Megbeszélés
A krónikus tartós köhögés okainak kivizsgálásához jól szervezett megközelítésre van szükség a kórtörténet, a fizikális vizsgálat, a mellkas röntgenfelvétel és a tüdőfunkciós vizsgálatok segítségével5-7). Ennek megfelelően sok diagnosztikai protokollt javasoltak. A krónikus köhögés okainak gyakorisága e diagnózisok szerint az egyes kutatások szerint eltérő, de sorrendben a következők jelennek meg: posztnazális csepegés, köhögési variáns asztma és egyszerű bronchitis, ami ebben a vizsgálati eredményben is megerősítést nyert (1. ábra). Arról azonban beszámoltak8), hogy az idiopátiás krónikus köhögés gyakorisága akár 12-26%8, 9) is lehet, amit a fentiekben semmilyen megközelítéssel nem tisztáztak. Arról is beszámoltak10), hogy a köhögési reflex érzékenysége megnövekedett ezeknél a betegeknél, amelynek okai egyelőre nem tisztázottak. Míg a légúti gyulladást néhány légúti betegségben értékelték, a köpetvizsgálatot pontosnak és hasznosnak hagyták jóvá. Ezért a köpet sejtfrakciójának elemzését be kell illeszteni a krónikus köhögési szindróma diagnosztikai protokolljába. Ha a köpet sejtfrakció analízisét a krónikus köhögési szindróma diagnosztikai rendszerének egyikeként végezzük, az eozinofil frakció növekedése az összes többi normális vizsgálati lelet mellett figyelhető meg. Ez azt jelenti, hogy jelentős eozinofil bronchitis figyelhető meg, amelyet csak köpetsejtfrakció-elemzéssel lehet diagnosztizálni11, 12). Ennek megfelelően feltételezhető, hogy az ismeretlen okú krónikus köhögések jelentős része eozinofil bronchitisként diagnosztizálható.
Mivel a köpet sejtfrakció analízisét aktívan végzik, feltételezhető, hogy a módszerekkel kapcsolatban vannak viták. Először is, a kutatók között különbség van az eozinofil frakcióban, hogy az eozinofil bronchitist a köpet eozinofil frakciójának normál tartománya alapján diagnosztizálják. Gibson et al.12) 10%-kal ítélte meg, míg Brightling et al.4) 3%-ot fogadott el. Ez a tanulmány a 3% feletti köpet eozinofil frakciót szignifikánsan emelkedettnek engedte meg. Nem felülvizsgálták életkor szerint, de amikor a köpet sejtfrakciójának elemzését betegség nélküli emberek spontán vagy indukált köpetével végezték, 95%-ban 2,6% alatti köpet eozinofil frakciót mutattak ki, amit háttérként használtak. Másodszor, Pizzichini et al.13) szerint nincs különbség az indukált és a spontán köpet sejtfrakciói között, mint a köpet gyűjtésének módszere, de arról számoltak be, hogy az indukált köpetben a laphámsejtek kontaminációja kevés. Ebben a tanulmányban a körülményeknek megfelelően spontán vagy indukált köpetből végeztek sejtfrakció-elemzést. Emellett a köpetet a fiziológiás sóoldat koncentrációjának növelésével indukálták, amíg elég volt a vizsgálathoz. Harmadszor, a köpetet szennyező orrváladék lehetőségét nem lehet teljesen kizárni. Ezért a köpetet a betegek orrfújása után gyűjtöttük. Amikor köpetürítést indukáltak, azt úgy végezték, hogy az orrukat eltömítették az eszközzel, hogy megakadályozzák a szennyeződést. Nátha esetén az orrkenetvizsgálatot együtt végezték el, és az eozinofíliás betegek először a nátha kezelését végezték el, még akkor is, ha a köpetben eozinofília volt. Bármilyen javulást posztnazális csepegésnek minősítettek. Feltételezhető, hogy ez a vizsgálat nem állította fel tévesen az eozinofil rhinitis diagnózisát.
