LETTER TO THE EDITOR
Glanduláris cystitis egy ritka jóindulatú állapot, amely a húgyhólyag áldaganataként jelentkezik
Anuar Ibrahim Mitre; Carlos Alberto Paes Silveira; Kátia Ramos Moreira Leite; Affonso Celso Piovesan
Urológiai Tanszék, São Paulo Egyetem Orvosi Kar – São Paulo/SP, Brazília. Email: [email protected]
BEVEZETÉS
Léteznek olyan állapotok, amelyek a klinikai manifesztáció, a képalkotás és az endoszkópos leletek szempontjából a hólyagdaganatokat szimulálják. Ezek egyike, a lamina propria gyulladásából és a hám invaginációval történő proliferációjából eredő mirigyes cystitis, daganatra utaló makroszkópos elváltozásokat okozhat. Terápiás ajánlás nincs, mivel a korábban publikált esetek száma csekély, és mivel etiopatogenezise ismeretlen. Beszámolunk a mirigyhólyaghurut diagnózisának felállításáról, valamint a kezelési stratégiáról.
ESETISMERTETÉS ÉS KEZELÉS
Egy 28 éves fehér férfi ultrahangvizsgálaton esett át, amely a hólyagfenék szabálytalanságát mutatta ki (1. ábra). Obstruktív és irritatív mikciós tünetekre panaszkodott, hematuria nélkül. A vizeletvizsgálat normális volt. A digitális rektális vizsgálat során a végbél és a húgyhólyag között a prosztata felett szilárd tömeget észleltek. A komputertomográfia megerősítette az ultrahangvizsgálat leleteit, és emellett kétoldali húgyvezetéki ektázist mutatott ki (2. ábra). A betegnél endoszkópos reszekciót végeztek a prosztata húgycsövében, a hólyagnyakon, a trigonban és a hólyag oldalsó falának egyes részeiben lévő szesszilis daganatból. A szövettani vizsgálat cisztás mirigyes hólyaghurutot mutatott kiterjedt, enterális mintázatot mutató területekkel, rosszindulatú daganatra utaló jelek nélkül (3. ábra). A húgyutak 2 hónappal a műtét után elvégzett ultrahangvizsgálata hólyagfenék megvastagodást és szabálytalanságot mutatott a hólyagfenék területén, de kétoldali húgyvezeték-tágulat nélkül. Egy másik endoszkópos beavatkozás során ismét reszekáltuk a trigone, a hólyagnyak és a prosztata húgycső területén talált vegetáló szövetet. A szövettani vizsgálat megerősítette a mirigyes cystitis diagnózisát.
A pszeudotumorális szövet kiújulása miatt és előre meghatározott terápiás kúra hiányában úgy döntöttünk, hogy az állapotot intravesicalis BCG (bacillus Calmette-Guerin) alkalmazásával kezeljük, heti rendszerességgel, összesen 8 adaggal, az utolsó endoszkópos reszekció után 2 hónappal kezdődően.
Az ultrahangos ellenőrzés egy év elteltével enyhe ureteropyelocalicealis tágulatot jelzett, amely a jobb distalis ureterben kifejezettebb volt, és a hólyagfal megvastagodását.
A hólyagnyak nyaki nyálkahártya és a vesicalis trigone szabálytalanságának újabb reszekciója mirigyes hólyaghurutot mutatott ki. A beteg újabb BCG-kezelési sorozaton esett át.
Két évvel később a betegnek nem voltak ürítési panaszai, a vizeletáramlás jobb volt, mint korábban, és az ejakulációk normálisak voltak.
A vizelettenyésztés és a vizeletcitológia normális volt. A cisztoszkópia szabálytalan urothelt mutatott a hólyagnyakon és a trigonuson, és e területek biopsziája nem mutatta ki a korábbi kóros leleteket.
DISZITUS
A hólyaghólyag átmeneti hámjának metaplasztikus elváltozásai mirigyes cystitisben jól dokumentáltak az irodalomban, bár az etiológia még nem teljesen tisztázott.13 Úgy vélik, hogy a mirigyes cystitis a lamina propria krónikus gyulladása miatt alakul ki, amely valószínűleg az irritáló anyagoknak való tartós kitettség következménye.
