Abstract
Háttér. A Canaliculitis okozhat punctalis vagy canalis duzzanatot, váladékozást, erythemát és néha konkréciókat. Ez a tanulmány a primer canaliculitis klinikai jellemzőit, kezelési szokásait és kimenetelét vizsgálta a pekingi (Kína) egyik legjobb minősítésű kórházának betegeitől. Módszerek. 16 beteg orvosi kartonját tanulmányozták (retrospektív esetsorozat). Eredmények. A vizsgálatban négy férfi és tizenkét nő vett részt 72,5 éves medián életkorral. Az átlagos és a medián követési idő 10,4 hónap, illetve 6 hónap volt. A leggyakrabban megfigyelt klinikai tünet a folyással járó epifóra volt (94%), míg a leggyakrabban megfigyelt tünetek közé tartozott a punctum punctum pouting (75%) és a konkréciók ponctalis regurgitációja fecskendezés alatt (75%). A konzervatív kezelésben részesülő betegek közül csak egy beteg tünetei szűntek meg teljesen a kétéves követés során. A curettage terápia a klinikai tüneteket és jeleket a négyhetes követésen belül részben megszüntette. Végül tizenöt beteg kapott curettage-ot punctoplasztikával, és a tünetek egy műtét után tizennégy betegnél teljesen megszűntek. Következtetések. A könnyzacskó területének nyomásával végzett fecskendezés segíthet a canaliculitis jobb diagnózisában. Emellett a konkréciók alapos eltávolítása és a canaliculitis teljes megszűnése érdekében javasolt a punctoplasztikával végzett kürettálás.
1. Háttér
A canalisculitis, mint nem gyakori fertőző szembetegség, punctalis vagy canalis duzzanatot, váladékozást, erythemát és néha konkréciókat okozhat . Ezt a betegséget gyakran tévesen diagnosztizálják, mivel gyakori tünete a punctalis duzzanat és a rutin klinikai vizsgálatokkal nem észlelt konkréciók a visszatérő conjunctivitis, dacryocystitis vagy chalazion . Eddig nem állt rendelkezésre a canaliculitisre vonatkozó klinikai iránymutatás a pontos diagnózis felállításához, valamint a hatékony kezelési terv kidolgozásához. A korábbi tanulmányokat többnyire egyetlen intézetben végezték, kis mintanagysággal, ami megnehezíti az eredmények szélesebb populációra való általánosítását. További vizsgálatokra van szükség a canaliculitis jobb diagnózisát és kezelését szolgáló klinikai irányelvek megállapításához.
A kiújulás valószínűsége 26% és 100% között mozgott ezen konkréciókkal jelentkező canaliculitises betegek körében . Emellett a korábbi tanulmányokban a helyi antibiotikumokat alkalmazó konzervatív terápiáról azt jelentették, hogy a canaliculitisben szenvedő betegek körében a kiújulás valószínűsége magas volt . Az Ausztráliában , Indiában , Tajpejben és Kínában végzett korábbi jelentések a canaliculotomia vagy punctoplasztika után a canalicularis tartalom és a törmelék teljes eltávolítása érdekében a canalicularis curettage-ot javasolták. A canaliculotomia utáni alapos kürettálás és kürettálás az egyszempontú punctoplastica után ajánlott volt a canalicularis luminális szűkület vagy hegesedés, a könnypumpa működési zavara vagy a canalicularis fisztula kialakulásának elkerülése érdekében. Más tanulmányok azonban azt sugallták, hogy a canaliculotomia segítheti a canalicularis tartalmának kürettálását, és nem okozna epifórát a canaliculotomia után . Tudomásunk szerint kevés tanulmány hasonlította össze a csak curettage terápiát és a curettage-ot punctoplasztikával. Ebben a tanulmányban megvizsgáltuk a klinikai jellemzőket és a kezelési mintákat, és összehasonlítottuk a primer canaliculitis különböző kezelési terveit kínai betegek körében Peking egyik legjobb minősítésű kórházában, Kínában.
2. Módszerek
Ez a tanulmány tizenhat olyan beteget foglalt magában, akiket 2010. április 1. és 2012. szeptember 30. között primer canaliculitisszel diagnosztizáltak a Pekingi Egyetem Népi Kórházában, a könnybetegségek egyik legjobb minősítésű kórházában. A retrospektív vizsgálat felülvizsgálati protokollját a Pekingi Egyetem Népi Kórházának intézményi felülvizsgálati bizottsága hagyta jóvá.
