Indikációk az irodai spirometriához
Az elsődleges egészségügyi szolgáltatóknak (PCP-k) a COPD felismerése érdekében irodai spirometriás vizsgálatot kell végezniük a legalább 45 éves betegeknél, akik cigarettázásról számolnak be (jelenlegi dohányosok és azok, akik az előző évben leszoktak).
Indoklás: A betegség korai felismerésére javasolt orvosi vizsgálatok alkalmazására számos jól ismert kritériumot állapítottak meg, és a felnőtt cigarettázó dohányosok COPD-jének felismerésére szolgáló spirometria mindezen kritériumoknak megfelel:
1. A betegség, ha nem észlelik korán, jelentős morbiditást vagy mortalitást okozna;
2. Rendelkezésre áll olyan kezelés, amely hatékonyabb, ha a tünetek kialakulása előtti korai szakaszban alkalmazzák, mint ha a tünetek kialakulása után; és
3. Rendelkezésre áll olyan megvalósítható vizsgálati és követési stratégia, amely
a. minimalizálja a hamis-pozitív és hamis-negatív arányokat,
b. viszonylag egyszerű és megfizethető, c. biztonságos tesztet használ, és
d. olyan cselekvési tervet tartalmaz, amely minimalizálja a lehetséges káros hatásokat.
A fenti kritériumokat általában a szűrővizsgálatokra alkalmazzák, amelyeket olyan egyéneken végzett orvosi vizsgálatokként határoznak meg, akiknél nincsenek olyan tünetek vagy jelek, amelyek a betegség lehetőségére utalnak. Az irodai spirometriát a klinikai értékelés részének tekintik, és nem tartozik a szűrővizsgálat fogalma alá, ha olyan betegeknél végzik, akiknek légúti tünetei vannak, és akiket egy klinikai találkozás során látnak (függetlenül attól, hogy a kórtörténetükben szerepel-e cigarettázás vagy sem). Továbbá, ha a betegnél dohányfüggőséget diagnosztizáltak (a Betegségek Nemzetközi Osztályozásának kilencedik revíziója szerinti kóddal rendelkező betegség), az irodai spirometria javallott lehet a betegség súlyosságának felmérésére, és ekkor nem minősül szűrővizsgálatnak. Bár az NLHEP nem ajánlja az irodai spirometriát nem szelektált populációk szűrésére vagy olyan betegek vizsgálatára, akiknek nincsenek kardiopulmonális kockázati tényezői, e dokumentum következő szakasza bizonyítékot szolgáltat arra, hogy az irodai spirometria megfelel a fent felsorolt valamennyi kritériumnak, amikor felnőtt dohányosok COPD-jének kimutatására alkalmazzák.
A COPD a legfontosabb tüdőbetegség, amellyel találkozunk, és a negyedik vezető halálozási ok az Egyesült Államokban, és legalább 16 millió embert érint. Az Egyesült Államokban a legfőbb halálozási okok közül csak a COPD halálozási aránya emelkedik folyamatosan, az elmúlt évtizedben 22%-kal nőtt. A COPD 10 éves halálozási aránya a diagnózist követően > 50%. Emellett a COPD-s betegek száma az elmúlt 25 évben megduplázódott, és a COPD előfordulása ma már gyorsabban nő a nőknél, mint a férfiaknál. Bár a kórházi felvételek gyakorisága számos betegség miatt csökken, a COPD miatt kórházi elbocsátások száma az elmúlt évtizedben emelkedett. A COPD évente 50 millió nap ágyhoz kötöttséget és évente 14 millió nap mozgáskorlátozottságot okoz. A COPD évente körülbelül 100 000 halálesetet, évente 550 000 kórházi kezelést, évente 16 millió rendelői látogatást és évente 13 milliárd dollár egészségügyi költséget okoz, beleértve az otthoni ápolást is.
A COPD lassan progrediáló, krónikus betegség, amelyet köhögés, köpettermelés, nehézlégzés, légáramláskorlátozottság és károsodott gázcsere jellemez. 40 A krónikus köhögés és köpettermelés korai és gyakori tüneteit a beteg (és gyakran az orvosok is) általában figyelmen kívül hagyják, mint ami a dohányosoknál normális vagy elvárható, és nem tartják szükségesnek a beavatkozást. A betegséget általában csak akkor diagnosztizálják, amikor a beteg már enyhe megerőltetés esetén is nehézlégzést tapasztal, ami zavarja a beteg életminőségét. A COPD diagnózisát a klinikusok úgy állítják fel, hogy (1) a beteg kórtörténetében legalább egy kockázati tényező jelenlétét észlelik (általában . 20 csomag év cigarettázás), (2) diagnosztikus spirometriás vizsgálattal dokumentálják a közepes vagy súlyos légáramláskorlátozottságot, és (3) kizárják a szívelégtelenséget és az asztmát mint a légáramláskorlátozottság okát.
