Overview of the 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults

.

A közelmúltban megjelent 2013-as ACC/AHA Irányelv a vér koleszterinszintjének kezeléséről az ateroszklerotikus kardiovaszkuláris kockázat csökkentése érdekében felnőtteknél című, az Amerikai Szív Szövetség (AHA) és az Amerikai Kardiológiai Kollégium (ACC) által kiadott irányelv megváltoztatja a koleszterin kezelésének paradigmáját . A randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatok (RCT-k) szigorú, szisztematikus áttekintése alapján az új irányelv már nem az LDL-C-szintet célozza. Az új ajánlások mostantól a koleszterin kezelésére összpontosítanak, hogy csökkentsék az ateroszklerotikus szív- és érrendszeri betegségek (ASCVD) kockázatát. A 2013-as iránymutatás megközelítése összhangban van az Institute of Medicine (IOM) 2011-es jelentésével a megbízható iránymutatásokról . Csak a koleszterinszint-csökkentő gyógyszeres terápiák kardiovaszkuláris kimenetelű RCT-kből származó adatokat vagy ezen RCT-k metaanalíziseit vették figyelembe. Az RCT-k jelentik a kardiovaszkuláris eseményeket csökkentő előnyök és mellékhatások legobjektívebb értékelését, amely a klinikai gyakorlat irányítására használható. A koleszterinszint-irányelv kidolgozását az életmóddal és a kockázatértékeléssel foglalkozó munkacsoportok támogatták, amelyek hasonlóan szigorú eljárást alkalmaztak a bizonyítékokon alapuló ajánlásaik kidolgozásához.

Elterjesztés

Mivel a hangsúly a koleszterinszint bizonyítékokon alapuló kezelésén van a felnőttek ASCVD-kockázatának csökkentése érdekében, az ajánlások a sztatin-terápiára helyezik a hangsúlyt. A sztatinokra vonatkozóan nagyon sok, több populációból származó bizonyíték áll rendelkezésre, míg a nem sztatinos gyógyszeres terápiára vonatkozóan kevesebb bizonyíték áll rendelkezésre az ASCVD kockázat csökkentésére.

– Az egészséges életmód az ASCVD kockázat csökkentésének alapja

Az RCT-ket egészséges életmóddal kapcsolatos tanácsadás keretében végezték. Az egészséges életmódbeli szokások hosszú távú betartása és az egyéb ASCVD kockázati tényezők ellenőrzése az ASCVD-kockázat csökkentésére irányuló erőfeszítések lényeges eleme. A koleszterincsoport jóváhagyta a 2013-as AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk ajánlásait .

– Statinterápia alkalmazása az ASCVD-kockázat csökkentésére azoknál, akiknek ez a legnagyobb valószínűséggel előnyös

Az erős RCT bizonyítékok alátámasztják a statinterápia nettó előnyét a klinikai ASCVD-ben szenvedő egyéneknél (másodlagos megelőzés) és a klinikai ASCVD nélküli egyének három csoportjában (elsődleges megelőzés): ≥21 éves kor, LDL-C ≥190 mg/dl, 40-75 év közötti cukorbetegség vagy ≥7,5% 10 éves ASCVD kockázat 40-75 év között, LDL-C 70-189 mg/dl. Mérsékelt bizonyítékok támasztják alá a sztatin alkalmazását elsődleges megelőzésre azoknál, akiknek 5-<7,5%-os 10 éves ASCVD kockázata van 40-75 éves korban, 70-189 mg/dl LDL-C-vel. A statinterápia azoknál is megfontolandó, akik nem felelnek meg ezeknek a kritériumoknak, ha a fokozott ASCVD-kockázat egyéb jelei is fennállnak. Azoknál, akiknél a kockázatalapú döntés nem egyértelmű, az LDL-C ≥160 mg/dl, a korai ASCVD családi anamnézise (elsőfokú férfi rokonok 55 éves kor előtt vagy női rokonok 65 éves kor előtt), magas életkori ASCVD-kockázat, emelkedett koszorúér-kalcium, magas érzékenységű CRP ≥2 mg/l vagy boka-brachialis index <0,9 fokozott ASCVD-kockázatra utalhat. A sztatinokat nem szabad rutinszerűen elkezdeni a New York Heart Association (NYHA) II-IV. osztályú szívelégtelenségben szenvedő egyéneknél vagy a fenntartó hemodialízisben részesülőknél, mivel az ASCVD-kockázat csökkentésének előnye nem áll fenn.

