Optic Nerve Sheath Meningioma

Dr. Jonathan Kim által 2020. március 31-én.

A látóideghüvely meningeómák (ONSM) ritka, jóindulatú daganatok, amelyek a látóideget körülvevő agyhártyák meningothelialis sejtjeiből erednek. A daganat eredhet a látóideg intraorbitális vagy intracanalicularis részeiből, ahol meningeális hüvely található. A primer ONSM-et meg kell különböztetni a másodlagos intrakraniális meningeómáktól, amelyek elülső irányban terjednek ki, és érintik a látóideget. Bár jóindulatú daganatnak tekintik, a primer ONSM lassú, progresszív látásvesztést okoz a szomszédos látóideg és annak vérellátásának kompressziója miatt. Ez a monográfia a primer ONSM-et tárgyalja.

Epidemiológia és kockázati tényezők

Az ONSM, bár ritka, a második leggyakoribb primer látóidegdaganat, és az összes meningeóma 1-2%-át teszi ki…. A primer látóidegdaganatok egyharmadát teszik ki. Az ONSM előfordulása a felnőtt nőknél a negyedik vagy ötödik életévtizedben a legmagasabb, a nők háromszor nagyobb valószínűséggel érintettek, mint a férfiak. Az ONSM azonban ritkán fordulhat elő gyermekeknél: Dutton áttekintése szerint az esetek mindössze 4%-a fordult elő 20 évnél fiatalabb betegeknél.

Etiológia

Az ONSM etiológiáját nem sikerült egyértelműen azonosítani, és a legtöbb idiopátiás. Az ionizáló sugárzásnak való kitettséget összefüggésbe hozták a meningeómákkal. Az ONSM-et a 2-es típusú neurofibromatózissal is összefüggésbe hozták. A meningeomákban leggyakrabban előforduló citogenetikai rendellenesség a 22-es kromoszóma hosszú karjának elvesztése, beleértve az NF2 gént tartalmazó régiót is.

Patológia

Az ONSM-ek meningothelsejtek proliferációjából állnak, amelyek feltehetően az arachnoidalis villiből származnak. Durván, jól körülhatárolt, a szomszédos szöveteket összenyomó, kerekded tömegekként jelennek meg. Az ONSM-ek jellemzően a látóideg körül körkörösen nőnek, anélkül, hogy az idegszövetekbe behatolnának. Terjedhetnek az ideg hosszában, és potenciálisan bejuthatnak az intrakraniális térbe, amely esetben a kontralaterális látópálya érintettsége aggodalomra ad okot. Histológiailag az ONSM számos megjelenési formát mutathat, beleértve a szincilitikus, fibroblasztikus, átmeneti, pszammomatózus (pszammóma testeket mutató), szekréciós vagy mikrocisztás megjelenést. Ezek a minták azonban nem közvetítenek prognosztikai információt. Az ONSM-ek ritkán malignus, invazív jellegzetességeket mutathatnak a magasabb kiújulási arány mellett.

Klinikai jellemzők

Az ONSM-es betegek tünetmentesek lehetnek. A tünetmentes ONSM-es betegek leggyakrabban fokozatosan progresszív, fájdalommentes monokuláris látáscsökkenéssel jelentkeznek. A látásélesség a megjelenéskor jelentősen változhat (20/20-tól a fényérzékelés hiányáig), mivel a látáscsökkenés tudatosságának szintje változó. Dutton áttekintése szerint a betegek 24%-ának látásélessége ujjszámolós vagy annál rosszabb volt, míg a betegek 45%-ának látásélessége 20/40 vagy annál jobb. A látóideg diszfunkciójának bizonyítékai (pl. csökkent színlátás, látótérkiesés, ipsilaterális relatív afferens pupillahiba és optikai atrófia/látóideg-ödéma) jellemzően jelen vannak. A betegek az ONSM klasszikus klinikai hármasát mutathatják: 1) fájdalommentes, lassan progresszív látáscsökkenés, 2) optikai atrófia és 3) úgynevezett “optociliaris shunt erek”. A teljes triász azonban csak az esetek kisebbségében fordul elő. Az “optociliaris shunt erek” a központi retinavéna krónikus elzáródására válaszul kialakuló kollaterális erek (és nem valódi shunt), amelyek arra szolgálnak, hogy a retinavénás keringésből a vért a choroidalis keringésbe szállítsák (azaz retinochoroidalis vénás kollaterális). Ezek a retinochoroidalis vénás kollaterálisok (RCVC) azonban nem specifikusak az ONSM-re. Ráadásul az RCVC csak az ONSM-ben szenvedő betegek 30%-ánál figyelhető meg. Az orbitális ONSM-ben szenvedő betegeknél a daganat elhelyezkedésétől és méretétől függően proptosis vagy extraocularis motilitási zavarok is előfordulhatnak. A fundoszkópos vizsgálat kezdetben normális vagy duzzadt látókorongot mutathat, de végül optikai atrófia alakul ki (RCVC-vel vagy anélkül).

