Medical Case Reports

Keywords

Tricuspidalis billentyű endocarditis; Surgery; Treatment; Tricuspid valve regurgitation; Staphylococcus aureus

Introduction

Infective endocarditis (IE) often affects the left side of the heart however; the tricuspid valve (TV) is the most affected valve in the right heart chamber. Az izolált TVIE az összes IE körülbelül 5-36%-át teszi ki. A baloldali IE halálozási aránya 20% és 30% között mozog, a jobboldali IE azonban 7% és 11% között mozog. A Staphylococcus aureus a leggyakoribb (60%-90%) mikrobiológiai kórokozó. Streptococcusok (20%), Gram-negatív bacillusok (10%), koaguláz-negatív staphylococcusok, HACEK szervezetek (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus, Actinomycetes comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens és Kingella kingae), Enterococcusok, Gemella morbillorum, Pseudomonas aeruginosa, gombák és HIV a további okok. A hajlamosító tényezők közé tartozik az alkoholizmus, az immundepresszió, az intravénás kábítószer-használat, a szívbe ültethető elektronikus eszközök, a központi vénás katéterek és a veleszületett szívbetegségek. Láz, többszörös tüdőembólia és tartós bakteraemia lehet a jobbszívfél-endokarditis jele. A fizikális vizsgálat során a jobbszívfél-elégtelenség jelei is jelentkezhetnek. Az izolált TV IE elsődleges kezelési stratégiája a gyógyszeres terápia, a halálozási arány kevesebb mint 5%. A betegek többsége azonban sikeresen kezelhető gyógyszeres terápiával; a műtétet előnyben részesítik azoknál a betegeknél, akiknél a gyógyszeres terápia kudarcot vallott. Szepszis, szeptikus embólia, súlyos tricuspidalis regurgitációval és jobbszívfél-elégtelenséggel járó jobb kamratágulat, nagyméretű vegetáció (>1 cm), tályogképződés és a fertőzés megfékezésére irányuló antimikrobiális kezelés sikertelensége a műtét fő indikációi. A műtét csökkenti a hosszú távú mortalitást . A sikeres sebészeti kezelésnek magában kell foglalnia a fertőzött szövetek radikális eltávolítását és a billentyűfunkció helyreállítását. A műtét időpontja még mindig nem világos. Számos műtéti módot írtak le. A sebészeti kezelési lehetőségek közé tartozik a billentyű kimetszése és a billentyűcsere vagy a billentyűrekonstrukció. A billentyűcsere nélküli billentyűeltávolítás történeti jelentőségű, ami szisztémás vénás hipertóniához vezet. A kriokonzervált mitrális homograft vagy egy fejjel lefelé álló, sztent nélküli aorta sertésbillentyű alkalmazásával a tapasztalatok korlátozottak. Egy 32 éves nő kezeléséről számolunk be, aki tricuspidalis endocarditisszel jelentkezett, ismeretlen hajlamosító tényezőkkel.

Az eset bemutatása

Egy 32 éves nő hosszan tartó magas lázzal, arthralgiával, 3 hete tartó fejfájással került kórházunkba. Felvételkor hőmérséklete 40 Celsius-fok volt, vérnyomása 115/70 mmHg, pulzusa 96 ütés/perc, légzésszáma 24, oxigénszaturációja szobai levegő belégzése közben 96%. A fizikális vizsgálat a nyaki vénák tágulását, hepatojuguláris refluxot és enyhe fájdalmas hepatomegáliát mutatott. A laboratóriumi vizsgálatok 15,4 uL leukocitózist, 10,2 g/dl hemoglobinnal, 76 mm/h eritrocita-süllyedési sebességgel és 15,8 mg/l C-reaktív proteinnel járó vérszegénységet mutattak ki. A betegnek nem volt kardiovaszkuláris betegsége, intravénás katéter behelyezése vagy kábítószerrel való visszaélés. A transztorakális echokardiográfia nagyméretű, 22 × 16 mm-es, mozgékony és nyúlványos vegetációt mutatott ki, amely a tricuspidalis billentyű elülső lapjára tapadt, súlyos regurgitációval és pulmonális hipertóniával (az átlagos pulmonális artériás nyomás 37 mmHg volt). A jobb kamra és a pitvar megnagyobbodott. A bal kamra billentyűi normálisak voltak. A vértenyészetben Staphylococcus aureust izoláltak. Intravénás levofloxacin- és gentamicinkezelést kezdtek. A kontroll transoesophagealis echokardiográfia 1 héttel később a tricuspidalis billentyű vegetációjának megnagyobbodását mutatta ki (6 mm). Úgy döntöttünk, hogy a megfelelő antibiotikum-terápia ellenére fennálló fertőzés és a megnagyobbodott vegetáció miatt billentyűműtétet végzünk. A műtétre rutinszerűen felkészültünk, és tájékozott beleegyezést adtunk. Kardiopulmonális bypasson keresztül nagyméretű vegetációt fedeztünk fel, amely a tricuspidalis billentyűhöz tapadt (1. ábra). A vegetációt nem lehetett billentyűkíméléssel eltávolítani. A tricuspidalis billentyűlebenyeket reszekálták, és a tricuspidalis billentyűt 33 no carbomedics bioprotézis billentyűre cserélték. A műtét utáni lefolyás eseménytelen volt. A kontroll transthoracalis echokardiográfia enyhe tricuspidalis regurgitációt mutatott ki reziduális vegetáció nélkül. A vegetáció bakteriológiai elemzése neutrofileket és organizmusokat mutatott ki. Két héttel a műtét után a legtöbb tünet javult. Az antibiotikum-terápiát 6 hétig folytatták, majd a beteget klinikai gyógyulással elbocsátották. A műtét után 1 és 6 hónappal kontroll tranthorakális echokardiográfiát végeztek, a billentyűfunkció romlása nélkül. Hat hónappal később a beteg jól volt, életjelei stabilak voltak, és a nyomon követés során nem észleltek nehézlégzést vagy lázat.