– A sztatinok megfelelően kiválasztott egyéneknél biztonságosak, ha megfelelően ellenőrzik őket

A sztatinok biztonságossága az RCT-kben kiváló, és már nem indokolt a májtranszaminázok vagy a kreatin-kináz ellenőrzése, hacsak a tünetek miatt klinikailag nem indokolt. Az RCT-kbe általában olyan személyeket vontak be, akiknek nem voltak súlyos társbetegségeik. A vizsgálatban résztvevőket rendszeresen ellenőrizték a biztonságosság és a hatékonyság szempontjából is (a monitorozásról bővebben lásd a “Ne titráljuk a koleszterinszint-csökkentő gyógyszeres terápiát az LDL-C vagy a nem-HDL-C célértékekre” című szakaszban). A sztatin intenzitását (lásd a “Válassza ki a megfelelő intenzitású sztatinterápiát az ASCVD-kockázat csökkentése érdekében” című részt) módosítani kell a sztatin mellékhatásainak fokozott kockázatával rendelkező egyének esetében (életkor >75 év, sztatin-intolerancia a kórtörténetben, vagy egyéb olyan jellemzők vagy gyógyszeres kezelés, amelyek befolyásolhatják a sztatin biztonságosságát).

Az izomtünetek gyakoriak, de nem feltétlenül kapcsolódnak a sztatinhasználathoz. Az izom- vagy egyéb tünetek és a sztatinterápia kapcsolatát a sztatin abbahagyásával, majd ugyanazon vagy más sztatin eredeti vagy alacsonyabb adagjának újbóli adagolásával kell megállapítani. A sztatinnal összefüggő súlyos myopathia (kreatin-kináz emelkedéssel), rabdomiolízis és vérzéses stroke ritka.

A sztatinok szerény mértékben növelik a cukorbetegség kockázatát, de az ASCVD-kockázat csökkentésének előnye a legalacsonyabb kockázatú egyének kivételével minden esetben meghaladja a cukorbetegség kockázatát. A cukorbetegség szűrését a jelenlegi cukorbetegségi irányelveknek megfelelően kell elvégezni. Az egészséges életmódbeli szokásokat minden betegnél ösztönözni kell.

– A sztatinkezelés megkezdése előtt fontos a klinikus és a beteg közötti megbeszélés, különösen az alacsonyabb kockázatú primer prevencióban

A 10 éves ASCVD-kockázat becslése az első lépés az elsődleges megelőzésre alkalmazott sztatinterápia ASCVD-kockázatcsökkentő előnyének potenciális értékelésekor (2013 Prevention Guidelines Tools CV Risk Calculator using the Pooled Cohort Equations can be found at ). A Pooled Cohort Equations-t kell használni a kockázat becslésére azon fehér és afroamerikai nők és férfiak esetében, akik nem részesülnek statinterápiában és LDL-C <190 mg/dl értékkel rendelkeznek. A cukorbetegek esetében a 10 éves ASCVD-kockázatot most már meg lehet becsülni az új egyenletekkel, és ez információt adhat a sztatinintenzitás megválasztásához. Ne becsülje meg a 10 éves kockázatot a klinikai ASCVD-ben szenvedők vagy az LDL-C ≥190 mg/dl értékkel rendelkezők esetében, mivel minden ilyen ≥21 éves felnőttnek statinterápiában kell részesülnie.

A 10 éves ASCVD-kockázat becslése után a klinikusnak és a betegnek meg kell vitatnia az ASCVD-kockázat csökkentésének potenciális előnyét a becsült 10 éves ASCVD-kockázat és a “Statinterápia alkalmazása az ASCVD-kockázat csökkentésére a legvalószínűbb előnyökkel rendelkezőknél” című részben említett egyéb tényezők, a mellékhatások, a gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások és a beteg preferenciái alapján, amikor a statinterápia megkezdéséről dönt. A megbeszélés lehetőséget ad az egészséges életmóddal kapcsolatos szokások és az egyéb kockázati tényezők ellenőrzésére is. 75 éves kor után már kevesebb bizonyíték van a primer prevencióra, és ebben a korcsoportban a döntéseket egyénre szabottan kell meghozni.

– Válassza ki a megfelelő intenzitású sztatinterápiát az ASCVD-kockázat csökkentése érdekében

A nagy intenzitású sztatinok ≥50%-kal csökkentik az LDL-C-t (atorvastatin 40-80 vagy rosuvastatin 20-40 mg). A közepes intenzitású sztatinok 30-<50%-kal csökkentik az LDL-C-t (atorvasztatin 10-20, fluvasztatin 80, lovasztatin 40, pitvasztatin 2-4, pravasztatin 40, rosuvastatin 5-10 vagy szimvasztatin 20-40 mg). Az ASCVD-esemény-csökkentő előnnyel járó RCT-kben az atorvasztatin 80, rosuvastatin 20, atorvasztatin 10, lovasztatin 40, pravasztatin 40 és simvasztatin 20-40 mg értékelték. Az egyik vizsgálatban a 80 mg atorvastatint 40 mg-ra downtitrálták, ha tünetek jelentkeztek. A másodlagos megelőzésben erős bizonyítékok támasztják alá a nagy intenzitású statinterápia alkalmazását a klinikai ASCVD-ben szenvedő, ≤75 éves egyének esetében, kivéve, ha a biztonságosságot befolyásoló körülmények állnak fenn. Erős bizonyítékok támasztják alá a mérsékelt intenzitású sztatinterápia alkalmazását a >75 éves klinikai ASCVD-ben szenvedő egyéneknél is, vagy ha a nagy intenzitású sztatinterápiával kapcsolatban biztonsági aggályok merülnek fel.