A fenti módszer szerint az eozinofil bronchitis gyakorisága 11,9% volt, ami majdnem megegyezett Brightling és munkatársai4) 13,2%-ával. Az egyes betegek klinikai jellemzői alapján a nemek aránya 2:9 (M:F) volt, ami sokkal több nőt mutatott, mint férfit. Ez hasonló a Brightling et al4) eredményéhez. Nem világos, hogy ez a nőknél gyakrabban előforduló eozinofil bronchitisnek vagy a férfiaknál a rossz diagnosztikai aránynak tulajdonítható-e14) a szociális elemek által. Az sem zárható ki, hogy a köhögési küszöb nemenként változik, mint ahogy az asztma gyakoribb a fiúknál15, 16). A férfiaknál légúti szűkület vagy hiper-rezisztencia, míg a nőknél a köhögési küszöb alacsonyabb, mint a légúti szűkület vagy hiper-rezisztencia. A köhögés átlagos időtartama 19,1 hónap volt, de a tartomány szélesebb. A köhögés rosszabbodás vagy javulás között ismétlődött. A köhögés mértéke a betegek szerint 1-5 pont között változik. Nem volt különbség a nappal és az éjszaka között. A zihálás 6 esetben kombinált tünetként jelentkezett, de ezt a vizsgálat nem igazolta. Úgy gondolják, hogy a ziháló panaszok pontossága bizonytalan. Ez a vizsgálat nem vette ki az eozinofil bronchitis diagnózisát PC20 metakolin esetén normálisnak, reverzibilis légúti obstrukció nélkül, még akkor sem, ha korábbi sípoló panaszok is voltak. A légutak reverzibilis elzáródása esetén a sípoló légzés szakaszosan jelentkezhet, ami némi vitát okoz, hogy a korábbi sípoló légúti panaszokkal rendelkező beteg az eozinofil bronchitis entitásába tartozik-e vagy sem. Ha az asztma bronchiale klinikai jellemzői alapján intermittáló sípoló légzés jelentkezik, ha a tüdőfunkció és a légúti hiperreaktivitás normális, akkor azt triviális sípoló légzésként definiálják, amelynek klinikai jelentése vagy spontán lefolyása nem ismert. Ha az eozinofil bronchitisben szenvedő betegek zihálásról panaszkodnak, de a vizsgálat során nem jelentkezik tünet, ez előre jelzi, hogy eozinofil bronchitisben triviális zihálás17) fordulhat elő. A laboratóriumi eredmény az volt, hogy minden esetben negatívnak mutatkozott az allergiás bőrteszt, ami alacsonyabb volt, mint az atópia szokásos gyakorisága normális személyeknél. Az összes IgE minden esetben normális volt, ami alapján úgy becsülték, hogy nincs kapcsolat az eozinofil bronchitis és az atópia között. A vér eozinofil száma egy esetben 1000/mm3 -re emelkedett, de a többi eset normálisnak tűnt, ami nem mutatott összefüggést a köpet eozinofília és a vér eozinofil száma között.
