Implementing an EMR System: Egy klinika tapasztalatai

A bevezetési terv

A terv, amelyet a csapat kidolgozott, több egyidejű bevezetési feladatot tartalmazott, beleértve a munkafolyamatok elemzését és újratervezését, a létesítmény átalakítását, a hardver telepítését, a szoftver konfigurálását, a biztonsági rendszer kifejlesztését, a régi adatok bevitelét, a papírral való foglalkozást és a képzést. A sikeres EMR bevezetés másik kulcsa, hogy világosan meghatározzuk, mit szeretnénk elérni az EMR-rel, és a folyamat során olyan döntéseket hozzunk, amelyek támogatják ezt a célt. A papírmentessé válás célját szem előtt tartva és a “tervezz a legrosszabbra, reménykedj a legjobbban” általános filozófiáját követve a következőképp kezeltük az egyes bevezetési feladatokat:

Munkafolyamat-elemzés és újratervezés. Az egyik legfontosabb feladatunk az volt, hogy minden munkakör minden funkcióját elemezzük, hogy megértsük, hogyan végezték a feladatokat a régi rendszerrel. A projektcsoport jelentős időt töltött a meglévő munkafolyamatok elemzésével, a hatékonyság javításának lehetőségeinek keresésével, az EMR-ben rendelkezésre álló eszközökkel megvalósítható új munkafolyamatok megtervezésével és egy átállási terv kidolgozásával. A bevezetési folyamat során a havi találkozókon az irodai és orvosi személyzet megvitatta és terveket készített a munkafolyamatok szükséges változtatásairól, amelyek a lehető legjobban kihasználják az EMR-rendszert. Például úgy döntöttünk, hogy a papíralapú telefonüzeneteket elektronikusakkal helyettesítjük, és a rezidensek felügyeletének dokumentációját (egy korábban papíralapon végzett feladatot) beépítettük az elektronikus állapotfeljegyzésbe.

A létesítmény módosítása. A nagyobb felújítások költségeinek elkerülése érdekében a legtöbb rendelőnek be kell illesztenie az EMR-rendszert a meglévő helyiségekbe és alaprajzokba, ahogy mi is tettük. A munkafolyamatok újratervezésének befejeztével jó képet kaptunk arról, hogy milyen lesz a betegek és a személyzet áramlása, ha az EMR-rendszer a meglévő helyiségünkben működik. Ez alapvető fontosságú volt az új EMR-berendezések elhelyezésének megtervezéséhez. A papíralapú nyilvántartások teljes kivezetéséhez számítógépekre volt szükségünk az iroda minden olyan pontján, ahol a személyzetnek adatokat kellett keresnie vagy beírnia a nyilvántartásba, és nyomtatókra volt szükségünk mindenhol, ahol a személyzet tagjai nyomtatott anyagokat adtak volna át a betegeknek. Miután eldöntöttük, hogy hol helyezzük el az összes hardvert, ahol szükséges volt, további elektromos és hálózati vezetékeket szereltünk fel. Minden vizsgálóhelyiségben telepítettünk egy munkaállomást kihúzható tálcával a billentyűzetnek, egy kihúzható írófelülettel és egy íróasztalfiókkal a nyomtatványok számára. A vizsgálószobai munkaállomásokat a következő célokat szem előtt tartva terveztük meg:

• Háromszöget alakítottunk ki az orvos, a monitor és a beteg között, hogy megkönnyítsük a szemkontaktust, és az orvos elég közel ülhessen ahhoz, hogy megérintse a beteget.

• Ergonómiailag megfelelő billentyűzetmagasság, egérpozíció és monitor-nézési magasság biztosítása.

• Kerülje el a falon lévő papírlapok állványai által okozott rendetlenséget.

• Legyen könnyen elérhető írófelület.

Hardverek kiválasztása és telepítése. A hálózat és a szerverek hardverének kiválasztását elsősorban a gyártó követelményei és ajánlásai határozzák meg. Tekintettel arra, hogy az ilyen típusú hardverek milyen gyorsan változnak, mielőtt bármit is vásároltunk volna, megbizonyosodtunk arról, hogy rendelkezünk a szállító legfrissebb ajánlásaival. Az EMR-felhasználók között jelentős vita folyik egy hardverválasztásról: arról, hogy a munkaállomásokon vezetékes asztali számítógépeket vagy mobil notebookokat vagy táblagépeket használjanak. Azért választottuk a vezetékes asztali számítógépeket, hogy elkerüljük a notebookokkal kapcsolatos problémákat – a megnövekedett költségeket, az alkatrészek nehezebb javítását vagy cseréjét, az akkumulátor korlátozott élettartamát, a leejtés vagy folyadék kiömlése miatti sérülés lehetőségét, valamint a vezeték nélküli kapcsolatokhoz szükséges további technológiai réteget.