Diszkusszió

A jobb oldali IE gyakori oka a Staphylococcus aureus vagy koaguláz-negatív Staphylococcus fajok. A jobb oldali IE 70%-85%-a gyógyszeres terápiával kezelhető. A gombás endocarditis orvosi és sebészi kezelés kombinációjának eredményei jobbak, mint a kizárólag orvosi kezelésé. A műtéti kezelés indikációi közé tartozik a súlyos TV regurgitáció következtében fellépő jobbszívfél-elégtelenség, a megfelelő antibiotikum- és diuretikus kezelés sikertelensége, a nagyméretű vegetációk (>10 mm) és a tüdőembólia. A korai műtét az antibiotikumterápia megkezdése után egy héttel ajánlott. A tricuspidalis billentyűműtétnek alacsony a morbiditása, alacsony a recidíva aránya és kedvező a hosszú távú kimenetele . Gyűrűs annuloplasztika, vegetectomia, billentyűjavítás autológ perikardiális tapasz alkalmazásával, bicuspidalizációs billentyűplasztika, neochorda politeetrafluoretilénnel és varratos annuloplasztika végezhető . A tricuspidalis billentyű endocarditis sikeres kezelésének magában kell foglalnia az összes fertőzött szövet eltávolítását és a billentyű helyreállítását. Ha a helyreállítás technikailag nem kivitelezhető, a billentyűcserét kell előnyben részesíteni. A biofrotetikus billentyűk jobb élettartamúak az alacsony nyomású jobb oldali keringésben. A tüdőszeptikus embólia nem ellenjavallata a műtétnek. Betegünknél a folyamatos fertőzés, a megnagyobbodó vegetáció és a megfelelő antibiotikum-terápia ellenére fellépő jobbszívfél-elégtelenség miatt műtéti kezelés volt javallt.

Következtetés

Végeredményben a tricuspidalis billentyű endocarditis sebészi kezelése továbbra is ellentmondásos, és a betegek túlnyomó többsége nem igényel sebészeti beavatkozást a teljes gyógyuláshoz.

1. Akinosoglou K,Apostolakis E, KoutsogiannisN,Leivaditis V, Gogos CA (2012) Right-sided infective endocarditis: surgical management. EurJ CardiothoracSurg42:470-479.
2. Dawood MY, Cheema FH, GhoreishiM,Foster NW, Villanueva RM(2015) Contemporary outcomes of operations for tricuspid valve infective endocarditis. Ann ThoracSurg 99:539-546.
3. Shetty N,Nagpal D, Koivu S, Mrkobrada M(2016)Surgical and medical management of isolated tricuspid valve infective endocarditis in intravenous drug users. J Card Surg 31:83-88.
4. Dawood MY, Cheema FH, Ghoreishi M, Foster NW, Villanueva RM, et al. Contemporary outcomes of operations for tricuspid valve infective endocarditis. Ann ThoracSurg 2015;99:539-546.
5. Yong MS, Coffey S, Prendergast BD, Marasco SF, Zimmet AD, et al. (2016)Surgical management of tricuspid valve endocarditis in the current era: A review. International Journal of Cardiology 202:44-48.