A canaliculitis diagnózisa a szemhéj megvastagodásával vagy szemhéj-eritémiával járó nyálkás punctalis regurgitáció vagy a punctumból extrudáló konkréciók alapján történt, amelyek korábbi jelentéseken alapultak . A punctumdugó elhelyezéséből vagy a nasolacrimalis csatorna elzáródásából eredő csatornagyulladást másodlagos csatornagyulladásnak tekintették, és így nem vonták be ebbe a vizsgálatba. Az adatokat a betegek orvosi kartonjából nyertük, beleértve a demográfiai jellemzőket, a tüneteket és jeleket, a társbetegségeket, a tünetek megjelenése és a diagnózis felállítása közötti időt, az érintettség oldalát és helyét, a konkréciók jelenlétét, a kezelést és a kimeneteleket.
A kezelési tervek között szerepelt a konzervatív kezelés (a canalicularis kifejezése csipesszel, lokális povidon-jódos fecskendezés és lokális antibiotikumok) és a műtét (egycsatornás kürettálás vagy kétcsatornás punctoplastica és kürettálás). Az eredmények között szerepelt a teljes gyógyulás, a tünetek és/vagy jelek kiújulása és a részleges gyógyulás. A teljes gyógyulást úgy definiálták, hogy a kezelés után a nyomon követés során minden klinikai tünet és jel eltűnt. A kiújulás a klinikai tünetek és jelek újbóli megjelenését jelentette a követési időszak alatt. Részleges feloldódás alatt a megmaradt klinikai tüneteket és jeleket értették. A konzervatív kezelést 1%-os tetrakain-hidroklorid helyi érzéstelenítésben végezték. A gennyes váladék és a konkréciók teljes kifejlődéséhez vad csipeszt használtunk, amelyeket további mikrobiológiai tenyésztésre és szövettani vizsgálatra küldtünk. Povidon-jódot használtunk fecskendezéssel a csatornatartalom kifejezése előtt és után, illetve kifejezése nélkül. A betegeknek antibiotikus szemcseppeket (Levofloxacin vagy Tobramycin) írtunk fel naponta 4-szer minden egyes utóvizsgálat után. Az antibiotikum-rezisztencia elkerülése érdekében az egyes antibiotikus szemcseppeket legfeljebb egy hónapig használták. A csatornakürtölést helyi infiltratív érzéstelenítésben végeztük 1%-os lidokain-hidroklorid injekcióval. A kürettálást 0,9 mm-es kürettel végeztük (1. ábra (c)). A punctum punctum tágítóval történő tágítása után a kürettel teljesen eltávolítottuk a granulációs szövetet és a konkréciókat. Ezt az eljárást hetente egyszer megismételtük, ha egy hónap múlva, a kontrollvizsgálat során konkréciókat vagy váladékot észleltünk. A punctoplasztikát és a csatornakurettázást ugyanazon érzéstelenítési eljárás keretében végezték. Egyenes Vannas-ollóval végeztünk 2 vágásnyi punctoplasztikát, és egy 2 mm-es chalazion-kurettát használtunk a granulációs szövet és a konkréciók teljes eltávolítására, amelyeket további mikrobiológiai tenyésztésre és szövettani vizsgálatra küldtünk.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Eredmények
A betegek leíró jellemzőit az 1. táblázat tartalmazza. Huszonegy járóbetegnél diagnosztizáltak primer canaliculitist. Öt olyan beteg kizárása után, akiknél nem állt rendelkezésre követési információ, végül tizenhat beteg került be a vizsgálatba (1. táblázat). A résztvevők között négy (25%) férfi és tizenkét (75%) nő volt, a medián életkor 72,5 év (tartomány: 50-85 év), a medián követési idő 6 hónap (tartomány: 3-34 hónap). A tünetek megjelenésétől a diagnózis felállításáig eltelt idő mediánja 18 hónap volt (tartomány: 0,25-48 hónap). Minden betegnél a szem egyoldali érintettsége jelentkezett. Tíz betegnél (62,5%) a bal szem, míg hat betegnél (37,5%) a jobb szem volt érintett. Nyolc betegnél (50%) a felső canaliculus, hat betegnél (37,5%) az alsó canaliculus, két betegnél (12,5%) pedig mind a felső, mind az alsó canaliculus érintett volt. Az elsődleges tünet a folyással járó epifóra volt (93,8%), amelyet a bőrpír (31,3%), a duzzanat (12,5%) és a fájdalom (6,3%) követett. Az elsődleges klinikai jel a punctum pouting (75%) volt (1. ábra (a)); egyéb jelek voltak a tapinthatóan megvastagodott canaliculus (50%) és a canalicularis tartalom punctalis regurgitációja kifejezés alatt (31,3%). A csatornatartalom azonban könnyebben látható volt fecskendezés közben (75%) (1. ábra (b)). A Lacrimalis 15 betegnél (93,8%) volt szabad a fecskendezés után.