A primer prevencióban erős bizonyítékok támasztják alá a mérsékelt intenzitású sztatinok alkalmazását a 40-75 éves cukorbetegeknél és azoknál, akiknél ≥7,5% a 10 éves ASCVD-kockázat. Mérsékelt bizonyíték támogatja a nagy intenzitású sztatinok alkalmazását csak a ≥7,5%-os 10 éves ASCVD-kockázattal rendelkezőknél (cukorbetegséggel vagy anélkül) és a közepes intenzitású sztatinok alkalmazását az 5 és <7,5% közötti 10 éves ASCVD-kockázattal és 70-189 mg/dl LDL-C-vel rendelkezőknél. Nagy intenzitású sztatinokat kell alkalmazni azoknál, akiknél az LDL-C ≥190 mg/dl; a nem sztatinos kezelés kiegészítése megfontolandó, ha az LDL-C-szintek elfogadhatatlanul magasak maradnak (lásd “Az adherencia &biztonság rendszeres ellenőrzése, beleértve az LDL-C mérését” című részt).

– Ne titráljuk a koleszterinszint-csökkentő gyógyszeres terápiát az LDL-C vagy a nem-HDL-C célokhoz

Mivel az eddigi RCT-kben a sztatin és/vagy a nonsztatin gyógyszerek fix dózisát alkalmazták, nincs elegendő bizonyíték arra, hogy a titrálást konkrét LDL-C vagy nem-HDL-C célokhoz ajánljuk. Az ilyen célok alkalmazása nem megfelelő terápiát eredményezhet. Például egy klinikai ASCVD-ben szenvedő beteg LDL-C értéke <100 mg/dl lehet napi 10 mg pravastin mellett, de a statinterápia ezen intenzitása az ASCVD megelőzése szempontjából az optimálisnál kevesebb terápiát biztosít. Vagy egy beteg LDL-C értéke 105 mg/dl lehet egy nagy intenzitású sztatin mellett. Nincs bizonyíték arra, hogy egy nem-statin hozzáadása a magas (vagy akár közepes) intenzitású statinterápiához tovább csökkenti az ASCVD kockázatát, és arra sincs bizonyíték, hogy egy ilyen megközelítés elfogadható biztonsági tartalékkal rendelkezik.

– Az adherencia &biztonságának rendszeres ellenőrzése, beleértve az LDL-C mérést

Minden RCT-ben rendszeresen értékelték a gyógyszeradherenciát és a biztonságot. A statinok bevezetését vagy a terápia megváltoztatását követő 4-12 héten belül utóvizsgálatot kell végezni, amely magában foglalja az éhgyomri lipidpanel vizsgálatát, valamint az adherencia és a biztonságosság értékelését. A sztatin intenzitásával összhangban lévő százalékos LDL-C-csökkenés iránymutatást adhat a terápiára várható válaszhoz: nagy intenzitású sztatin esetén körülbelül ≥50%, illetve közepes intenzitású sztatin esetén körülbelül 30-50%. Ha a kiindulási LDL-C nem ismert, meg kell jegyezni, hogy az LDL-C <100 mg/dl értéket a legtöbb, nagy intenzitású sztatint kapó résztvevő elérte. A százalékos csökkenést vagy az LDL-C-szintet soha nem szabad teljesítménymérőként használni.

Ha a vártnál kisebb válasz lép fel, ösztönözni kell az életmód és a gyógyszeres terápia jobb betartását, és/vagy növelni lehet a sztatinterápiát. Indokolt esetben ki kell zárni a hiperkoleszterinémia másodlagos okait (a leggyakoribb okok a súlygyarapodás vagy elhízás, a magas telített- vagy transzzsírbevitel, a pajzsmirigy alulműködés, az epeúti elzáródás vagy a terhesség).

A maximálisan tolerálható sztatinterápiában részesülő, de a terápiára még mindig nem elfogadható választ mutató egyéneknél magas kockázat esetén megfontolható a nem sztatinterápia hozzáadása, ha az ASCVD kockázatcsökkentés előnyei meghaladják a káros hatások fokozott kockázatát. A magas kockázatú egyének közé tartoznak a klinikai ASCVD-vel, ≥190 mg/dl LDL-C-vel vagy 40-75 év közötti cukorbetegséggel és 70-189 mg/dl LDL-C-vel rendelkezők.

A stabil életmód és gyógyszeres terápiás rend kialakítása után 3-12 hónapos időközönként nyomon követést kell végezni.

Összefoglalás

A 2013-as ACC/AHA koleszterin irányelv átfogó, bizonyítékokon alapuló megközelítést nyújt az ASCVD kockázat csökkentésére. Mint minden irányelvben, ezekben az ajánlásokban is figyelembe kell venni az egyes betegek potenciális nettó hasznát, egyedi jellemzőik és preferenciáik alapján.