Discussion
A CT és a mágneses rezonancia képalkotás növekvő használata az elmúlt évtizedben az aortadisszekció, az intramurális hematóma és az aorta átható ateroszklerotikus fekélyének jobb felismerését eredményezte. Az aortadisszekcióban és annak változatos formáiban szenvedő betegek klinikai megjelenése lényegében megkülönböztethetetlen. A variáns formákat azonban széles körben tanulmányozták, és betekintést nyertek a patogenezis szempontjából eltérő lefolyásukba, valamint kezelésükbe és prognosztikai kimenetelükbe. 12,13 Az aorta IMH kialakulására vonatkozó jelenlegi hipotézisek az aorta vasa vasorum vagy a medialis réteg tápláló vasa vasorumának spontán megrepedésére összpontosítanak, ami az aortafal medialis rétegében lokalizált vérgyűjtéshez vezet. Ez a vérgyülem szétesést okoz, és végül disszekciót eredményez, intimaszakadással vagy anélkül. 5,6 A penetráló ateroszklerotikus fekélyt az ateromatózus plakknak az aorta belső elasztikus lamináján keresztül történő felszakadása okozza, ami az aorta falán belüli intramurális vérzés gócos területeihez vezet. 6,14 Így mind az IMH-k, mind a penetráló ateroszklerotikus fekélyek intimalis lebenyek és a hamis lumenen belüli áramlás nélkül jelentkeznek. 7,13 Az IMH-ban szenvedő betegeknél kevesebb ateroszklerotikus betegség fordul elő, mint a penetráló ateroszklerotikus fekélyben szenvedő betegeknél. Az IMH-ban szenvedő betegeknél az aortafal hematómája proximalisan és distalisan kiterjed, és az aortafalon belül nagy trombus van. 13,15 Az IMH természetes lefolyása magában foglalhatja a ruptúra és a disszekció progresszióját vagy az elváltozás eltűnésével járó regressziót. 14,16,17 Számos szerző azt állítja, hogy az intramurális hematóma kialakulása a mellkasi aortában az aortadisszekcióhoz vezető folyamat egyik lépcsőfoka. 4,6,11,13-15,20
Az A-típusú IMH-k orvosi versus sebészeti kezelésének kimenetelével kapcsolatban még mindig vita van. Az orvosi kezelést támogatók 8 Moizumi és munkatársai 15 és Kaji csoportjának tanulmányaira hivatkoznak, 17 amelyek a kezdeti orvosi kezelés megvalósíthatóságát hangsúlyozzák, gyakori utánkövetéses képalkotó vizsgálatokkal, ami az időzített sebészeti helyreállításhoz vezet. A műtéti kezelést azoknál a betegeknél javasolják, akiknél a gyógyszeres kezelés mellett is fennmaradnak a tünetek, valamint azoknál, akiknél radiográfiailag bizonyított az IMH en largement-ja vagy az aorta nyílt disszekciójává való progressziója. 8,15,17 A műtéti kezelés hívei azonban más tanulmányokra hivatkoznak, amelyek az A típusú IMH-k korai és agresszív műtétjét javasolják, míg a B típusú IMH-k esetében az orvosi kezelést fenntartják. 5,7,13 Maraj és munkatársai19 143 bejelentett IMH eset metaanalízisét végezték el, és kimutatták, hogy az A típusú IMH csoportban a halálozási arány szignifikánsan alacsonyabb volt a sebészeti kezelésben részesülő betegeknél, mint az orvosi kezelésben részesülőknél. Ezenkívül Tittle és munkatársai 12 közelmúltbeli mérföldkőnek számító tanulmánya 19 betegből álló sorozatban megvilágította a mellkasi aorta IMH természetes lefolyását, és megerősítette a sebészeti kezelés szerepét a kezelésben. Betegeik közül, akik között 26 pene tráló fekélyes beteg is volt, csak 19%-uknál javult a helyzet orvosi kezelés és gyakori képalkotó vizsgálatok mellett. A betegek 62%-ánál az elváltozás súlyosbodott vagy tipikus disszekciós mintázatúvá fejlődött, 19%-uknál pedig változatlan maradt. Ez a tanulmány felismerte, hogy az IMH-k a megjelenés korai vagy késői fázisában is megrepedhetnek. Ebben a sorozatban 6 beteg halt meg késői ruptúra miatt. A korai ruptúra magas aránya, a radiológiai romlás gyakorisága és a késői ruptúra szerepe miatt ezek a szerzők a mellkasi aorta sebészi pótlását javasolták az IMH kezelésére. 12 A jelentésünkhöz áttekintett publikációk között konszenzus volt abban, hogy a felszálló aorta és az aortaboltozat IMH-jának kezelésében agresszív műtétet kell végezni, ahogyan az A típusú akut aorta disszekciók esetében is. 4-9,18,20 Beszámolónk egy olyan beteg esetét írja le, akinél egy korlátozott műtét nem tudta kezelni a beteg állapotát, és néhány nappal később egy 2., nagyobb aorta-műtétre volt szükség. Arra a következtetésre jutottunk, hogy a felszálló aorta és az aortaboltozat intramurális hematómáit mély hipotermikus keringésleállás alkalmazásával, a felszálló aorta és aortaboltozat pótlásával kell műtétileg kezelni. A kezelésnek párhuzamosan kell történnie az A típusú aortaív-diszszekciók kezelésével.