Amint az inhalációs szteroidterápia javítja az asztma kielégítő hatását, a légúti eozinofil gyulladás jól reagál a szteroidterápiára. Ismert, hogy a légúti eozinofil gyulladás mértéke, amelyet a köpet eozinofil frakciójával vizsgálnak asztma bronchiale vagy krónikus obstruktív bronchitis esetén, előre jelzi a szteroidterápiára adott választ18, 19). Mivel feltételezhető, hogy az eozinofil bronchitis jól kontrollálható inhalációs szteroiddal, ebben a vizsgálatban 800 μg inhalációs budesonidot adtak eozinofil bronchitis esetén, és 8 követéses esetben javulást figyeltek meg a köhögési pontszámok figyelemre méltó csökkenésével, bár ez nem szerepelt az eredményeikben. A javulással az eozinofil frakció csökkent a köpet sejtfrakciójának követéses elemzése során, ami megerősítette, hogy a köhögés mértékét a köpet eozinofil mértéke dönti el. Ismert, hogy a krónikus köhögésben szenvedő betegek szövetében légúti gyulladás alapozódik20), és feltételezhető, hogy az eozinofil hörghurutban szenvedőknél az eozinofil hámkárosodás és az irritáló receptorok expozíciója okozza a köhögést. Mivel nem minden beteget vizsgáltak rendszeres időközönként nyomon követés céljából, nem határozták meg, hogy az eozinofil gyulladás milyen gyorsan javul az inhalációs szteroidok hatására. Az átlagos követési idő azonban 6,8 hét volt, és a válasz 1-2 hónap alatt jelentkezett. Mivel a köpetvizsgálatot nem végezték gyakran újra, a köhögés mértéke és az eozinofil gyulladás időtartama közötti ok-okozati összefüggést nem sikerült tisztázni.
Még mindig nem tisztázott, hogy az eozinofil bronchitis az asztma bronchialisától eltérő betegség vagy az asztma egy változatos típusa. Az eozinofil bronchitisről szóló hosszú követéses jelentés21) ritka, és nehéz következtetést levonni. Mivel az eozinofil bronchitis viszonylag jól reagál a terápiára és nem mutat súlyos tüneteket, a hosszú távú követéses vizsgálat nehéznek tekinthető a tercier orvosi intézményekben. Ebben a vizsgálatban a 6 hónapos utánkövetéshez rendelkezésre álló 4 esetből 3 esetben a kezdeti kezelés hatására csökkentek a tünetek és a légúti eozinofil gyulladás, de nem váltak teljesen normális állapotúvá. Inkább súlyosbodásokat tapasztaltak az idő előrehaladtával, és az ekkor elvégzett köpetsejtanalízis a köpet eozinofil frakciójának növekedését mutatta ki, ami krónikus lefolyásra utalt. Bár az eredmény nem említette, de a 4 esetből 1 esetben a metakolinos bronchoprovokációs tesztben 18 hónapos követés után pozitív lett a konverzió, ami az eozinofil bronchitisből bronchiális asztmává való fejlődés lehetőségére utal.
Az eozinofil bronchitis patofiziológiájáról eddig nem számoltak be egyértelműen. E tanulmány célja a légúti eozinofil gyulladás, a tüdőfunkció és a klinikai tünetek közötti kapcsolat vizsgálata volt eozinofil bronchitisben. Ebből a célból a köpet sejtfrakciójának, a tüdőfunkciós tesztnek és a hörgőtágító válaszvizsgálatnak a követéses elemzését végeztük el, és összehasonlítottuk a légúti gyulladás mértékét, a köhögés mértékét és időtartamát, valamint a tüdőfunkciót. Eredményeink szerint nem volt összefüggés az eozinofil gyulladás mértéke és a tüdőfunkció, valamint a köhögés mértéke között. Ezért láthatjuk, hogy az eozinofil hörgőgyulladás kialakulása vagy megszűnése nem befolyásolja a légúti funkciót. De még súlyos eozinofil gyulladás esetén is minden alany normális tüdőfunkciót mutatott, és kétséges, hogy az utólagos tüdőfunkciós vizsgálat tükrözni tudja a beteg állapotát. Számos hipotézis létezik arra vonatkozóan, hogy az eozinofil hörghurut miért nem mutat légúti hiper-rezisztenciát, de ez még nem ismert egyértelműen. Úgy gondolják, hogy több erőfeszítésre lenne szükség a hiper-rezisztencia mértékének mérésére, és további vizsgálatokra van szükség az eozinofil aktiváció, a neurogén légúti gyulladás értékelése és az asztmától való különbség a légúti morfológia alapján.