Ön már több száz olyan beteget ismert, mint Glenda Jimmo. Idősek, cukorbetegek, többféle társbetegséggel. De ez a vermonti nyugdíjas és négygyermekes anya örökre úgy fog bekerülni a történelembe, mint aki 76 évesen harcolt a szövetségi kormány ellen, és győzött. Jimmo asszony volt a vezető felperes egy 2011-es csoportos perben, amely a Medicare által a fizikoterápia és más, szakképzett szakemberek által nyújtott ellátások fedezésére vonatkozó kritériumok kiszélesítését célozta. 2013. január 24-én az Egyesült Államok Vermont kerületi bírósága jóváhagyta a Jimmo kontra Sebelius ügyben kötött egyezségi megállapodást, amelyben a felperesek azt állították, hogy a Medicare-szolgáltatók helytelenül alkalmaztak egy “javítási szabványt” a szakképzett ellátással kapcsolatos Medicare-ellátásra vonatkozó kérelmek elbírálása során. A Jimmo-megállapodás néven ismert, mérföldkőnek számító egyezséget a krónikus állapotok és fogyatékosságok miatt kezelésben részesülő Medicare-kedvezményezettek győzelmeként hirdették meg.
De várjunk csak, a betegeknek nem kell fejlődést felmutatniuk ahhoz, hogy jogosultak legyenek szakképzett kezelésre? Sokunknak a rehabilitáció világában az volt az agyunkba vésve, hogy a betegeknek fejlődést kell felmutatniuk ahhoz, hogy jogosultak legyenek a Medicare-ellátásra. A Jimmo-megállapodást követő CMS-frissítés szerint azonban:
Míg a javulás elvárása ésszerű kritérium lenne például egy olyan kérelem elbírálásakor, amelyben a kezelés célja egy korábbi képesség helyreállítása, a Medicare-politika már régóta elismeri, hogy lehetnek olyan különleges esetek is, amikor nem várható javulás, de ennek ellenére szakképzett ellátásra van szükség a romlás megelőzése vagy lassítása és a kedvezményezett funkcióinak maximálisan megvalósítható szinten tartása érdekében. Például a 42 CFR 409.32(c) szabályzatban az SNF-ellátás fedezetére vonatkozó ápolási szint kritériumai meghatározzák, hogy “… a beteg helyreállítási potenciálja nem döntő tényező annak meghatározásakor, hogy szükség van-e szakképzett szolgáltatásokra. Még ha a teljes gyógyulás vagy orvosi javulás nem is lehetséges, a betegnek szüksége lehet szakképzett szolgáltatásokra a további romlás megelőzése vagy a jelenlegi képességek megőrzése érdekében.”
– https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/SNFPPS/Downloads/Jimmo-FactSheet.pdf
Ezt nevezzük ma “fenntartó terápiának”.
Míg a Medicare tagadja, hogy jogszabályai és rendelkezései valaha is támogatták volna a “javítási szabvány” előírását annak meghatározására, hogy szükséges-e szakképzett ápolás a beteg állapotának romlásának megelőzése vagy lassítása érdekében, mindazonáltal beleegyeztek abba, hogy frissítsék a Medicare szerződő felek által használt program kézikönyveket, amelyek nem voltak egyértelműek ebben a kérdésben. Tisztázták, hogy a szakképzett szolgáltatások fedezése nem a kedvezményezett helyreállítási potenciáljától függ, hanem attól, hogy szükség van-e szakképzett ellátásra.
A frissítéseket követően a CMS oktatási kampányt indított a szerződő felek, az elbírálók, valamint a szolgáltatók és beszállítók számára. A Medicare-t később bírálták, hogy nem hajtotta végre megfelelően az ígért oktatási kampányt az érintettek tájékoztatására, és sok hosszú távú ápolással foglalkozó adminisztrátor és terapeuta még ma sincs tisztában a fedezet elérhetőségével és követelményeivel.
Mindeközben Jimmo asszony él és virul Vermontban, és legutóbbi értesüléseim szerint még mindig szakképzett terápiát kap otthon, hogy fenntartsa az állapotát. Köszönjük, Ms. Jimmo, hogy kikövezte az utat az amerikai idősek számára, hogy megkapják a szükséges és megérdemelt szakképzett ellátást.
Kíváncsi, hogy többet szeretne-e olvasni Jimmo asszonyról és az egyezségnek a szakképzett szolgáltatásokra gyakorolt hatásáról? A Jimmo-egyezménnyel és a betegellátással kapcsolatos további hasznos információforrások:
A Seagrove Rehab Partners nem csak arról tudja tájékoztatni csapatát, hogy mely szolgáltatások tartoznak biztosítási körbe, hanem kórlapauditokat is biztosítunk a dokumentáció értékeléséhez, és folyamatos felügyeletet biztosítunk, hogy lakói megkapják a szükséges ellátást, és hogy a szolgáltatásokat megtérítik. A megfelelő dokumentáció elengedhetetlen a szakképzett terápiás beavatkozás szükségességének alátámasztásához, mivel megalapozza, hogy miért van szükség a terapeuta klinikai és kritikai gondolkodására, hogy az olyan betegek, mint Jimmo asszony, részesülhessenek a fedezett kezelésekből a jelenlegi funkcióik és életminőségük fenntartása érdekében.
Az író: dr: Elizabeth Johnson, PT, CDP, RAC-CT, regionális alelnök, Seagrove Rehab Partners