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Mikrobiológiai vizsgálatokat végeztek hat beteg canalis tartalmából vett mintákon. E betegek közül két betegből izoláltak Staphylococcus fajokat. Ez a két beteg mindkettő először konzervatív kezelést kapott, beleértve az antibiotikumokat és a kifejezést 4 hétig, és nem gyógyult meg teljesen. Az egyik beteg ezt követően kürettálásban részesült punctoplasztikával, és teljesen rendbe jött. A második beteg egy második kúrát kapott négy héten keresztül, de még mindig nem gyógyult meg, ezért punctoplasztikával egybekötött kürettáláson esett át, ami után ez a beteg teljesen meggyógyult. A négy negatív mikrobiológiai eredményt mutató beteg mindegyike először konzervatív kezelésben részesült, és közülük csak az egyikük gyógyult meg teljesen. A fennmaradó három beteg esetében, akik nem oldódtak meg teljesen, kettő közülük végül teljesen rendeződött a punctoplasztikával végzett kürettálással, az utolsó pedig egy második, négy hétig tartó egyszeri kürettálásban részesült, míg ez a beteg teljesen rendeződött a punctoplasztikával végzett kürettálással.
Six betegnél dacryocystográfiát végeztek. Négy betegnél a canaliculus falának tágulata és/vagy érdessége volt, és közülük három betegnél a canaliculus szögében töltődési hibát mutattak ki, függetlenül attól, hogy a két felső vagy egy alsó canaliculus volt-e érintett (3. a) ábra). Két betegnél az injekció beadása után 20 percig megmaradt a kontrasztanyag maradványa (3. ábra (b)). A Gomori metenamin ezüstfestéssel készült fotomikroszkópia egy betegnél Actinomyces-szerű fonalak jelenlétét mutatta ki a konkréciókban.
A kezelés kiválasztását a 2. ábra foglalja össze. Tizenhárom beteg konzervatív terápiában részesült az első vizit alkalmával. Közülük csak egy oldódott meg teljesen. Egy másik elutasította a későbbi műtétet (kürettálás vagy punctoplasztika és kürettálás), és ezt követően sem oldódott fel. A fennmaradó tizenegy beteget konzervatív terápiával kezelték, és az állapotuk nem javult, vagy csak részben szűnt meg. E betegek közül három betegnél 0,9 mm-es kürettel végeztek kürettázást. A tünetek és jelek részleges remisszióját találták a négyhetes követés során minden heti látogatáskor, és így a betegek mind a négy látogatáskor kaptak kürettázs-terápiát. A canaliculitis teljes megszűnését azonban egyik betegnél sem figyelték meg. Mivel a curettage önmagában nem képes megszüntetni ezt a betegséget, a három beteg egy hónapos curettage-terápia után curettage-kezelésben és punctoplasztikában részesült. A tizenegy beteg közül nyolcnál a konzervatív terápia kudarcot vallott, és ezt követően punctoplasztikában és kürettálásban részesültek (1. ábra (d)). E betegek közül hétnél a canaliculitis tünetei és jelei egy műtéttel teljesen megszűntek. A nyolc beteg közül egynél két hónappal a műtét után a tünetek és jelek kiújulását figyelték meg. A páciens kérésére a punctoplasztikát és a kürettálást nem végezték el újra. Három betegnél közvetlenül a canaliculitis diagnózisát követően végeztek punctoplasztikát és kürettázást; ezeknél a betegeknél a canaliculitis tünetei és jelei teljesen megszűntek.
(a)
(b)
(a)(b)
(b)
.