Az LHS egy randomizált klinikai vizsgálat volt, amely bebizonyította, hogy a COPD korai stádiumában kimutatható a kevés tünettel rendelkező dohányosoknál. Spirometriás vizsgálatokat végeztek > 70 000, 35 és 59 év közötti, jelenleg dohányzó (a tünetekre való tekintet nélkül) nőn és férfin az Egyesült Államok kilenc településéről és a kanadai Winnipegből. A vizsgáltak mintegy 25%-ánál találtak határesetű vagy közepes mértékű légáramlási obstrukciót. További 5%-uknak súlyos légáramlási obstrukciója volt ( < az előre jelzett érték 50%-a), őket kizárták a vizsgálatból és kezelésre utalták. Az asztmára gyógyszert szedőket szintén kizárták. A vizsgálatba mintegy 6000 dohányost vontak be, akiknél a légáramlás elzáródása a határértéktől a közepesig terjedt, és akiket 5 éven keresztül követtek nyomon. A résztvevők mintegy fele számolt be krónikus köhögésről (a nemtől, korcsoporttól és a klinika helyszínétől függően 26 és 81% között). A résztvevők körülbelül egyharmada számolt be a legtöbb napon és éjszakán jelentkező zihálásról; mindössze 2,8%-uk számolt be asztma aktuális diagnózisáról, de nem szedett asztma miatt vényköteles gyógyszert. Azoknál, akik továbbra is dohányoztak, dokumentáltan gyorsabban romlott a tüdőfunkció. Fontos, hogy a dohányzásról leszoktató programban való részvétel jelentősen csökkentette a tüdőfunkció romlásának mértékét ezeknél a személyeknél azokhoz képest, akik továbbra is dohányoztak. Azoknál a résztvevőknél, akik továbbra sem dohányoztak (tartósan leszokók), a tüdőfunkció kis mértékű javulást mutatott az első év során a dohányzást folytatókhoz képest (a FEV1 átlagos emelkedése 57 ml, míg a FEV1 átlagos csökkenése 38 ml), és a vizsgálat fennmaradó 4 éve alatt csökkent a csökkenés mértéke (a FEV1 átlagos csökkenése 34 ml, míg a FEV1 átlagos csökkenése 63 ml/év). Így a FEV1 csökkenésének mértéke a sikeres dohányzásról való leszokást követően nagyon hasonló volt az egészséges nemdohányzó felnőtteknél megfigyelthez (28-35 ml/év).
Az LHS amellett, hogy dokumentálta a dohányzásról való leszokás előnyeit a COPD természetes lefolyásának módosításában, dokumentálta, hogy a viszonylag tünetmentes dohányosoknál is sikeresen lehet intenzív dohányzásról való leszokási programmal beavatkozni. A vizsgált alanyok legalább 35%-a képes volt hosszabb időre leszokni a dohányzásról, és az alanyok 22%-a képes volt leszokni és 5 évig fenntartani a dohányzásról való leszokást (szemben a szokásos ellátást nyújtó csoport 6%-ával). A dohányzásról való visszaesés aránya az 5 év alatt megegyezett az ismételt leszokók arányával, így az alanyok 35%-a volt nemdohányzó bármely keresztmetszeti időszakban. Természetesen a dohányzásról való leszokás aránya valószínűleg alacsonyabb az alapellátási környezetben, mint egy klinikai vizsgálatban.
