A 52 kg-os, 71 éves nőnél enyhe láz (37.2 °C), mellkasi diszkomfortérzés és nehézlégzés jelentkezett 2 héttel a kórházi felvétel előtt. Külső nyaki vénái kitágultak, lábai ödémásak voltak, oxigénszaturációja szobai levegőn alacsony (88%) volt. Az elektrokardiogram ST-emelkedést és QS-mintázatot mutatott a V1-4 elvezetésekben, reciprok változás nélkül. A transztorakális echokardiográfia (TTE) az elülső septum akinesisét, elvékonyodását (6 mm), alacsony ejekciós frakciót (43%), hypokinesist az interventricularis apexben, tágult bal pitvart (50 mm) és enyhe tricuspidalis regurgitációs csúcsnyomás-gradienst (TRPG); 43 mmHg és mérsékelt MR-t mutatott ki MS nélkül. Kóros laboratóriumi adatai a következők voltak: C-reaktív protein (CRP), 2,95 mg/dl; alanin-aminotranszferáz, 57 IU/l; gamma-glutamil-transzferáz, 64 IU/l; kreatin-foszfokináz-MB, 30 IU/l; troponin T, 1,040 ng/ml; kreatinin, 0.83 mg/dl; fehérvérsejtek, 10 000/μl; protrombinidő-internacionális normalizált arány (PT-INR), 1,19; aktivált parciális tromboplasztin idő (APTT), 26,2 s; D-dimerek, 11,5 μg/ml; és N-terminális pro-agyi natriuretikus peptid, 11 265 pg/ml. Ezek a leletek májtorlódásra, veseelégtelenségre és az elülső septum félakut myocardialis infarktusára utaltak. A kardiológusok 3 óra múlva nyomon követték az EKG-t és a szívenzimeket, és megállapították, hogy a szívinfarktus már tetőzött; diagnosztizálták, hogy a QS-mintázatú ST-emelkedések félrevezető módon a félakut iszkémia miatt jelentkeztek , ami arra utal, hogy a sürgős koszorúér-angiográfia (CAG) szükségtelen volt. Ezért úgy döntöttek, hogy először a pangásos szívelégtelenséget kezelik, és a további vesekárosodás (kreatinin; 0,83 mg/dl) megelőzése érdekében elkerülték a CAG-ot. Diuretikumok (20 mg furoszemid + 200 mg spironolakton/nap), egy koszorúér-vazodilatátor (nicorandil + izoszorbid-mononitrát) és antikoaguláns terápia (heparin 15 000 U/nap) adása a kórházi kezelést követően az APTT emelkedését eredményezte (1a. ábra). Következésképpen tünetei javultak. A TRPG 43-ról 24 mmHg-ra csökkent, az MR mérsékeltről enyhére változott, az E/A pedig “restriktívről károsodottra” javult a 3. napon a kardiológiai osztályon.
a Aktivált parciális tromboplasztinidő (APTT), CRP (C-reaktív protein szint), AT (antitrombin), heparinizáció és egyéb gyógyszerek alakulása a műtét előtt (x-tengely, napok; y-tengely, mérési értékek). CAG koronarográfia, IV intravénásan, PO per os. b Kétdimenziós TTE közvetlenül a műtét előtt. c Eltávolított, a bal pitvari függelékhez tapadt trombus
Négy nappal a kórházi felvétel után CRP-koncentrációja ismét 11 mg/dl-re emelkedett, ami gyulladásos választ jelzett, ami valószínűleg fertőző endocarditisre (IE) utalt, antitrombin- és fibrinogénszintje pedig 49% és 420 mg/dl volt. Egy újabb TTE-vizsgálat trombuszt (24 × 14 mm) mutatott ki a bal pitvari függelékben (LAA) (1b. ábra), mérsékelt MR-t és emelkedett TRPG-t (40 mmHg). Először IE gyanúja merült fel, és a kórházi kezelés 5. napján elvégzett sürgősségi szívkatéterezés a bal elülső leszálló koszorúér #6, 90%; #7, 50-75%; és #9, 90%. Ezért a beteget sürgősségi műtétnek kellett alávetni (trombuseltávolítás, mitrális billentyűcsere (MVR), koszorúér-bypass és LAA-zárás) annak ellenére, hogy nem volt kontrollált szívelégtelensége.
Az általános érzéstelenítést fentanil (0,2 mg), midazolam (3 mg) és rokuronium-bromid (0,6 mg/kg) alkalmazásával, nitroglicerin és nicorandil infúzióval vezették be. Az intraoperatív anesztéziát remifentanil (0,2-0,5 μg/kg/min) és/vagy fentanil intravénás infúziójával tartottuk fenn, sevoflurán (1-3%) és/vagy propofol (2-3 μg/ml) célvezérelt infúzióval (Diprifusor™; Terumo, Tokió, Japán). Ezenkívül a radiális artériás vonal, a bispektrális index (Nihon Kohden, Tokió, Japán), a regionális SO2 (INVOS 5100C™; Edwards Lifesciences, Unterschleissheim, Németország), a transoesophagealis echokardiográfia (TEE), a centrális vénás nyomás, a tüdőartériás nyomás, a folyamatos szívteljesítmény és a SvO2 (Vigilance II™; Edwards Lifesciences) rutinellenőrzésnek számított. Háromdimenziós TEE-vel megerősített trombus kapcsolódott az LAA-hoz (1. videó). A műtéti eljárás magában foglalta a trombus eltávolítását LAA-zárással (1c. ábra), MVR-t egy 27 mm-es biológiai billentyűvel (St. Jude Medical, Saint Paul, MN, USA) és koszorúér-bypass-graftot (aorta-saphénus véna-bal elülső leszálló artéria). A kardiopulmonális bypass-t mindenféle nemkívánatos hatás nélkül leválasztották, a dopamin és a milrinon infúziója pedig transzvalvuláris szivárgás és egyéb problémák nélkül történt. A beteget a 17. posztoperatív napon komplikációmentesen elbocsátották. A kimetszett mitrális billentyű patológiai vizsgálata fibrinolízist, hyalinózist és mucoid degenerációt mutatott ki vegetatív endocarditis nélkül. A trombus a vérrögből állt fibrinnel, szilárd szerveződés nélkül. A PAS-, Grocott- és Gram-festés során a trombus tenyésztésén nem mutattak ki baktériumtelepeket.
Additional file 1: Video 1. Háromdimenziós TEE műtét közben, szinuszritmusban.