Midgut Volvulus:

Abstract

A midgut volvulus terhességben ritka, de életveszélyes, és magas anyai és magzati mortalitással jár. Ez a sebészeti vészhelyzet gyakran terhességi tüneteknek álcázza magát, ami alacsony előfordulási gyakoriságával együtt gyakran a diagnózis és a definitív kezelés késedelméhez vezet. Itt áttekintjük az elmúlt három évtized szakirodalmát, megvitatjuk e ritka állapot kezelésének kihívásait, és felhívjuk a klinikusok figyelmét az életveszteségek minimalizálása érdekében.

1. Bevezetés

A bélelzáródás ritka a terhességben, előfordulási gyakorisága hozzávetőlegesen 1:10 000-hez . A fő kiváltó okok a következők: összenövések (60%), volvulus (25%), intussuscepció (5%), karcinóma (3,5%) és sérv (1,5%) .

A volvulust úgy definiáljuk, hogy a bél egy szegmense a saját, jellemzően hosszú és keskeny alapú mesenteriuma köré csavarodik. Ez extrinsic érelzáródást és ennek következtében a kicsavart bélszakasz ischaemiás infarktusát eredményezi. Általában a bélvolvulus leggyakrabban a szigmabélt érinti, ezt követi a vakbél, a vékonybél és a haránt vastagbél . A vékonybél vagy középbél volvulus, amely gyakran ileocolicus, az összes bélvolvulus 25%-át teszi ki, és a terhességi bélelzáródások 1-3%-át teszi ki. Ez a legrettegettebb, mivel veszélyezteti a felső mesenterialis artériás pediculust, ami a vékony- és vastagbél kiterjedt elvesztéséhez vezet, és hajlamosít a rövidbél szindróma kialakulására.

A középbél volvulus általában általános hasi fájdalommal és epés hányással jár . A bélvolvulus mértéke diktálja a tünetek megjelenésének ütemét és a megjelenés élességét. Mivel a midgut volvulus tünetei nem specifikusnak tűnhetnek és utánozhatják a terhesség tüneteit, a terhességi midgut volvulus diagnózisa és végleges kezelése gyakran késik, ami katasztrofális kimenetelt idéz elő.

A következőkben áttekintjük az elmúlt három évtized irodalmát azzal a céllal, hogy megvitassuk a midgut volvulussal jelentkező terhes nők kezelési megközelítéseit.

2. Módszertan

A “midgut volvulus”, “small bowel volvulus” és “pregnancy” kulcsszavak használatával átfogó irodalomkutatást végeztünk a MEDLINE® és a PubMed adatbázisokon keresztül, 1990 és 2019 közötti időszakkal. A kiválasztott cikkeket ezután teljes szövegben beszereztük, és két független bíráló (EC és DL) megvizsgálta az alkalmasságot. Csak a terhesség során középbél- vagy vékonybél volvulusban szenvedő betegeket vették figyelembe az áttekintés során, kizárva azokat, akiknél a gyermekágyi időszak alatt diagnosztizálták a betegséget. A keresési stratégia teljes ábráját az 1. ábra tartalmazza.

1. ábra

Keresési stratégia.

3. Vita

Az elmúlt 29 évben mindössze 23 esetet publikáltak midgut volvulusról. Amint az 1. és 2. táblázatban látható, a volvulus gyakori hajlamosító tényezői közé tartoznak a korábbi műtétekből származó összenövések és az alapjául szolgáló veleszületett malrotatio. A midgut volvulus jellemzően a második és harmadik trimeszterben jelentkezik. Ez a jelenség több tényezővel magyarázható. Először is, a gyorsan megnagyobbodó gravid méh elmozdítja az intraabdominális zsigerek anatómiai helyét. Másodszor, a terhesség során felszabaduló relaxin növeli a szövetek hajlékonyságát . Mindkét tényező hajlamosíthat tehát a középbél volvulus kialakulására a már hajlamos egyéneknél, például a veleszületett malrotációban vagy összenövésekben szenvedőknél .

