Elhúzódó rekedtség endotracheális intubációt követően - nem is olyan ritka? | Presstorms

Sir,

A közvetlen laryngoszkópiával végzett endotracheális intubáció a légutak sérüléséhez vezethet, ami optimális betegpozíció és izomrelaxáció mellett is előfordulhat. A légutak sérülései közé tartoznak a nyálkahártya szakadások, a submucosalis vérzés, a glotticus ödéma, a recurrens gégeideg károsodása és az arytenoideális ízület elmozdulása. Az arytenoid-ferdülés felnőtteknél általában tartós rekedtséggel vagy diszfágiával, gyermekeknél stridor formájában jelentkezik. Nem specifikus tünetei miatt az arytenoid ficam diagnózisa gyakran késik.

Egy 35 éves, 174 cm magas, 86 kg súlyú férfi betegnél, aki a caecumot érintő nagy tömeggel jelentkezett, laparotómiát terveztek. A légúti vizsgálat megfelelő szájnyílást, 8 cm-es thyromentális távolságot, Mallampati II. légúti osztályt mutatott. Az érzéstelenítést intravénásan 5 mg/kg tiopentonnal indukálták, és a légcsövet 1 mg/kg szukcinilkolinnal végzett izomrelaxációt követően intubálták. A gégetükrözést Macintosh 4-es méretű pengével végeztük. A laryngoszkópiával láthatóvá tett gégecső Cormack Lehane II. fokozatúnak bizonyult. A légcsövet nehézség nélkül intubálták egy 8,5 mm belső átmérőjű endotracheális tubussal, amelyet 22 cm-re vezettek be, és a jobb szájnyílásnál rögzítették. A mandzsetta nyomását a felfújáskor és azt követően óránként mandzsettanyomásmérővel ellenőriztük, és 25 cm vízszint alatt tartottuk. A beteget intraoperatívan gépi lélegeztetésre helyezték. A beteg jobb oldali hemikolektómián esett át, és a műtétet követően eseménytelenül extubálták, ami 2 órán át tartott. Intubáláskor, intraoperatívan és extubáláskor nem volt köhögés vagy erőlködés.

A műtét utáni első napon a beteg rekedtségre panaszkodott, ami a következő 2 napban is fennállt. A 96 órával a műtét után végzett indirekt laryngoszkópia ödémás epiglottist és arytenoidokat mutatott ki. A beteg légzése és hangképzése mellett végzett száloptikás laringoszkópia a jobb oldali arytenoidporc anteromedialis pozícióba történő elmozdulását mutatta ki, csökkent hangszalagmozgással. Hiányzott a “jostle-jel”, amely az érintett hangszalag passzív mediális mozgása az adductio során, ami az egyoldali gégeidegbénulásnál megfigyelhető. A betegnek konzervatív kezelést javasoltak, hangszálgyakorlással a rekedtség kezelésére. Lassan gyógyult, a hangminőség 3 hónap alatt javult. Az ismételt száloptikás laringoszkópia kimutatta, hogy a bal arytenoid kompenzálta a jobb arytenoid még mindig eltolódott.

A rekedtség előfordulása az endotracheális intubációt követően 14% és 50% között változik, de többnyire átmeneti. Egy 3093, altatás során endotracheális intubáción átesett beteg retrospektív vizsgálatában a rekedtség előfordulása 49% volt a közvetlen posztoperatív időszakban. Az incidencia az 1. napon 29%-ra, a 3. napon 11%-ra, a 7. napon pedig 0,8%-ra csökkent. Az arytenoid sérülése nem ritka szövődménye az endotracheális intubációnak. Az arytenoid diszlokáció előfordulási gyakorisága 1000-ből 1 és 4000-ből 1 között változik a különböző tanulmányokban. Az arytenoid ficam leggyakoribb oka az intubációs trauma, amely a jelentések szerint az arytenoid ficamok 80-87%-áért felelős. Az arytenoid ficam fokozott kockázata fordulhat elő laryngomalacia, akromegália és krónikus szteroidterápiában szenvedő betegeknél.

Az egyik fontos differenciáldiagnózis azonban a recurrens gégeideg bénulás. Az intubációt követő hangszalagbénulás előfordulási gyakorisága Kikura és munkatársai tanulmányában 1300-ból körülbelül 1. A recurrens gégeideg elülső ága a cricoid és a pajzsmirigyporc között fut, és a subglotticus régióban a túlfújt mandzsetta a mandzsetta és a pajzsmirigyporc közötti kompresszió révén megsérülhet az ideg. Az idegsérülést nehéz előre jelezni, de egyszerű intézkedésekkel megelőzhető, például a megfelelő méretű endotracheális tubus megválasztásával, a mandzsetta legalább 15 mm-rel a hangszalagok alatt történő elhelyezésével, a mandzsetta nyomásának ellenőrzésével és a nyak túlzott nyújtásának elkerülésével.

Az arytenoid diszlokáció és a recurrens gégeideg bénulása közötti korai megkülönböztetés nehézségekbe ütközik; a rendszeres követő laryngoszkópia videostroboszkópiával azonban segít a diagnózis megerősítésében. A gége elektromiográfia a helikális komputertomográfiás vizsgálat mellett a választandó vizsgálat az elhúzódó rekedtség okainak megkülönböztetésére.

A hangterápia és a zárt reponálás mikrolaryngoszkópos műtéttel az arytenoiddislokáció kezelési módjai. Az arytenoid ficam diagnózisának és kezelésének késedelme a sérült ízület fibrózisa miatt a hangszalagok mozdulatlanságához vezethet. Ezért feltétlenül hangsúlyozni kell, hogy az endotracheális intubációt követő elhúzódó rekedtséget alaposan ki kell vizsgálni a korai diagnózis felállítása érdekében, és a megfelelő kezelést minél előbb el kell kezdeni.