Medicaid elutasítás okai és a fellebbezési folyamat

A Medicaid egy egészségügyi program az alacsony jövedelmű amerikai lakosok számára. Az állami szinten működtetett, szövetségi szinten előírt program olyan alapvető egészségügyi költségeket fedez, mint a kórházi tartózkodás, az orvoslátogatások és az ápolóotthoni ellátás. De mint a legtöbb kormányzati program esetében, itt is vannak jogosultsági feltételek a fedezetre való jogosultsághoz.

Ez a cikk tárgyalja azokat az okokat, amelyek miatt a Medicaid fedezetet elutasíthatják, valamint az elutasítás elleni fellebbezés folyamatát, amely végül a fedezet iránti kérelem meghallgatásához vezethet.

A Medicaidre való jogosultsági feltételek

Mivel a Medicaidet az állami kormányok működtetik, a Medicaidre való jogosultság feltételei államról államra változnak. A szövetségi kormány azonban ad néhány iránymutatást a Medicaid-jogosultságra vonatkozóan.

Először is, ahhoz, hogy valaki jogosult legyen a Medicaidre, törvényes állandó lakosnak vagy amerikai állampolgárnak kell lennie. Feltételezve, hogy ez a követelmény teljesül, a jogosultság meghatározásának elsődleges tényezője a jövedelem, amelynek alapja a Módosított korrigált bruttó jövedelem (Modified Adjusted Gross Income, MAGI). Bizonyos személyek a MAGI jövedelemszabályok teljesítése nélkül is jogosultak lehetnek, például azok, akik vakok, fogyatékkal élők, 65 év felettiek, vagy akik részt vesznek a mell- és méhnyakrák kezelésére és megelőzésére irányuló programban.

Medicaid-ellátás elutasításának okai

Egy kérelmezőtől számos okból elutasíthatják a Medicaid-ellátást, feltéve, hogy jogosult rá.

A Medicaid-ellátás iránti kérelmet elutasíthatják a hiányzó dokumentumok, például bankszámlakivonatok, adóbevallások vagy más, a jövedelemre vagy egyéb kritériumokra vonatkozó fontos dokumentumok hiánya miatt. Mivel a kérelmet elbíráló személynek szüksége lesz ezekre a dokumentumokra a jogosultság ellenőrzéséhez, e dokumentumok kihagyása (akár szándékosan, akár véletlenül) elutasításhoz vezethet.

Természetesen előfordulhat, hogy a kérelmező minden kért dokumentumot csatol, mégis elutasítást kap. Előfordulhat például, hogy a kérelmet vizsgáló személy elveszítette vagy félreértelmezte azokat.

Egyes esetekben a kérelmező magatartása is elutasításhoz vezethet. Ha egy személy átruházza vagyonát valaki másra (például egy családtagra), vagy vagyonát letétbe helyezi annak érdekében, hogy megfeleljen a Medicaid-ellátáshoz szükséges jövedelmi követelményeknek, akkor a kérelmét elutasíthatják.

A fellebbezési eljárás

Az elutasítás megfellebbezésének folyamata államonként eltérő, de van néhány alapvető szövetségi szabály, amelyet az államoknak követniük kell.

Az elutasításról szóló írásbeli értesítés. Az állami Medicaid-ügynökség köteles írásbeli elutasító értesítést küldeni a kérelmezőnek. Az írásbeli értesítésben el kell magyarázni, hogy miért utasították el a Medicaid-kérelmet, azt, hogy a kérelmezőnek joga van fellebbezni, hogyan kérhet meghallgatást, és a határozat elleni fellebbezés határidejét. A szövetségi törvény szerint az államnak az elutasító értesítést:

• 45 nappal a kérelem benyújtásától számítva, ha a kérelem nem fogyatékosságon alapult.
• 90 nappal a kérelem benyújtásától számítva, ha a kérelem fogyatékosságon alapult.

Fellebbezés kérése. Az, hogy a kérelmezőnek írásban kell-e fellebbezést kérnie vagy sem, az állami szabályoktól függ (és ezt az értesítésnek tartalmaznia kell). Azonban érdemes írásbeli kérelmet benyújtani, még akkor is, ha ez nem kötelező, hogy legyen bizonyíték arra, hogy a határidőn belül megtörtént.

Fellebbezési meghallgatás. Az állami Medicaid-ügynökség kitűzi a fellebbezési meghallgatás időpontját, és tájékoztatást ad a meghallgatás lebonyolításáról. Fontos, hogy a kérelmező részt vegyen a meghallgatáson, mert a megjelenés elmulasztása a fellebbezés elutasítását eredményezi. A szövetségi szabályok értelmében a kérelmezőnek lehetősége van arra, hogy a meghallgatásra való jobb felkészülés érdekében megtekinthesse az állam róluk szóló aktáját.

A meghallgatás eredménye. A meghallgatást követően a kérelmező írásbeli értesítést kap a meghallgató tisztviselő döntéséről. Ha a fellebbezés sikertelen, az értesítésben ismertetik, hogyan lehet fellebbezni a meghallgató tisztviselő határozatával szemben. Ha viszont a fellebbezés sikeres, a kérelmezőt felveszik a Medicaid-programba, és a legtöbb esetben visszamenőleges hatályú fedezetet is kap.

Tudjon meg többet a Medicaid elutasításának okairól és a fellebbezési eljárásról egy ügyvédtől

Míg a Medicaid azok számára elérhető, akik nem engedhetik meg maguknak, hogy magánúton egészségbiztosítást vásároljanak, előfordul, hogy a Medicaid-kérelmeket elutasítják. Ha szeretne többet megtudni a Medicaid elutasításának okairól és a fellebbezési eljárásról, vagy segítségre van szüksége a folyamat során, érdemes konzultálnia egy tapasztalt egészségügyi ügyvéddel az Ön közelében.