Diagnosztikai vizsgálatok

Az ONSM diagnózisa klinikai, majd neuroimaginggel megerősített. Bár a fej és a szemüreg komputertomográfiája (CT) megmutathatja az elváltozást (különösen, ha meszes), a fej és a szemüreg mágneses rezonanciás képalkotása (MRI) gadolínium- és zsírszuppressziós szekvenciákkal általában ajánlott az ONSM esetében. A CT-vizsgálat leletei közé tartoznak a diffúz, csöves, kontrasztanyag-erősödéssel járó elváltozások. A tumoron belül meszesedés is előfordulhat, amely CT-n jobban látható. A fej és a szemüreg MRI-vizsgálatai gadolinium kontrasztanyaggal, valamint zsírszuppressziós szekvenciákkal hasznosak a hüvely érintettségének azonosítására, és a radiológiai jellemzők általában annyira jellemzőek az ONSM-re, hogy megfelelő klinikai körülmények között biopszia nem feltétlenül szükséges. Az MRI a látóideget körülvevő látóideghüvely diffúz, csöves megvastagodását mutathatja, amely axiális metszeteken gyakran jellegzetes “villamospálya” jelet, koronális metszeteken pedig “fánk” jelet eredményez. A tumor általában homogénen és erőteljesen erősödik kontrasztanyag-infúzió után. Az MRI hasznos lehet a tumor kiterjedésének meghatározásában és az intrakraniális kiterjedés értékelésében is. A Ga-68 PET/CT-t a közelmúltban a meningeomák kimutatásának diagnosztikai eszközeként tartották számon a szomatosztatin-receptor-ligandok kihasználásával. A primer vagy recidiváló meningeómák kimutatásában az MRI-hez képest 10%-kal nagyobb érzékenységet és szelektivitást találtak, és a tumor növekedési ütemének előrejelzésében is nagy potenciált mutatott. A PET-vizsgálat azonban általában nem szükséges a tipikus ONSM diagnózisához. A daganat biopsziája nem szükséges a diagnózis felállításához az ONSM-re jellemző radiográfiai jellemzőkkel rendelkező tipikus klinikai esetekben, és a műtét a látóideg károsodásának nagy kockázatával jár.

Differenciáldiagnózis

Optikus ideg glioma, áttétes betegség, leukémiás infiltráció, neurosarkoidózis, tuberkulózis, gummatikus szifilisz, opticus perineuritis, Myelin oligodendrocitikus glikoprotein (MOG)

Kezelés

Az ONSM-ben szenvedő betegek megfigyelhetők, ha tünetmentesek, és általában a klinikai lefolyás és a képalkotás elegendő a diagnózis felállításához. Bár az elváltozások szövettanilag jellemzően jóindulatúak, a tüneteket mutató betegeknek fel lehet ajánlani a kezelést. Az ONSM kezelésének optimális időzítése nem egyértelmű, mivel nehéz megjósolni az egyes daganatok változó természetes lefolyását. Egy esetsorozat nagyfokú változékonyságot talált a látásélesség változásában a kiindulási értékhez képest 16 ONSM-mel diagnosztizált beteg esetében, akiket aztán átlagosan 6,2 évig követtek várhatóan.

Ezeken kívül nem azonosítottak olyan egyértelmű változókat, amelyek a betegek látási kimenetelét a már kezdeti rossz látásélességen kívül megjósolhatták volna.