Az alapellátásban dolgozó orvosok rendelkezésére álló hatékony dohányzásról való leszokási módszerek az elmúlt néhány évben drámaian javultak. Ma már részletes ajánlások állnak rendelkezésre, amelyek szintetizálják a dohányzásról való leszokás egyre bővülő tudásbázisát. A viselkedésváltozás folyamatának különböző szakaszainak ismerete lehetővé tette, hogy a dohányzásról való leszokást valószínűsítő alanyokra koncentráltabb erőfeszítéseket tegyenek. Emellett ma már elismerik, hogy a dohányzásról való leszokás ismételt kísérletei egyre sikeresebbek. Jelentős előrelépés történt a nikotinfüggőség megértésében és kezelésében is. A nikotinos rágógumik és tapaszok 50 már kaphatóak az Egyesült Államokban. A bupropion-hidroklorid (Zyban; Glaxo Wellcome; Research Triangle Park, NC), egy szájon át szedhető gyógyszer, amely még a nikotintapaszoknál is hatékonyabb,51,52 ma már receptre kapható az Egyesült Államokban. Az Egyesült Államok legtöbb közösségében átfogó és hatékony közösségi alapú dohányzásról leszoktató programok is rendelkezésre állnak.
Az LHS – felismerve, hogy a tüdőfunkció romlásának egyéni mértéke változó – egyértelműen dokumentálja, hogy a spirometria segítségével nagyszámú, a COPD szempontjából veszélyeztetett felnőtt dohányos azonosítható, és hogy a dohányzásról való leszokást segítő programok pozitívan befolyásolhatják a COPD progresszióját azoknál a dohányosoknál, akik sikeresen leszoktak. A b-agonisták vagy ipratropium rendszeres alkalmazása a légúti obstrukcióval rendelkező, de asztma nélküli jelenlegi vagy korábbi dohányosoknál nyilvánvalóan nincs hatással a COPD progressziójára. Van azonban néhány újabb bizonyíték arra, hogy a nagy dózisú inhalációs kortikoszteroidok adása olyan dohányosoknak, akiknél a spirometria enyhe vagy közepes mértékű légáramláskorlátozottságot mutat, csökkenti a megbetegedést, javítja az életminőséget.
A lakosság körében végzett tüdőfunkciós vizsgálatokkal kapcsolatos korábbi tanulmányok vegyes eredményeket hoztak: egyesek nem mutattak hatást, míg mások szerint a kóros tüdőfunkciós vizsgálat ismerete megduplázta a dohányzásról való leszokás valószínűségét, még akkor is, ha más beavatkozást nem alkalmaztak. Egy nemrégiben készült áttekintés63 arra a következtetésre jutott, hogy a spirometria megfelel a COPD korai felismerésére szolgáló vizsgálat minden kritériumának, kivéve, hogy nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy a spirometria hozzájárulna a dohányzásról való leszokásra vonatkozó szokásos tanácsadás hatékonyságához, amely a jelenlegi klinikai gyakorlati iránymutatásokon alapul. Két randomizált klinikai vizsgálatot végeztek, amelyek ezzel a kérdéssel foglalkoznak. Az első, 923 olasz dohányos bevonásával végzett vizsgálat szerint az 1 éves leszokási arány 6,5% volt azoknál, akik spirometriás tanácsadásban részesültek, 5,5% azoknál, akik csak tanácsadásban részesültek, és 4,5% azoknál, akik csak rövid orvosi tanácsadásban részesültek. Ezek az arányok nem különböztek szignifikánsan, de a vizsgálatban résztvevőknek csak a felét kérték fel, hogy menjenek el egy laboratóriumba spirometriás vizsgálatra, és nem volt bizonyíték arra, hogy a spirometria eredményeit egyáltalán megbeszélték volna a vizsgálatot végző személyekkel; ezért a vizsgálat valószínűleg nem volt elég erős ahhoz, hogy különbséget mutasson ki (II. típusú hiba). A második vizsgálat populációs alapú volt, és 2610 olyan fiatal férfit azonosított, akik jelenleg dohányoznak, 30-45 évesek voltak, alacsony FEV1-értékekkel rendelkeztek, és 34 norvégiai városból származtak. A férfiak véletlenszerűen kiválasztott felének egy orvos személyre szabott levelet küldött ki, amelyben közölte, hogy le kellene szokniuk a dohányzásról, mivel alacsony tüdőfunkciójuk miatt fokozottan ki vannak téve a dohányzással összefüggő tüdőbetegségek kockázatának. A levélhez mellékeltek egy 15 oldalas dohányzásról leszoktató brosúrát, amely a viselkedésmódosítást hangsúlyozta. Az önbevallás szerinti 12 hónapos tartós dohányzásról való leszokás aránya 5,6% volt a minimalista intervenciós csoportban, szemben a kontrollcsoport 3,5%-ával (akiket nem tájékoztattak a spirometriás eredményekről). A dohányzás kezdeti életkorának, a naponta elszívott cigarettáknak és az azbesztnek való kitettségnek a figyelembevétele után a rendellenes spirometriás eredményeket ismertető levél 50%-os javulást eredményezett a dohányzásról való leszokás arányában (p < 0,01). A dohányzásról való leszokás arányának 1-2%-os javulása is nagyon nagy abszolút számban évente megmentett életeket eredményezne az Egyesült Államokban.