4. Megbeszélés
A mi vizsgálatunkban a canaliculitis diagnózisáig eltelt idő mediánja 18 hónap volt, más vizsgálatokban a számok 4,5 hónaptól 34 hónapig terjedtek . Nehéz megmagyarázni a nagy eltéréseket a különböző tanulmányok esetében, mivel valamennyi tanulmányt különböző helyszíneken, kis mintanagysággal végezték. A betegek átlagéletkora a mi vizsgálatunkban 70,6 év volt, míg más tanulmányok 48 és 71,7 év közötti átlagéletkorról számoltak be. Más tanulmányok eredményeihez hasonlóan a mi vizsgálatunkban is a legtöbb canaliculitises beteg nő volt (75%). Ez a menopauza alatti hormonális változásokkal magyarázható, amelyek csökkentik a könnytermelést és csökkentik a fertőzésekkel szembeni védelmet . A betegek felénél egyetlen felső canaliculus volt érintett, míg a betegek kevesebb mint felénél egyetlen alsó canaliculus, ami eltér a legtöbb publikált adattól . Más tanulmányokhoz hasonlóan mi is megfigyeltük a váladékozással járó epifórát mint leggyakoribb tünetet (93,8%) és a punctum poutingot mint leggyakoribb jelet (75%) . Vizsgálatunk szerint a vizsgált betegek 31%-ának, illetve 75%-ának volt konkréciója a kifejezési, illetve a fecskendezési eljárásból. Pavilack és Frueh arról számolt be, hogy mind a tizenegy vizsgált betegnél a kifejezett nyákos anyagban konkréciók voltak . Az expressziótól és a fecskendezéstől eltérő kürettálási eljárást alkalmazva Anand arról számolt be, hogy a 15 vizsgált beteg 33%-ának volt konkréciója. Lin vizsgálatában 34 betegből 9 betegnél (26%) 34 betegből 9-nél (26%) keletkeztek konkréciók a canalicularis kompresszió vagy canaliculotomia során . Néhány jelentés megemlítette, hogy a konkréciók jelenléte a canaliculusban a konzervatív terápia kudarcának kockázatát és a canaliculitis kiújulásának kockázatát jelzi . Fontos megvizsgálni a konkréciók jelenlétét a canaliculusban, ami segít a kezelési tervekkel kapcsolatos döntések meghozatalában. Megállapítottuk, hogy a fecskendezés segíthet a konkréciók jelenlétének jobb kimutatásában. Amikor majdnem minden betegnél (93,8%) a könnyzacskó fecskendezése szabad volt, a könnyzacskó területének megnyomásával végzett fecskendezés segít a regurgitáció és a canalicularis tartalmak kimutatásában. Ebben a vizsgálatban 12 betegnél találtak konkréciókat a könnyzacskó területének megnyomásával végzett fecskendezéssel. Ezért a fecskendezés nemcsak egy kezelési módszer, hanem segít a canaliculitis pontos diagnózisának felállításában is. Lin tanulmányához hasonlóan mi is megállapítottuk a könnycsatorna átjárhatóságát . A canaliculitis patogén baktériumaként az Actinomyces-t javasolták . E tanulmány eredményei azt mutatják, hogy hat beteg mintáit vizsgálták mikrobiológiailag, és ezek közül csak két beteg mintái voltak pozitívak a Staphylococcus fajok jelenlétére. A tenyésztéshez a fecskendővel gyűjtött gennyet és csatornatartalmat használták, és a pozitív baktériumtenyészetek alacsony aránya (33%) a mintaszelekciónak tudható be. Egyes jelentésekben a rutinszerű kötőhártya szemtamponok nem voltak ideálisak mikrobiológiai tenyésztésre, míg más jelentések szerint az Actinomyces izolálásának alacsony előfordulása az igényes természetének tudható be . A Gomori metenamin-ezüsttel festett fotomikroszkópia Actinomyces-szerű fonalakat mutatott, amelyek bizonyíthatják az Actinomyces jelenlétét a konkréciókban (4. ábra).
(a)
(b)
(a)
(b)
A dakriocisztográfia nem feltétlenül szükséges a diagnózishoz, míg az elváltozás lokalizálásához hasznos. A dakryocisztográfiás vizsgálatban részesült hat beteg közül négy betegnél a canaliculus falának tágulását és/vagy érdességét, három betegnél pedig a canaliculus szögénél töltési hibát (3. a) ábra) észleltünk. Két betegnél a kontrasztanyag maradványát találták a canaliculusban az injekció beadása után 20 perccel. Demant és Hurwitz is azt javasolta, hogy a canaliculus tágulása és rongyossága a canaliculitishez társul . A canaliculus kitöltési hibáit Sathananthan és munkatársai a canaliculitis diagnózisának tekintik. A mi eredményeink azt mutatták, hogy az összes töltési hiba a canaliculus szögének közelében helyezkedett el. A canaliculus szöge lehet az eredeti elváltozás helye, ami eltér egy korábbi vizsgálat eredményeitől, amely arról számolt be, hogy “bár a canaliculus divertikuluma vagy elzáródása elősegítheti az anaerob baktériumok szaporodását a pangás következtében, a legtöbb canaliculitis minden azonosítható hajlam nélkül keletkezik” . Figyelembe véve a könnycsatorna átjárhatóságát és az elváltozás elhelyezkedését, hidrodinamikai tényezők vezethetnek a patogén mikroorganizmusok lerakódásához a canaliculus szögének közelében.