Az anyai midgut volvulust követő anyai és magzati kimenetel katasztrofális lehet, különösen, ha a diagnózis késik. Összességében áttekintésünk azt mutatta, hogy az anyai és magzati mortalitás 13%, illetve 35% volt. Azt is megfigyeltük, hogy az összes anyai halálozás a harmadik trimeszterben következett be. Feltételezzük, hogy a volvulus anatómiailag hajlamos betegnél intermittálóan fordul elő, és a nem terhes vagy a korai gravid betegnél rendeződik. A terhesség harmadik trimeszterében azonban, amikor a méh magassága és mérete megnövekszik, a hajlamos betegeknél statikus gát alakulhat ki, ami megakadályozza a volvulus feloldódását, ami mechanikus zárt hurok elzáródásához vezet, vénás infarktus kialakulásával. Ismert, hogy a magzati kimenetel közvetlenül kapcsolódik az anyai fiziológiához ; ezért a midgut volvulus késedelmes diagnózisa bélinfarktushoz vezethet hypovolaemiával, veseelégtelenséggel és szeptikus sokkkal, ami magzati károsodást eredményezhet.

A midgut volvulus klasszikus triászát az általános hasi fájdalom, hányás és obstipáció alkotja, amelyek átfednek a terhesség alatt gyakori tünetekkel . A terhesség során a méh megnagyobbodása a bél fokozatosan az epigastriumba tolja a belet, így a volvulus tünetei atipikusak. A terhesség végén a volvulus okozta hasi fájdalom általában kólikásból állandó jellegűvé válik. Leginkább az epigasztriumban érezhető. Ezt meg kell különböztetni a méhösszehúzódás paroxizmális fájdalmától. Az újonnan jelentkező hátfájás szintén utalhat intraabdominális patológiára . Fontos az alapos anamnézisfelvétel a hányás jellegének kiderítésére, mivel az epés tartalom jelenléte vékonybélelzáródásra utal, ami további kivizsgálásra késztet. A terhesség hiperdinamikus keringési állapota miatt a középbél volvulusban szenvedő betegeknél nem feltétlenül jelentkezik első sorban sokk. A láz, a tachycardia és a leukocitózis gyakran késői jelek a terhességben, és akkor jelentkeznek, amikor az érintett bél már infarktust szenvedett. Ezért egy említésre méltó kórtörténettel rendelkező, hasi fájdalommal, epés hányással és obstipációval jelentkező szülészeti betegnél a szülészeti vagy nőgyógyászati etiológián kívül sebészeti okokra is gondolni kell. Fontos, hogy a normális biokémia nem zárja ki a midgut volvulust . A sorozatos és gyakori megfigyelés ágy melletti és vérvizsgálatokkal elengedhetetlen.

A korai diagnózis a megalapozott klinikai értékelésen és a radiológia hatékony használatán alapul. A terhesség alatti radiológiai vizsgálatoktól való ódzkodás gyakran a fő akadálya a biztos diagnózis felállításának. A magzatot biztonságosan kitehető maximális sugárdózis 10 rad. Jelenleg egyetlen diagnosztikai vizsgálat sem haladja meg az 5 radot. Az akut hasi betegségre gyanús terhes nőket tájékoztatni kell a radiológiai képalkotás biztonságáról. Az ultrahangvizsgálat (US) és a mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) biztonságosnak bizonyult a terhesség alatt, és nem jelent kockázatot a magzatra nézve. Az US-t gyakran alkalmazzák első sorban; azonban az intraabdominális zsigerek elmozdulása a gravid méhvel korlátozhatja az érzékenységét . Az MRI fontos szerepet játszik a volvulus diagnosztizálásában, mivel a jellegzetes “örvényjel” a mesenterium torzióját mutatja a zárt hurok elzáródása mellett, átmeneti pontokkal . Olyan ionizáló sugárzásra épülő módszerekről is beszámoltak, mint a hasi röntgen (AXR) és a komputertomográfia (CT). A tágult vékonybélnek az AXR-en többszörös levegő-folyadék szintekkel való bizonyítása fokozza a bélelzáródás gyanúját, bár ezek nem mindig diagnosztikusak . A has és a kismedence kis dózisú CT-je szintén lehetőség, ha az egyéb vizsgálatok eredménytelenek, mivel úgy gondolják, hogy ez a legmegfelelőbb képalkotó eljárás a mesenterialis ischaemia értékelésére az általános populációban . Fontos figyelembe venni a képalkotó eszköz hozzáférhetőségét és elérhetőségét, mivel ez nem késleltetheti a műtétet, ha klinikailag bélelzáródás gyanúja merül fel egy szűz hasú terhes nőnél. Érdekes módon, annak ellenére, hogy a radiológiai képalkotás legkönnyebben elérhető formája, az AXR-t irodalmi áttekintésünk szerint nem gyakran alkalmazzák, amikor terhes nőknél a középbél volvulus tünetei jelentkeznek. Ennek oka valószínűleg a korábban említett sugárterheléstől való félelem.