Változatos tanulmányok határozták meg a COPD kockázati tényezőit. A COPD túlnyomórészt jelenlegi és korábbi cigarettázóknál fordul elő, és dózis-válasz kapcsolat áll fenn. A COPD kockázata erősen összefügg a dohányzás intenzitásával és időtartamával. 42,67,68 A COPD kockázatát szintén növelő, de ritkábban vagy kisebb mértékben előforduló egyéb tényezők közé tartozik a foglalkozási por expozíció,69 a környezeti dohányfüst,68 a környezeti légszennyezésnek való kitettség,70 az 1 -antitripszin ritka genetikai hiánya,71 a gyermekkori légúti fertőzések,72 és a spirometriával mért légúti hiperreaktivitás jelenléte. Még a mérsékelt fokú COPD sem mutatható ki megbízhatóan kórtörténettel vagy fizikális vizsgálattal.
A rendellenes spirometria (azaz a kilégzési légáramlás korlátozása, légúti obstrukció vagy alacsony FEV1 /FVC arány) erős előrejelzője a COPD gyors progressziójának. A légúti obstrukció mértéke szorosan korrelál a dohányosok és a COPD-s betegek tüdejének patológiás elváltozásaival. A spirometriás eredmények a COPD miatti morbiditás és mortalitás,79,80 a szív- és érrendszeri betegségek,81 a tüdőrák,82,83 valamint az összmortalitás erős független előrejelzői is.
A betegség korai felismerésére szolgáló teszt pontosságát két mutatóval mérik: az érzékenységgel és a specificitással. Egy gyenge érzékenységű teszt kihagyja az eseteket (igaz-pozitív eredmények), hamis-negatív eredményeket produkálva, míg egy gyenge specificitású teszt azt eredményezi, hogy egészséges személyekről azt mondják, hogy betegségben szenvednek, hamis-pozitív eredményeket produkálva.
Az új teszt igaz-pozitív és hamis-pozitív eredményei közötti különbségtételhez rendelkezésre kell állnia egy elfogadott referencia standardnak (“arany standard”). A COPD diagnózisának hagyományos “arany standardja” a tüdőszövet patológiai vizsgálata, de a betegségnek ez a megerősítése a tüdőbiopszia invazív jellege miatt nem megfelelő a rutin gyakorlatban. A nagyfelbontású CT (HRCT) tüdőszűrésen felnőtt dohányosoknál talált kórosan alacsony tüdősűrűség nagyon magasan korrelál az emphysema patológiai osztályozásával, ezért hamarosan a COPD másodlagos referenciájának tekinthető, de a HRCT-tüdőszűrést magas költsége miatt klinikailag ritkán végzik el. A HRCT-tüdőszkenneléssel meghatározott COPD felnőtt dohányosoknál mérsékelten korrelál a tüdőfunkciós vizsgálatokkal (FEV1 /FVC arány és a tüdő szénmonoxid-diffúziós kapacitása), de az emphysema (a tüdőszövet pusztulása, amelyet a tüdő hiperinflációja kísér) csak a COPD egyik összetevője, és nem biztos, hogy a légáramlási obstrukciótól függetlenül fontos előrejelzője a megbetegedéseknek és a halálozásnak. A COPD progressziójának széles körben elfogadott definíciója a tüdőfunkció rendellenes mértékű csökkenése. A FEV1 normális éves csökkenését egészséges, 35 és 65 év közötti, soha nem dohányzó felnőtteknél több longitudinális vizsgálat átlagosan 30 ml/évben határozta meg, a normál tartomány felső határa pedig 50 ml/év, ami a “gyorsan csökkenők” meghatározására használható.