A hardver kiválasztása után egy kisebb, külső helyszíni tesztinstallációt állítottunk fel a szerver, a munkaállomás, a nyomtató és a szkenner számára. Mivel a projektcsapatunk műszaki tagjai az UWDFM informatikai szolgálatainak munkatársai voltak, könnyebb volt számukra kezdetben az irodájukban dolgozni a tesztinstalláción. Miután a szoftvert telepítettük, nagy mennyiségű tesztelést és konfigurációt tudtunk elvégezni a tesztrendszeren, mielőtt azt két hónappal az éles üzembe helyezés előtt átköltöztettük a gyakorlóhelyre. A tesztrendszer áthelyezésével nagyjából egy időben teljesen felszerelt munkaállomásokat telepítettünk minden területre, kivéve a vizsgálóhelyiségeket. Ez lehetővé tette a kevesebb számítógépes tapasztalattal rendelkező irodai személyzet számára, hogy jobban megismerkedjenek az operációs rendszerrel, valamint az e-mail és szövegszerkesztő programokkal. Körülbelül két héttel az éles üzembe helyezés előtt telepítettük a vizsgálóhelyiségek munkaállomásait.

Szoftverkonfiguráció. A jó EMR-szoftverek drága egyedi programozás nélkül is hozzáigazíthatók a rendelői környezethez. Azonban minél nagyobb a beépített rugalmasság, annál több munka szükséges a szoftver igényeinek megfelelő konfigurálásához, mielőtt elkezdené használni. Minden egyes gyártó szoftverének megvannak a maga konfigurációs követelményei, de a következő megfontolások minden EMR terméknél közösek:

– Biztonság. Az EMR-szoftvereknek képesnek kell lenniük arra, hogy a nyilvántartás különböző részeihez való hozzáférést bizonyos felhasználókra korlátozzák. A mi rendelőnkben minden felhasználó csak a kórlap azon területeihez és az azon belüli funkciókhoz férhetett hozzá, amelyek a munkaköri feladataihoz szükségesek voltak. Célunk az volt, hogy néhány magas szintű felhasználó kivételével minden olyan funkcióhoz korlátozzuk a hozzáférést, amelyek nyilvánvalóan veszélyeztetik a kórlap integritásának szándékos vagy véletlen veszélyeztetését, mint például a kórlapok törlésének lehetősége.

– Laboratóriumi adatok kezelése. Azt akartuk, hogy az összes laboratóriumi vizsgálati eredmény elérhető legyen, amint elkezdtük használni az EMR-t. Ehhez vagy elektronikus interfészre volt szükség az egyes laboratóriumokkal, vagy manuális adatbeviteli módszerre. Bár jelenleg csak a fő laboratóriumunkkal dolgozunk egy elektronikus interfészen, van egy kézi adatbeviteli módszerünk, amely lehetővé teszi számunkra, hogy más laboratóriumok laboreredményeit is bevigyük. Bár így most minden vizsgálati eredmény elérhetővé válik számunkra, a kézi adatbeviteli módszer használata okoz némi problémát. Az éles üzembe helyezés után például azt tapasztaltuk, hogy a laboratóriumi kézikönyvekből kézzel beírt normál tartományok nem mindig a legfrissebbek, ezért minden egyes laboratóriumot fel kellett hívnunk, hogy megkapjuk a helyes kor- és nemspecifikus normál tartományokat, és kijavítsuk azokat a rendszerünkben – ez a probléma nem merülne fel egy elektronikus interfész esetén.