A kezelési lehetőségek közé a megfigyelés, a sebészi kimetszés vagy a sugárkezelés tartozott. Turbin és munkatársai retrospektív tanulmányában összehasonlították a látásélesség eredményeit azoknál a betegeknél, akik megfigyelésen, sebészi kezelésen, sugárkezelésen vagy a műtét és sugárkezelés kombinációján estek át. A betegcsoportok mindegyike statisztikailag hasonló kezdeti látásélességgel rendelkezett. A követési időszak végén azonban csak azoknál a betegeknél, akik csak frakcionált külső sugárkezelésben részesültek, a látásélesség szintje nem csökkent szignifikánsan. Hasonlóképpen Ratnayake és munkatársai a sztereotaxiás sugárterápiát kiváló lehetőségként mutatták be, amely jó relatív hosszú távú helyi kontrollt biztosít. Az MRI-alapú tumorkontroll aránya 68 hónap után 100% volt. Egy újabb, 2019-es retrospektív elemzés is, amely az intenzitásmodulált sugárterápiára összpontosított, 81%-os stabil vagy javuló látásélesség arányt mutatott. A tanulmány megvilágította, hogy ez a technika alkalmas a látás stabilizálására még azoknál a betegeknél is, akiknél a kezelés előtt súlyos hiányosság állt fenn. Többek között ezek a tanulmányok is azt sugallták, hogy a sugárterápia megfontolandó az ONSM esetében, ha a beavatkozás mellett döntöttek, és jellemzően a további látásvesztés megelőzése a cél. A frakcionált sztereotaxiás, intenzitás-modulált és 3D konformális sugárterápiát általában a tüneti ONSM előnyben részesített terápiájának tekintik. A sztereotaxiás sugárterápia jól alkalmazható kisebb és jobban körülírt elváltozások esetén. A mellékhatások közé tartoznak azonban a sugárzás okozta szövődmények, mint például a másodlagos sugárzás okozta retinopátia és optikai neuropátia, iritis, szürkehályog és hypopituitarizmus.

A protonterápia egy másik lehetséges lehetőség az ONSM kezelésére. A protonterápia ONSM-re történő alkalmazásával kapcsolatos kutatások azonban korlátozottak. A protonterápia képes csökkenteni a késői toxicitásokat, mivel képes alacsony szórású dózisokat biztosítani, ami előnyös tulajdonság az agyalapi mirigy közelében elhelyezkedő meningeomák kezelése szempontjából.

A műtéti beavatkozás általában nem előnyös a hasznos látással rendelkező szemek esetében a posztoperatív vakság kockázata miatt. A műtét ronthatja a látást a látóideg és az ONSM közös pialis vérellátása miatt. A műtéti kimetszés azonban megfontolandó olyan vak szemek esetében, ahol súlyos proptózis vagy kozmetikai deformitás áll fenn, vagy ha fennáll az intrakraniális terjedés veszélye, bár ez az eset a klinikai gyakorlatban ritka. Egy nemrégiben történt esetről szóló beszámoló szerint az ONSM endoszkópos endonazális megközelítéssel történő sebészi eltávolítását követően a látási tünetek teljesen megszűntek és a tumor teljes reszekciója megtörtént; egyes ONSM-ek morfológiája (pl. a látóideghüvelyből exofitikus) eseti alapon alkalmas lehet a reszekcióra. A szerzők úgy vélik, hogy az idegrendszeri képalkotás fejlődése és az a képesség, hogy ezzel a technikával a látóideg minden szegmensét meg lehet célozni, talán új lehetőséggé teszi ezt a technikát a kiválasztott daganatok kezelésében. A palliatív műtétet emellett akkor is meg lehet fontolni, ha előrehaladott látásvesztés és torzító proptózis is fennáll.

A gyermekkori ONSM-ről kimutatták, hogy a felnőttkori ONSM-hez képest fokozott malignitási potenciállal rendelkezik. Az intrakraniális terjedés nagyobb aránya, a sugárterápiát követő szövődmények megnövekedett aránya és a gyermekpopuláció sugárterápiájára vonatkozó irodalmi adatok hiánya miatt a tanulmányok azt javasolják, hogy az ONSM-ben szenvedő gyermekek elsődleges kezelése a sebészeti megelőzés legyen. Azt is kimutatták, hogy a gyermekkori ONSM. nagyobb mértékben társult a 2-es típusú neurofibromatózissal (NF2), mint a felnőtteknél, egyes esetekben akár 35%-ban érintett gyermekeknél jelentkezett a genetikai rendellenesség.