Nagyon fontos, hogy a pozitív tesztet elvégzők nagy hányadának valóban legyen betegsége (pozitív prediktív erő). Ez az arány magasabb, ha a betegség prevalenciája magas. A légáramlási obstrukció és a COPD prevalenciájának legjobb becslései az amerikai lakosság körében jelenleg az NHANES III (1988 és 1994 között végzett) felmérésből állnak rendelkezésre. Az NHANES III-ban a spirometriát egy > 16 000 felnőttből álló mintán mérték, amely az Egyesült Államok nem intézményesített lakosságát képviselte. A felnőtt résztvevők mintegy 29%-a számolt be jelenlegi dohányzásról, 24%-uk pedig korábbi dohányos volt. A nemdohányzó, légúti tünetektől és betegségektől mentes férfiak és nők “egészséges” részhalmazából több spirometriás változó normál referenciaértékét alakították ki. Az életkorra, nemre és testmagasságra jellemző normál értékek alsó határát (LLN) a referenciapopulációs értékek ötödik percentilisében határozták meg. E jelentésben az alacsony tüdőfunkció előfordulási arányát az amerikai lakosság körében úgy becsülték meg, hogy az alacsony tüdőfunkciót az LLN-nél kisebb FEV1 /FEV6 arányként és az LLN-nél kisebb FEV1-értékként határozták meg. Az eredményeket lásd az 1. táblázatban.
Az alacsony tüdőfunkció előfordulási aránya az életkorral nő, és a jelenlegi dohányosoknál a legmagasabb, a korábbi dohányosoknál a közepes, a soha nem dohányzóknál pedig a legalacsonyabb. Az arányok hasonlóak a férfiak és a nők esetében. A soha nem dohányzókhoz képest az arányok több mint ötször magasabbak a jelenlegi dohányosoknál ≥ 45 éves korban, és több mint háromszor magasabbak a korábbi dohányosoknál ≥ 55 éves korban. Az előfordulási arányokat azoknál a férfiaknál és nőknél is összehasonlították, akik bármilyen légzőszervi állapotról vagy tünetről számoltak be, azokkal, akik nem. Az alábbi tünetek bármelyikéről szóló jelentés az egyént a tüneteket mutató csoportba sorolta: asztma, krónikus hörghurut vagy tüdőtágulás orvosi diagnózisa; köhögés vagy váladék a legtöbb napon ≥ 3 hónapig az év során; légszomj enyhe megerőltetésre; vagy mellkasi sípoló vagy sípoló hang a megfázáson kívül. Az alacsony tüdőfunkció aránya következetesen háromszor vagy többször magasabb volt a tüneteket mutató férfiak és nők körében, mint azoknál, akik tünetmentesek voltak.
Az összes ≥ 45 éves, jelenleg dohányzó betegnek, valamint a légúti tünetekkel küzdőknek javasoljuk, hogy végeztessenek irodai spirometriát vagy diagnosztikus spirometriát. Az NHANES III vizsgálat alapján az ezen ajánlások alapján spirometriára alkalmas betegek számát és a kóros spirometriás vizsgálatok várható hozamát a 2. táblázat tartalmazza. A légúti tüneteket mutató jelenlegi cigarettázó dohányosok körülbelül egynegyedénél, az Egyesült Államokban összesen 9 millió embernél várhatóan alacsony a tüdőfunkció (légúti elzáródás). A légúti tünetek nélküli ≥ 45 éves dohányosoknál szintén viszonylag magas a rendellenességek aránya: a férfiak mintegy 9%-a, a nők 14%-a. Másrészt a jelenlegi és korábbi dohányosok < 45 éveseknél a spirometriás eltérések aránya hasonló az egészséges, soha nem dohányzókéhoz (kb. 5%), ami csökkenti a fiatal felnőtt dohányosok spirometriás vizsgálatának értékét. Az ≥ 55 éves, tünetmentes volt dohányosoknál a sprirometriás abnormalitási arány szintén 5%.
A spirometria viszonylag egyszerű, nem invazív vizsgálat. Az irodai spirometria csak néhány percet vesz igénybe a beteg és a technikus idejéből, és néhány 6 s időtartamú, atlétikai típusú légzési manővert tartalmaz. A spirometriás vizsgálat gazdasági költségei közé tartozik a műszer költsége és a személyzet idejének költsége (mind a képzés, mind a vizsgálat). A diagnosztikai spirométerek jelenleg körülbelül 2000 dollárba kerülnek, és vizsgálatonként körülbelül 10 dollárnyi időt fordítanak a tesztelésre (beleértve a képzési időt is) és az eldobható kellékekre. Az irodai spirométerek 800 $-ba kerülnek, és még kevesebb vizsgálati időt igényelnek, mint a diagnosztikai spirométerek. Az asztma esetén végzett posztbronchodilatációs spirometriás vizsgálat hozzáadása körülbelül 15 perccel növeli a vizsgálati időt (de a COPD kiértékeléséhez nem szükséges).