– Sablonok. A sablon strukturált szövegelemek halmaza, amelyek arra kérik a felhasználót, hogy adjon hozzá adatokat az orvosi találkozás dokumentálásához. Egyes EMR-ek sablonokat igényelnek az adatbevitelhez, míg mások, mint például az általunk választott rendszer, rugalmasabbak, lehetővé téve az adatbevitelt sablon, közvetlen bevitel (gépelés), diktálás/átírás vagy hangfelismerés útján. A sablonok kifejlesztése (és még a meglévő sablonok módosítása is) jelentős időt és erőfeszítést igényel. Emiatt, és mivel klinikusaink akkoriban a kórlapok többségét diktálták, úgy döntöttünk, hogy kezdetben továbbra is lehetővé tesszük a diktálást, és az átíró közvetlenül az alkalmazásba gépel. A sablonok fejlesztésének ösztönzésével addig vártunk, amíg a szolgáltatók meg nem ismerkednek a szoftverrel. Az átlagos felhasználók három hónap után kezdtek érdeklődni a sablonok használatáról. Hat hónap után észrevehető csökkenést tapasztaltunk az átírás használatában, ami a sablonok használatának növekedésével folytatódott.

Biztonsági rendszer kifejlesztése. Bár ez könnyű feladatnak tűnhet, de aminek működnie kellene és aminek működnie kell, nem mindig ugyanaz – ezt egy kicsit későn tanultuk meg. Azt hittük, hogy jó adatbázis- és alkalmazásmentési rendszerünk van, de az éles üzembe helyezés után mégis sikerült másfél napnyi adatot elveszítenünk váratlan technikai problémák és emberi hiba miatt. A kulcs az, hogy többféle biztonsági mentési és helyreállítási módszerrel rendelkezzünk, és ezeket teszteljük, mielőtt élesbe megyünk.

A régi adatok bevitele. Az éles üzembe helyezés előtt az EMR-be betöltendő régi adatok mennyisége a rendelkezésre álló időtől és pénztől, valamint a klinikusok igényeitől és kívánságaitól függ. A lehetőségek az előzetesen betöltött adatok hiányától a kiterjedt absztrakcióig és adatbevitelig terjednek. Mi egy olyan interfészt vásároltunk, amely az összes demográfiai adatot betöltötte a számlázási rendszerünkből az EMR-be, és ötpercenként frissíti a változásokat. Röviddel az éles üzembe helyezés előtt feltöltöttük az elmúlt három hónapra vonatkozó állapotfelméréseket. Mivel az átírónk mindig is egy szövegszerkesztő programba gépelte a jegyzeteinket, az elmúlt három hónap jegyzeteivel csak annyit kellett tennie, hogy elkezdte úgy menteni a fájlokat, hogy azok betölthetők legyenek az EMR-be. Az üzembe helyezés után minden adatot elektronikusan vittünk be. Mivel az EMR múltbeli orvosi, szociális és családtörténeti szakaszainak kitöltése eleinte időigényes volt, elkezdtük az átfogó vizsgálatokat 15 perccel hosszabb időre ütemezni. A többletidőt körülbelül 18 hónappal később megszüntettük. Hat hónap után abbahagytuk a kórlapok kihúzását a telefonos üzenetekhez, 18 hónap után pedig a legtöbb rendelői vizithez.

A papírral való leszámolás. Sok EMR-t nem arra terveztek, hogy teljesen kiváltsa a papír alapú nyilvántartást, ezért ha a “papírmentessé válás” a cél, meg kell győződnie arról, hogy a szoftver rendelkezik az ehhez szükséges összes eszközzel. A papírmentessé válás legfontosabb követelménye, hogy legyen egy módszer a külső dokumentumok szövegként vagy képként történő beolvasására és az EMR-ben történő iktatására. Az irodánkba naponta beérkező, a betegekkel kapcsolatos hatalmas mennyiségű papír kezelése volt az egyik legnagyobb kihívásunk. Minden beteggel kapcsolatos dokumentumot át kell nézni és iktatni, be kell szkennelni vagy meg kell semmisíteni. A bevezetési feladatok egyikeként elemeznünk kellett az irodánkba naponta beáramló vizsgálati eredmények, kórházi papírok és egyéb információk különböző kategóriáit, és el kellett döntenünk, hogyan kezeljük ezeket. Úgy döntöttünk, hogy a kiválasztott fontos dokumentumokat, például a papi keneteket és a radiológiai jelentéseket beszkenneljük, a többit pedig iktatjuk. Miután a dokumentumokat beszkenneltük, legalább egy hétig megőrizzük őket a megbízható számítógépes biztonsági mentés érdekében, majd megsemmisítjük őket. Egyes dokumentumokat, amelyek nem adnak hasznos információt a nyilvántartáshoz, például egy kórházban fekvő, súlyos beteg negyedik mellkasröntgen-jelentését, egyszerűen megsemmisítjük. A szkennelés iránti igény csökkentése érdekében dolgozunk a dokumentumok átvitelére szolgáló elektronikus interfészen.