Discussion
A VVC-t a jól differenciált laphámsejtes karcinóma bármely exofitikus növekedéseként írják le, amelyek általában fehér, szemölcsös elváltozásként jelentkeznek. Ezek lassan növekvő daganatok, amelyekről ismert, hogy alacsony metasztatikus potenciállal és jó prognózissal rendelkeznek.
A szájüregi rák miatt műtéti kezelésen átesett 1049 beteg retrospektív áttekintésében 30 betegnél diagnosztizáltak OVC-t. Az OVC-t 30 betegnél diagnosztizálták. Intézményünkben az OVC előfordulási gyakorisága az irodalomban közölt 2%-16%-os tartomány alsó határa (2,86%) felé esik. Rekha és Angadi 133 VC esetet vizsgáltak, és arra a következtetésre jutottak, hogy az OSCC 16,08%-át teszik ki, nagyobb előszeretettel a férfiak és a bukkális nyálkahártya esetében. Walvekar és munkatársai 101 OVC esetet tanulmányoztak, és megerősítették, hogy a bukkális nyálkahártya a leggyakoribb alterület a dohányrágással való társulással. A mi sorozatunkban a bukkális nyálkahártya volt az OVC leggyakoribb alhelyszíne, és 30 betegből 18-nak a kórtörténetében szerepelt dohányrágás.
A “verrucosus” felszínnel rendelkező elváltozások a verrucosus hyperplasiától (VH), pszeudoepithelialis hyperplasiától, proliferatív verrucosus leukoplakiától (PVL) VC-től a hibrid OVC-ig terjedő spektrumba tartozhatnak. A műtét előtti szövettani értékelés nem mindig pontos vagy reprezentatív, és nagyfokú klinikai gyanú szükséges e betegségegyüttes diagnosztizálásához és kezeléséhez.
A jelen vizsgálatban 6 betegnél (20%) többszörös biopsziát végeztek a diagnózis felállítása előtt. Érdekes módon 8 betegnél (26%) a műtét előtti metszés előtti biopszia/biopszia jóindulatú volt, 3 betegnél (10%) a műtét előtti szövettani értékelés során diszplázia, 4 betegnél (13%) pedig hibrid OVC volt, amelyet nem diagnosztizáltak preoperatívan.
A VH-t patológiailag a differenciált keratinizált hám túlburjánzásaként írják le. A proliferatív PVL hasonló a VH-hoz, diszpláziás vagy atipikus jellemzőkkel kiegészítve. A VC viszont rendelkezik a fent említett jellemzőkkel, valamint a kötőszövettel való határfelületén a patognomikus destruktív nyomóhatárral. Az alapmembrán azonban ép. A hibrid VC a VC plusz egy SCC elemmel rendelkezik, amit az alaphártya destrukciója bizonyít. A verrucusos megjelenést mutató számos betegség miatt többszörös biopszia több helyről, ez a szokásos gyakorlat. A legtöbb szaktekintély azt javasolja, hogy a hiperpláziát a tumor pereméről vett biopsziák alapján lehet a legjobban megkülönböztetni a VC-től.
Mivel klinikailag nehéz ezeket az elváltozásokat preoperatívan megkülönböztetni, általában azt javasolják, hogy a betegek összes verrucusosus elváltozását sebészileg távolítsák el.
A sebészeti dilemma kettős – ha a preoperatív biopszia VH/PVL-ként szerepel, van-e olyan VC elem, amelyből nem vettek mintát? Ha a biopsziás jelentésben VC szerepel, van-e hibrid OVC vagy SCC elem, amelyből nem vettek mintát. A szerzők megfigyelték, hogy a metszéses biopsziák 51%-a nem adott választ ezekre a kérdésekre a molekuláris és genetikai vizsgálatok, az áramlási citometria és az immunhisztokémiai elemzés terén elért fejlődés ellenére. Pontos diagnózis csak végleges műtét után lehetséges.
A műtét kiterjedését (margók) és a nyaki disszekció szükségességét az elsődleges műtét után újra meg kell vitatni, ha szövettani meglepetés következik be. A műtét újbóli elvégzése kihívást jelenthet, ha az elsődleges műtét során komplex rekonstrukciót (különösen mikrovaszkuláris) végeztek. A betegség ritka jellege miatt nem állnak rendelkezésre konszenzusos irányelvek, amelyek ezeket a kérdéseket tárgyalnák.