Minden orvosi vizsgálatnak vannak tárgyi és immateriális költségei. Nemkívánatos hatások jelentkezhetnek (1) magából az eljárásból, (2) a rendellenes eredmények kivizsgálásából, vagy (3) a feltárt rendellenességek vagy betegségek kezeléséből adódóan. A spirometriás vizsgálatnak az időnkénti kisebb kellemetlenségeken kívül nincsenek káros mellékhatásai. A rendellenes spirometriás eredmények kivizsgálása és megerősítése azonban egyes betegeknél idő- és pénzköltséggel jár, és egyes betegeknél pszichológiai és szociális károkat okozhat. A kórházi tüdőfunkciós (PF) laboratóriumban végzett diagnosztikus spirometria költsége a légáramlási obstrukció megerősítésére 20 és 60 dollár között mozog. A becsült utazási idő, a várakozási idő és a beteg által eltöltött vizsgálati idő 1-3 óra között mozog. A hamis pozitív vagy akár valódi pozitív teszteredményekkel kapcsolatos, önmagunk és mások által “betegnek” bélyegzett személy esetleges pszichológiai hatása az életmód és a munka megváltoztatásához, valamint orvosi segítség igénybevételéhez vezethet. Egy másik lehetséges káros hatás a dohányzási szokás megerősítésének nem mérhető kockázata azon öt felnőtt dohányos közül négynél, akiknek azt mondják, hogy a spirometriás vizsgálat eredménye normális. A klinikusnak azonban ellensúlyoznia kell ezt a lehetőséget azzal, hogy megragadja az alkalmat, és elmondja a betegnek, hogy a spirometriás vizsgálat normális eredményei nem jelentik azt, hogy a beteg magas kockázata, hogy szívrohamban, tüdőrákban vagy más dohányzással összefüggő betegségben hal meg, lényegesen csökken; ezért a dohányzásról való leszokás továbbra is nagyon fontos.
Végezetül, a COPD-vel kapcsolatos beavatkozás (dohányzásról való leszokás) által okozott káros hatás kockázata nagyon kicsi. A vény nélkül kapható nikotinpótlás mellékhatásai minimálisak. A sikeres dohányzásról való leszokás átlagosan kis mértékű testsúlynövekedéssel jár,89 de a csekély súlygyarapodásból eredő csekély mértékű egészségügyi kockázatnövekedést messze meghaladja a csökkent megbetegedés és halálozás miatti előnyök, valamint a cigaretta- és tisztítási költségek gazdasági megtakarítása.
Még ha a vizsgálat minősége jónak tűnik is, a diagnosztikus spirometria erősen ajánlott a rendellenes irodai spirometriás leletek megerősítésére, mielőtt költséges kivizsgálást vagy negatív gazdasági következményekkel járó beavatkozást (például munkahelyváltásra vagy gyógyszer felírására vonatkozó javaslatot) kezdeményeznénk. Az NLHEP program középpontjában a megelőzés és a korai beavatkozás áll. A dohányosoknál az igazolt kóros vizsgálati eredményeknek részletesebb anamnézishez és a tüdőbetegségek és a szív- és érrendszeri kockázati tényezők (beleértve a magas vérnyomást, a cukorbetegséget, az elhízást, a hiperkoleszterinémiát stb.) vizsgálatához kell vezetniük. Figyelembe kell venni a COPD-n kívüli egyéb tüdőbetegségek jelenlétét, beleértve az asztmát, a restriktív tüdő- és mellkasfali betegségeket, a neuromuszkuláris betegségeket és a szívbetegségeket. Ha dohányosnál légúti elzáródást állapítanak meg, az elsődleges beavatkozás a dohányzásról való leszokás. Abban az esetben, ha a légúti elzáródásban szenvedő beteg továbbra is cigarettázik, elengedhetetlen a dohányzásról való leszokás elősegítésére irányuló megújított vagy fokozott erőfeszítés. A jövőbeni kutatások megállapíthatják, hogy más beavatkozások, mint például a gyulladáscsökkentő terápia, hatékonyak a kiválasztott légúti elzáródásban szenvedő betegeknél. Egyes betegeknél, például azoknál, akiknél bronchiectasis vagy más tüdőbetegség gyanúja merül fel, fontolóra kell venni a további diagnosztikai vizsgálatra szakorvoshoz való beutalást. Asztma gyanúja esetén bronchodilatátor előtti és utáni diagnosztikus spirometria javallt.