A lamina propria krónikus gyulladása a hám proliferációját okozza, ami invaginációt eredményez, fészkek, kripták és egyes esetekben tényleges bélmirigyek kialakulásával. Megelőzheti vagy társulhat más proliferatív, nem neoplasztikus elváltozásokkal, mint például Von Brunn-fészkek, cisztás cystitis, follikuláris cystitis és polipoid cystitis.
A mirigyes cystitistől eltérően a polypoid cystitis a lamina propria feletti hám extrinsic proliferációjából ered, kis villosusos nyúlványok kialakulásával. Ez évekig jóindulatú folyamatként megmaradhat, vagy autonóm növekedéssé alakulhat, és szilárd papilláris invazív daganatot hozhat létre.3
Morse4 boncolási mintákat vizsgálva arra a következtetésre jutott, hogy ezek a hámelváltozások 20 év felettiekben gyakoribbak, és hogy valószínűleg a húgyutak krónikus gyulladásával állnak összefüggésben,2,5 ahogyan az schistosomiasisban megfigyelhető.6
Egy másik etiológiai hipotézis az urogenitális sinusból kiinduló embrionális maradványokon alapul, amelyek tényleges bélmirigyek kialakulásához vezetnek, nyálkahártya-tartalommal vagy anélkül a hólyagban. A hólyagnyálkahártya metaplasiái származhatnak embrionális bőrmaradványokból (scamous metaplasia) vagy primitív veséből (nefrogén adenomák) is.2
Egyes szerzők a mirigyes cystitist klinikai jelentőség nélküli szövettani kuriózumnak tartják.1 A nagy többség azonban premalignus elváltozásnak tekinti, amely szövettani korrelációban áll a vesicalis neoplazmák kevésbé gyakori típusaival.2,58 E proliferatív elváltozások gyakori társulása carcinoma in situ vagy invazív neoplazmákkal megerősíti azt a hipotézist, hogy a mirigyes cystitis egy precancerosus elváltozás.8
A mirigyes cystitis és a kismedencei lipomatosis társulását írták le.9
A mirigyes cystitis rosszindulatúvá progressziójának kockázatát illetően vannak tanulmányok, amelyek összefüggést mutatnak a mAbDas 1 antitest reaktivitása és az oszlopos mucinosus adenocarcinoma és a mirigymetaplasia között.10 Ez a marker hasznos lehet a bélmetaplasia rosszindulatúvá progressziójának kockázatát illetően.
A véletlenszerűen diagnosztizált esetben, amelyről most beszámolunk, a mirigyes cystitis pszeudotumorális elváltozásként jelentkezett. Az elváltozások kiújulása és a rosszindulatú daganattal való lehetséges összefüggések miatt úgy döntöttünk, hogy endoszkópos reszekciót végzünk, és a beavatkozást követően az állapotot intravesicalis BCG-vel kezeljük, amíg ezek a szövettani elváltozások el nem tűnnek.
2. Erturk E, Erturk E, ScheinfeldJ, Davis RS. Von Brunn-fészekkel, cystitis cystica és intestinalis típusú mirigymetapláziával komplikált metaplasia. Urology. 1988;32:165-7.
3. Mostofi FK. A hólyaghám lehetőségei. J Urol. 1954;71:705-14.
4. Morse H.D. A pyelitis cystica, az ureteritis cystica és a cystitis cystica etiológiája és patológiája. Am J Pathol. 1928;4:33.
5. Kittredge WE, Collett AJ, Morgan C. A cystitis glandularishoz társuló húgyhólyag adenokarcinóma: esetismertetés. J Urol. 1964;91:145.
6. Salm R. A hólyag neoplasiája és cystitis cystica. Br J Urol. 1967;39:67-72.
7. Blake J. Proliferatív elváltozások a hólyag nyálkahártyájában és carcinoma in situ. Br J Urol. 1967;39:181-5.
8. Shaw JL, Gislason G J és Imbriglia JE. A cystitis glandularis átmenete a hólyag primer adenokarcinómájába. J Urol. 1958;79:815-22.
10. Murphy DP, Pantuck AJ, Amenta PS, Das KM, Cummings KB, Keeney GL, et al. Female urethral adenocarcinoma: immunhisztokémiai bizonyíték több mint 1 származási szövetre. J Urol. 1999;161:1881-4.