Prognózis

Az ONSM természetes lefolyása jellemzően lassan progresszív, ipsilaterális látásvesztés. Amint azonban fentebb említettük, az egyéni arány vagy progresszió meglehetősen változó. Mindazonáltal a sugárkezelés utáni pozitív látáseredmény nagyobb valószínűségét a kezelés előtti jó látásélességhez kapcsolták. Az ONSM halálozási aránya minimális, ezért a kezelésre (beleértve a sztereotaxiás sugárterápiát is) vonatkozó minden döntésnek tartalmaznia kell a kockázatok és előnyök megvitatását. Általánosságban elmondható, hogy intézményünkben az intenzitásmodulált, 3 dimenziós, konformális sztereotaxiás sugárterápia az ONSM tüneti kezelésének választása.

1. 1.0 1.1 1.2 Alapvető és klinikai tudományok sorozat. Neuro-Ophthalmology. Amerikai Szemészeti Akadémia. 2014-2015.
2. 2.0 2.1 2.2 Dutton JJ. Látóideghüvely meningeómák. Surv. Ophthalmol. 1992;37:167-183.
3. Shapey J, Sabin HI, Danesh-Mayer HV, et al. Diagnosis and management of optic nerve sheath meningiomas. J Clin Neurosci. 2013;20:1045-1056.
4. Dorsey JF, Hollander AB, Alonso-Basanta M, et al. Cancer of the central nervous system. In: Niederhuber JE, et al. Abeloff’s Clinical Oncology. Philadelphia, PA: Elsevier Inc.; 2014:938-1001.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Frosch MP, Anthony DC, De Girolami U. A központi idegrendszer. In: Kumar V, et al. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Philadelphia, PA: Elsevier Inc.; 2010:1279-1344.
6. Spoor TC, Wang MY. Prechiasmalis pályák – a látóideg és a látóhüvely daganatainak kompressziója. In: Yanoff M, et al. Ophthalmology. Philadelphia, PA: Elsevier Inc.; 2014:894-897.
7. Klingenstein A, Haug A, Miller C, et al. Ga-68-DOTA-TATE PET/CT for Discrimination of Tumors of the Optic Pathway. Orbit. 2014:16-22.
8. Feghali KA, Yeboa DN, Chasen B, et al. 68Ga-DOTATATE PET/CT alkalmazása a látóideghüvely meningióma nem invazív diagnózisában: A Case Report. Frontiers in Oncology. 2018;8.
9. Egan RA, Simmons L. A contribution to the natural history of optic nerve sheath meningiomas. Arch Ophthalmol. 2002;120:1505-1508.
10. Turbin RE, Thompson CR, Kennerdell JS, et al. A hosszú távú vizuális eredmények összehasonlítása a megfigyeléssel, műtéttel, sugárkezeléssel vagy műtéttel és sugárkezeléssel kezelt látóideghüvely meningeómás betegeknél. Ophthalmology. 2002;109:890-899.
11. 11.0 11.1 Ratnayake G, Oh T, Mehta R, et al. Long-Term Treatment Outcomes of Patients with Primary Optic Nerve Sheath Meningioma Treated with Stereotactic Radiotherapy. Journal of Clinical Neuroscience. 2019;68:162-167.
12. Eckert F, Clasen K, Kelbsch C, et al. Retrospektív elemzése a frakcionált intenzitásmodulált sugárterápiának (IMRT) a primer látóideghüvely meningeomák interdiszciplináris kezelésében. Radiation Oncology 2019;14(1):240.
13. 13.0 13.1 Hunt PJ, DeMonte F, Tang RA, et al. Surgical Resection of an Optic Nerve Sheath Meningioma: A látócsatorna endoszkópos endonazális megközelítésének jelentősége. Journal of Neurological Surgery Reports. 2017;78(2):81-85.
14. Brastianos PK, Galanis E, Butowski N, et al. Advances in Multidisciplinary Therapy for Meningiomas. Neuro-onkológia. 2019;21(1):18-31.
15. Narayan DS, Traber GL, Figueria E, et al. Natural History of Primary Paediatric Optic Nerve Sheath Meningioma: Case Series and Review. British Journal of Ophthalmology. 2018; 102:1147-1153.
16. 16.0 16.1 Vanikieti K, Preechawat P, and Poonyathalang A. Pediatric Primary Optic Nerve Sheath Meningioma. International Medical Case Reports Journal. 2015:159-163.