Az alapellátó orvosoknak asztma vagy COPD felismerése érdekében irodai spirometriás vizsgálatot kell végezniük olyan betegeknél, akiknél légúti tünetek, például krónikus köhögés, köpettermelés, zihálás vagy terhelésre jelentkező nehézlégzés jelentkezik.
Indoklás: Az AZ állambeli Tucsonban élő 25-75 éves fehér férfiak populációs mintájából származó adatok elemzése azt mutatta, hogy a spirometriás abnormalitások aránya megnőtt azoknál, akik légúti tünetekről számoltak be, miután kizárták azokat, akik asztma, krónikus bronchitis vagy asztma orvosi diagnózisáról számoltak be. A rendellenes spirometriát az LLN alatti FEV1-értékként definiálták, a Crapo és munkatársai által végzett vizsgálatból származó referenciaegyenleteket használva,91 amely a NHANES III értékeihez nagyon hasonló spirometriás referenciaértékekről számolt be. Az összehasonlító alanyok, a légzőszervi tünetek nélküli, soha nem dohányzó személyek körében 3,8%-os volt a spirometriás abnormalitási arány, míg a tünetmentes korábbi dohányosoknál és a jelenlegi dohányosoknál 9,2%-os, illetve 11%-os volt az abnormalitási arány. A három légúti tünet (krónikus köhögés és köpet, egyenletes talajon járás közben jelentkező nehézlégzés, vagy ziháló légzéskimaradással járó nehézlégzési rohamok) bármelyikével rendelkező korábbi és jelenlegi dohányosoknál 25,6%, illetve 14,1% volt az abnormalitási arány. Ezek a rendellenességi arányok, valamint az NHANES III adatai (1., 2. táblázat) azt mutatják, hogy a légúti tünetek jelenléte a korábbi vagy jelenlegi cigarettázóknál jelentősen növeli a légáramlási obstrukció (alacsony tüdőfunkció) vagy a COPD elővizsgálati valószínűségét (kockázatát).
A National Health Interview Survey (1993-1995 között végzett) becslések szerint 4 millió felnőtt (a 35-65 évesek 4,5%-a) asztmás (önbevallás alapján), és ebben a korcsoportban évente 630 000 asztmás sürgősségi osztályos látogatás történik. Wisconsinban 59 alapellátó praxisban 14 000 beteg részvételével végzett felmérés 6,2%-os asztma-prevalenciáról számolt be a felnőttek (≥ 20 évesek) körében, akiknek fele a betegség felnőttkori kezdetéről számolt be. Az asztma diagnózisa nélküli betegek további 3,3%-a számolt be az előző évben légzési nehézséggel járó ziháló rohamokról, ami más vizsgálatokkal együtt arra utal, hogy az asztma aluldiagnosztizált a felnőttek körében. A jelenlegi klinikai irányelvek asztmára utaló tünetekkel rendelkező betegek esetében a diagnózis megerősítése érdekében a spirometriát javasolják.
Az alapellátó orvosok elvégezhetik a rendelői spirometriás vizsgálatot azoknál a betegeknél, akik globális egészségi állapotfelmérést (kockázatfelmérést) kívánnak.