A sebészi kimetszés megfelelő margókkal hatékonynak bizonyult e daganatok kezelésében, és általában sugárterápia javasolt a szövettani jelentésben szereplő kedvezőtlen kockázati tényezők jelenlétében.
A mi sorozatunkban csak 5 (16%) betegnél voltak klinikailag tapintható csomók, és terápiás nyaki disszekciót végeztek, további két betegnél nyaki disszekciót végeztek erős klinikai gyanú és MDT-bizottsági ajánlás alapján. Azonban az összes nyaki disszekciós minta patológiailag negatív volt. Walvekar és munkatársai kimutatták, hogy betegeik ¼-e tapintható csomókkal jelentkezett, és egyiküknél sem volt patológiailag csomópozitív betegség. Arra a következtetésre jutottak, hogy a legtöbb megnagyobbodott nyirokcsomó a megjelenéskor gyakran másodlagos fertőzésre vagy gyulladásra reagál. A bejelentett, csomópozitív betegséggel járó esetsorozatok a VC invazív komponenssel rendelkező változata lehet (hibrid változat). Indokolt a nyaki disszekció elhagyása a megerősített VC-esetekben, vagy olyan helyzetekben, amikor klinikailag gyanús lymphadenopathia esetén bizonytalan a patológiai diagnózis, szelektív nyaki kezelés, például szupraomohyoideális nyaki disszekció (SOHND) megfontolása. Alternatív megoldásként a szakaszolt nyaki beavatkozás is ésszerű lehetőség, ha a végleges tumor szövettana ezt kívánja.
A legtöbb sebész egyetért abban, hogy a margók “szorosnak” tekinthetők, ha a kimetszett margó <0,5 cm, és pozitívnak, ha <0,1 cm. Jelen vizsgálatban kilenc betegnél volt szoros margó. A szoros margókkal rendelkező betegeket posztoperatívan áttekintették az MDT-ben, és adjuváns sugárterápiát javasoltak nekik. Csak egy beteg végezte el az adjuváns sugárterápiát. Egyiküknél sem fordult elő kiújulás. Az adjuváns sugárterápia szerepe az OVC-ben a szájüreg laphámrákjához hasonló betegek számára van fenntartva. E betegek közül hatot követtek nyomon, átlagosan 27 hónapos követési idővel. E betegek hosszú távú túlélése azonban kiváló volt, helyi kiújulás vagy a betegséggel kapcsolatos halálozás nélkül. Ez ellentétben áll az OSCC-vel, ahol a szoros margók rossz prognosztikai tényezőnek számítanak, a kiújulási arány meghaladja az 50%-ot. Ez felveti azt a nyilvánvaló kérdést, hogy milyen margó elfogadható az OVC esetében, és hogy az OSCC-hez hasonlóan kell-e kimetszési margót adnunk. Meg kell vitatni, hogy a szoros margók megtarthatók-e a követés során sugárterápia nélkül. A pozitív reszekciós margók jelentősen befolyásolják a helyi kiújulást. A rendelkezésre álló szakirodalom azonban nem tárgyalja a szoros margó és a tumor kiújulásának összefüggését az OVC esetében.
Bár egyes tanulmányok 28%-os helyi kiújulási arányról számoltak be OVC esetében; különböző más tanulmányok nem mutattak ki ilyen magas kiújulási arányt. A mi sorozatunkban csak egy betegnél fordult elő helyi kiújulás (ennek a betegnek hibrid OVC-je volt). Ez ellentétben áll az OSCC-vel, ahol a betegek több mint egyharmada lokálisan kiújul. Az OVC általános prognózisa általában jónak tekinthető, a teljes túlélési arány meghaladja a 80%-ot. Ez sokkal magasabb, mint az OSCC esetében tapasztaltak.
Az OVC kezelése során az OSCC-re vonatkozó meglévő irányelveket követik, különösen a műtéti kimetszés megfelelő határának meghatározásában, az adjuváns terápiában és a lymphadenectomia szerepében. Az OVC patológiája és klinikai kimenetele azonban eltérő, amint az a fenti vitából is kiderül.
Korlátozások
Ez egy retrospektív vizsgálat, 24 hónapos medián követési idővel.