél és nonverbális kisgyermekeknél. A serdülőkor előtti gyermekek hasi fájdalmának differenciáldiagnózisa gyakran egyszerűsíthető, ha a lokalizáció anamnézis és fizikális vizsgálat alapján meghatározható.
Ha a fájdalom és a klinikai vizsgálat a fájdalmat a jobb alsó kvadránsra lokalizálja, a vakbélgyulladás lesz a legfontosabb diagnózis, amelyet bizonyítani vagy kizárni kell. Egyéb akut műtéti állapotok, amelyek kisgyermekeknél a jobb alsó kvadránsban jelentkező hasi fájdalommal járnak, a here/petevezeték torziója, bélelzáródás, intussuscepció és a Meckel-diverticulum gyulladása vagy perforációja. A nem műtéti körülmények közé tartozik az ileitis, a mesenterialis lymphadenitis, a vírusos megbetegedés, a tüdőgyulladás, a gastroenteritis, a streptococcus okozta pharyngitis, a diabetes ketoacidosis, a húgyúti fertőzések vagy a funkcionális hasi fájdalom.
Az appendicitis gyakori probléma a hasi fájdalom értékelése céljából a sürgősségi osztályra jelentkező gyermekeknél. Az appendicitis tipikus megjelenési kora gyermekeknél az iskoláskor és a serdülőkor.
Az appendicitis ritka csecsemőknél
Az appendicitis ritka csecsemőknél és nagyon fiatal gyermekeknél, a születés és 4 éves kor közötti 10 000 gyermekből évente egytől hatig terjed az újszülöttkori appendicitis szepszis formájában jelentkezhet, és más kórkép, például Hirschsprung-kór jele lehet. A komplikált vakbélgyulladás, perforációval vagy flegmaképződéssel nagyobb valószínűséggel fordul elő fiatal korban, különösen 5 éves kor alatt.
A vékonybél idegen test perforációja ritka. A szokásos bűnösök közé tartoznak az egyenes tűk, a fogpiszkálók és a törött fogszabályozó drótok . Újabban mágnesek lenyelése is okozhat bélperforációt.
A pontos anamnézis és a gondos fizikális vizsgálat a hasi fájdalommal küzdő gyermekek értékelésének kulcsfontosságú elemei. A laboratóriumi adatok segíthetnek a betegség mértékének kimutatásában, és a keresztmetszeti képalkotás, mint például a CT és az ultrahang, segíthet a vakbélgyulladás vagy más hasi patológia diagnózisában. Az ultrahangvizsgálat ma már a legtöbb gyermekkórházban a leggyorsabb módszer, mivel gyors és nem jár sugárterheléssel. Az ultrahang használata intézményenként változó. Ebben az esetben nem végeztek ultrahangot, mivel a beteg éjfél után érkezett, és nem állt rendelkezésre ultrahangos technikus.
Ebben az esetben a CT-képalkotás megerősítette az intraabdominális patológia jelenlétét, de csak utólag azonosította a betegség valódi természetét. A kontrasztanyag használata (intravénás versus orális versus rektális) intézményenként változó, de számos gyermekgyógyászati központban csak intravénás kontrasztanyaggal végeznek CT-t a vakbélgyulladás értékelésére.
A sürgősségi orvosoknak, sebészeknek és radiológusoknak figyelembe kell venniük az idegen test perforációját a heveny has differenciáldiagnózisában olyan betegeknél, akiknek a megjelenése atipikus más, gyakoribb betegségekre.
Kamal K. Chava, MD, az Ohio állambeli Clevelandben található Rainbow Babies and Children Hospital PEM Fellow-ja; Kerry Bergman, MD, a Morristownban (N.J.) található Goryeb Children’s Hospital gyermeksebésze; David Effron, MD, a Visual Dx sorozat szerkesztője, a Case Western Reserve University sürgősségi orvoslásának adjunktusa. E cikk egy változata eredetileg a Sürgősségi Orvosok Havilapjában jelent meg.
.