Ha terhes nőknél bélelzáródás gyanúja merül fel, a kezelés proaktív megközelítését kell alkalmazni agresszív intravénás folyadékhidratálással, nasogastricus dekompresszióval és elektrolitpótlással . Nem ritkán előfordul, hogy a klinikai értékelés és a további vizsgálatok után nem derül ki a kiváltó ok. A gyors és multidiszciplináris sebészeti beavatkozás javítja a beteg túlélési esélyeit. A 23 eset közül a tünetek megjelenésétől a diagnózis felállításáig átlagosan 56 óra telt el. Egy esetről szóló beszámolóban egy masszív midgut volvulusban szenvedő beteget csak 26 órával a tünetek megjelenése után diagnosztizáltak, és kiterjedt vékony- és vastagbélrezekciót végeztek rajta, de sajnos később elhunyt a rövidbél-szindróma szövődményei miatt.

A midgut volvulus végleges kezelése szinte mindig műtét. Áttekintésünkben csak két esetben nem történt adhesiolízis és/vagy bélrezekció . Az egyiket konzervatív módon, antikoagulációval kezelték felső mesenterialis trombózis esetén, a másikat pedig endoszkóposan, nasojejunális csővel kezelték a második trimeszterben. Mindkét eset anyai és magzati kimenetele jó volt. A bél iszkémiájának súlyossága határozza meg a midgut volvulus műtéti beavatkozásának mértékét. Azokban az esetekben, amikor az összes bél még életképes, a volvulus eltávolítása és a normális anatómia helyreállítása, például a Ladd-féle eljárás elegendő lehet. Infarktus jelenlétében a reszekció kötelező. Az, hogy az anasztomózist elsődlegesen vagy kétlépcsős eljárásként végzik-e, a beteg fiziológiájától függ. A rövid bél szindróma a kiterjedt bélrezekció elismert szövődménye, amelyben a betegnek élethosszig tartó teljes parenterális táplálásra van szüksége. Ez önmagában jelentős rövid és hosszú távú morbiditással jár . Egy esetről szóló beszámolóban a beteget egy feltáró laparotómiát követően pallifikálták, amely kiterjedt bélinfarktust tárt fel .

Egy fontos kérdés a bélrezekció hatása a jövőbeli termékenységre. A kiterjedt bélrezekciót követő terhességek közötti ideális időintervallumról kevés adat áll rendelkezésre, ezért nem tudunk bizonyítékokon alapuló ajánlást megfogalmazni. Javasoljuk azonban, hogy a bélrezekciót követő táplálkozási optimalizálás megvalósuljon, mielőtt további terhességre gondolnánk.

4. Következtetés

A középbél volvulus terhesség alatti optimális kezelésével kapcsolatban jelenleg korlátozott a tudás és így a konszenzus hiánya. Mindazonáltal ennek a ritka, de életveszélyes állapotnak a tudatosítása képezi majd az alapját az aprólékos klinikai értékelésnek, amely a radiológiai vizsgálatok körültekintő alkalmazásával támogatva remélhetőleg minimálisra csökkenti a diagnózis és a kezelés késedelmét. Az időben, multidiszciplinárisan végzett sebészeti beavatkozás szükséges az életveszteség megelőzéséhez.

Érdekütközések

A szerzők kijelentik, hogy e munkával kapcsolatban nincsenek érdekellentétek.

A szerzők hozzájárulása

EC gyűjtötte az adatokat és készítette a kéziratot. DL kritikusan átdolgozta a kéziratot. KM, NS és VR volt felelős a projekt általános felügyeletéért. Minden szerző átnézte és jóváhagyta a kéziratot.