Indoklás: A tüdőfunkció-vizsgálatot ma már a globális egészségi állapot mérőeszközeként ismerik el, amely előre jelzi a felnőttek összmortalitását és morbiditását. Emellett a tüdőfunkciós vizsgálat eredményei és a tüdőfunkció időbeli változásai bizonyítottan azonosítják a tüdőrák szempontjából magas kockázatú betegeket, valamint a koszorúér-betegség, a pangásos szívelégtelenség, a stroke és más szív- és érrendszeri betegségek, valamint a későbbi életévekben a megváltozott szellemi funkciók fokozott kockázatát. A megnövekedett globális egészségügyi kockázatok korai azonosítása és felismerése lehetővé teheti az értékelést, valamint a megelőzést és a korai beavatkozást más, az egyes nem tüdőbetegség-kategóriáknak megfelelő kockázati területeken is. Az irodai spirometria a szubklinikai asztmában vagy restriktív tüdőfolyamatokban szenvedő betegeket is azonosíthatja felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt, ami a megfelelő értékelések és kezelések megkezdéséhez vezethet. Bár az olyan profilaktikus beavatkozások, mint a védőoltás, a légzőszervi betegségben szenvedő betegek számára javasoltak, csak kis százalékuk kap influenza- és pneumococcus elleni védőoltást. Felnőtteknél a tüdőfunkciós rendellenességek korai felismerését követő korai beavatkozás a dohányzásról való leszokás javulásához, foglalkozási, avocational vagy környezeti változásokhoz, valamint a rákos, szív- és egyéb, a tüdőfunkciós rendellenességekkel összefüggő nem tüdőgyógyászati egészségügyi problémákra való fokozott figyelemhez és tudatossághoz vezethet. A tüdőfunkciós rendellenességek korai felismerése viszonylag tünetmentes betegeknél “tanulható pillanatokat” vagy meghatározott időpontokat biztosíthat egy adott beteg számára, amikor az orvosi felvilágosításra és beavatkozásra való fokozott figyelem és reakció jelentkezik. Ezek a pillanatok a dohányzásról való leszokás iránti fokozott fogékonysághoz és az egyéb megelőző terápiák vagy az azonosítható kockázati tényezők módosításának fokozott lehetőségeihez vezethetnek.
Feltételezve, hogy a kiválasztott egyének tüdőfunkciójának vizsgálata hasznos része az egészségügyi ellátásnak, alapvető fontosságú, hogy a választott vizsgálat a rendelkezésre álló legjobb legyen. Először is, képesnek kell lennie az enyhe betegség kimutatására. Bár számos tüdőfunkciós teszt áll rendelkezésre, az e tesztek értékét vizsgáló korábbi tanulmányok azt mutatták, hogy a legtöbbjük elfogadhatatlan vagy hatástalan eszköz a COPD korai felismerésére. Kivételt képez a kilégzési csúcsáramlás (PEF) és a spirometria. A PEF-mérést a jelenlegi klinikai gyakorlati irányelvek az asztma kezeléséhez ajánlják, a spirometriát azonban az asztma diagnózisának felállításához ajánlják. Hasonlóképpen nem javasoljuk a PEF használatát a betegek COPD szempontjából történő értékelésére. A PEF-vizsgálatok előnyei a következők: egy percen belüli mérés (három rövid fújás) egyszerű, biztonságos, kézben tartott eszközökkel, amelyek jellemzően < 20 $-ba kerülnek. Másrészt a PEF használatának hátrányai a spirometriával szemben a következők: A PEF viszonylag érzéketlen a kis légutak elzáródására (enyhe vagy korai elzáródás); a PEF nagymértékben függ a beteg erőfeszítésétől; a PEF körülbelül kétszer akkora inter- és intrasubjektum variabilitással rendelkezik 103 ; és a mechanikus PEF-mérők sokkal kevésbé pontosak, mint a spirométerek.
A tüdőfunkció időbeli követése potenciális előnyökkel jár az egyszeri vizsgálattal szemben. Nincsenek azonban olyan publikált adatok, amelyek bizonyítják, hogy ha az első spirometriás vizsgálat eredménye normális egy magas kockázatú betegnél, a tüdőfunkció éves változásainak mérése (követése) az alapellátásban jobb, mint a rendelői spirometria egyszerű megismétlése 3-5 éves időközönként, amit mi ajánlunk. A foglalkozás-egészségügyben gyakran végeznek rendszeresen diagnosztikus minőségű spirometriás vizsgálatokat a magas kockázatú munkavállalók megfigyelése céljából. Az éves vizsgálatok a ritkább vizsgálati időközökhöz képest növelik a tüdőfunkció változásainak korábbi felismerésének valószínűségét. A ritkán végzett vizsgálatok (pl. 5 évente) késleltethetik a tüdőfunkciós rendellenességek felismerését, csökkentve ezzel a tüdőbetegségek felismerésének, megelőzésének és korai beavatkozásának előnyeit. Ha azonban a vizsgálatot gyakrabban végzik, és ha nem optimális spirometriás minőségbiztosítási programot alkalmaznak, nő a hamis pozitív eredmények aránya. Az irodai spirometria javallott lehet olyan betegek esetében, akik olyan vegyi anyagoknak, poroknak vagy füstgázoknak való munkahelyi kitettségről számolnak be, amelyekről ismert, hogy tüdőbetegséget okoznak; a foglalkozási eredetű tüdőbetegségek vizsgálatának megvitatása azonban meghaladja e dokumentum kereteit.
.