A konzervatív terápia ebben a vizsgálatban hatástalan volt, kivéve egy beteget, akinél mind a kifejezéstől, mind a fecskendezéstől nem észleltek konkréciókat. A konzervatív terápia alkalmazásával a canaliculitis teljes gyógyulásának alacsony aránya összefügghet a konkréciók jelenlétével. Pavilack és Frueh azt javasolta, hogy az alapos kürettálás punctoplastica nélkül megfelelő lehet a teljes kürettáláshoz . A konzervatív kezelés sikertelensége után három betegünknél kipróbáltuk az alacsony költségű curettázást. Mindhárom betegnél egy-két hét alatt a tünetek és jelek részleges remisszióját tapasztaltuk, de állapotuk nem szűnt meg teljesen. Mi 0,9 mm-es zárt kürettet használtunk a Pavilack tanulmányában használt 1-2 mm-es zárt kürett helyett . A kis méretű küretta elégtelen lehet a csatornatartalom teljes eltávolításához, míg a nagyobb méret a punctum tökéletes tágítását igényli, ami műtéti úton nehezen kivitelezhető. Nehéz az összes csatornatartalmat eltávolítani kürettálással, különösen a tapasztalatlan sebész számára . Két hónap alatt 14 beteg közül csak egynél fordult elő ismétlődő csatornagyulladás a punctoplasztikával végzett kürettálással. Ez a magas teljes gyógyulási arány a konkréciók műtét során történő teljes eltávolításának köszönhető .
A korábbi tanulmányoktól eltérően nem figyeltünk meg nemi különbséget a canaliculitis és a dacryolithok kiújulása tekintetében. Tanulmányunk megállapította, hogy a kezelés kimenetelét befolyásoló legfontosabb tényező a konkréciók kimutatása. Erős összefüggés van a konkréciók jelenléte és a konzervatív terápia sikertelensége között. A műtét, mint a csatornatartalom teljes eltávolítására alkalmasabb eljárás, előnyben részesíthető a konkréciókkal rendelkező canaliculitises betegek kezelésében.
A vizsgálatnak volt néhány korlátja. Először is, a minta mérete kicsi volt, ami korlátozhatja az eredmények általánosítását. Azonban észrevettük, hogy a canaliculitis ritka betegség, és minden korábbi tanulmány egy intézményen belüli elemzés volt, nagyon kis mintamérettel. Ezenkívül a mikrobiológiai vizsgálatot hat betegnél végeztük el, és a műtét során talált konkréciókat tartalmazó minták nagyobb valószínűséggel rejtenének olyan mikroorganizmusokat, amelyek tenyésztésbe kerülhetnek. Negyedszer, korlátozott demográfiai információk álltak rendelkezésre e ritka betegség lehetséges kockázati tényezőinek megértéséhez. A nagyobb mintanagyságú, hosszabb követési idővel és több begyűjtött információval rendelkező jövőbeli vizsgálatok segíthetnek e ritka betegség megértésében.
5. Következtetés
Összefoglalva, a szemészeknek el kell kerülniük a canaliculitis téves diagnózisát, hogy megelőzzék a kezelés késedelmét. Vizsgálatunk azt sugallta, hogy a könnyzacskó területének nyomásával végzett fecskendezés segíthet a canaliculitis jobb diagnózisában. Mivel a canaliculitises betegek többségének szabad volt a könnycsatornája, a rutinszerű fecskendezéssel víz áramolhat a könnyzacskóba, majd az orrüregbe. A könnyzacskó területének megnyomásával a víz teljesen átmossa a canaliculust, és így jobb lesz a regurgitáció és a canalicularis tartalom kimutatása. A megfigyelt epiphora, folyás és punctusduzzanat tünetei/jelzései alapján a canaliculitisre még akkor is gyanakodni kell, ha a szabad könnycsatornával rendelkező betegeknél nem figyelhető meg konkréció. Emellett a fecskendezéssel, expresszióval és kürettálással összehasonlítva a punctoplasztikával végzett kürettálás megbízhatóbb a konkréciók alapos eltávolítása és a canaliculitis teljes megszűnése szempontjából.
Érdekütközések összeférhetetlensége
A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nem áll fenn érdekellentét.
A szerzők hozzájárulása
Qin Zhang és Beibei Xu egyenlő mértékben járultak hozzá ehhez a tanulmányhoz.
Köszönet
Minden szerző köszönetet mond Dr. Catherine Wernette-nek a szerkesztésben nyújtott segítségéért.