Szakértői kommentár
Dear Sarah,
Köszönjük ezt a nagyszerű vitát az ultrahang hasznosságáról a pneumothorax diagnosztizálásában. A CT minden bizonnyal a diagnózis arany standardja, azonban sugárzásnak teszi ki a betegeket, több időt vesz igénybe az elvégzése, és egy instabil beteg számára nem biztonságos hely lehet. Az ultrahang könnyen elvégezhető, gyors és nem teszi ki a betegeket sugárzásnak. A hagyományos FAST-vizsgálatot az Egyesült Államokban az 1990-es évek óta végzik a peritoneális és perikardiális folyadék értékelésére traumás betegeknél. Az elmúlt évtizedben a mellkasi ultrahang használatának növekedését és ezt követően a kiterjesztett FAST vagy EFAST vizsgálat használatának növekedését tapasztaltuk a traumás betegeknél. Az EFAST-vizsgálat kiegészíti a mellüreg értékelését a pneumothorax és a hemothorax szempontjából. Az ultrahang, amint azt Ön is említette, jobb vizsgálatnak bizonyult a mellkasröntgennél a pneumothorax kimutatására fekvő traumás betegnél, mivel a levegő az elülső mellkas mentén rétegződik. Összességében az ultrahang alkalmazása ezeknél a betegeknél hatékonyan megválaszolhat olyan konkrét kérdéseket, amelyek megmenthetik a beteg életét. Íme még néhány tipp a vizsgálat elvégzéséhez:
+ Szonda kiválasztása
A kizárólag pneumothoraxra vizsgált betegeknél a nagyfrekvenciás lineáris szonda a legjobb választás. Minél magasabb a frekvencia, annál jobb a felbontás. Azonban nem használjuk mindig a legmagasabb frekvenciát, mert ennek ára van – a mélység. Ha növeljük a frekvenciát (és ezáltal a felbontást), néhány centiméternél mélyebbre nem tudunk képet készíteni. Egy traumás betegnél kétségtelenül már használja a görbületi szondát (vagy fázisos elrendezésű szondát) a FAST vizsgálathoz. A görbületi szonda az általam választott szonda a tüdővizsgálathoz. A görbületi szonda egy alacsony frekvenciájú szonda, amely lehetővé teszi, hogy sokkal mélyebben fekvő struktúrákat is leképezzen, csökkentett, de megfelelő felbontással. A mellhártya vonalának és a tüdőcsúszásnak még mindig nem okozhat gondot a látása, amennyiben a mélységet úgy csökkenti, hogy a mellhártya vonal a képernyő közepén legyen (általában néhány centiméter). Ha nem látja a tüdőcsúszást megfelelő mélységi beállítás mellett, akkor az M-mód segíthet.
+ Technika
Amikor ultrahanggal képet készít a tüdőről, mint bármely más struktúráról, meg kell keresnie a tájékozódási pontokat, hogy biztosítsa a megfelelő tájékozódást és helyet. A tüdő vizsgálatához tartsa a szondát a szagittális síkban, a szondamarkerrel a beteg feje felé. Látnia kell a bordákat bordaárnyékkal distalisan és a fényes fehér vízszintes mellhártya-vonalat közvetlenül a bordák mélyén (az úgynevezett denevérjel). A legjobb kép érdekében a mellhártya vonalára merőlegesen kell állnia (azaz a-vonalakat kell megjelenítenie). Kezdje a kulcscsont alatti középső kulcscsont vonalában, és vizsgálja caudalisan, amíg láthatóvá nem teszi a rekeszizmot (a légzéssel együtt mozgó háromrétegű struktúrát). A bal mellkason előfordulhat, hogy a tüdőcsúszás láthatóvá tételéhez oldalirányban kell mozognia, mivel a szív mozgása zavarja a tüdőcsúszás értékelésének képességét. Ha a tüdőcsúszás hiányát látja, próbáljon meg oldalirányban csúszni, hogy megtalálja a “tüdőpontot”, amely patognomonikus a pneumothoraxra.
+ A tüdő képalkotását “néma” géppel kell végezni
A normális tüdő levegővel van tele, és rossz közeg az ultrahanghullámok vezetésére. Amikor az ultrahanghullám a levegővel teli tüdőt éri, leleteket hoz létre, amelyeket annak megállapítására használnak, hogy van-e a tüdő mögöttes patológiája. A ma használatos gépek közül sok olyan funkcióval rendelkezik, amely segít “okosabbá” tenni a gépet, és csökkenti a leleteket más struktúrák, például a vesék vagy a szív képalkotásakor. Az artefaktumok növelése és a tüdő ultrahangjának javítása érdekében kapcsolja ki ezeket a funkciókat (pl. Tissue Harmonics, Multi Beam). Ez általában szemcsésebbé teszi a képet, de javítja az olyan műtárgyakat is, mint a tüdő csúszása.
+ Hamis pozitívumok
A hamis pozitívumokkal kapcsolatos észrevételét fontosnak tartom. Szükséges, hogy a klinikus megértse minden elvégzett vizsgálat korlátait. A mellkasi ultrahangvizsgálat esetében a tüdőcsúszás hiánya a pneumothoraxon kívül más mögöttes tüdőpatológiát is jelenthet. Ha a tüdőcsúszás hiányát látja, keressen tüdőpontot, hogy bizonyítsa, hogy pneumothoraxról van szó. Ezenkívül a szubkután emphysema vízszintes hiperechós vonalat (levegőből származó lelet) hoz létre tüdőcsúszás nélkül. Ne feledkezzen meg azonban a tájékozódási pontokról, mert közelebbről megnézve ez a hiperechós vonal a bordák szintje felett (a lágyrészekben) lesz.
Összességében az ultrahang ugyanolyan, mint bármely más vizsgálat – vannak korlátai, és a klinikai kontextusra tekintettel kell értelmeznie a leleteket. Ismét nagyszerű vita.