Az artériás hozzáférés és a ballon pozicionálása
A REBOA szövődményei számosak és az intraaorta ballonos elzárási katéter és a combartéria hüvely behelyezése okozhatja őket. A REBOA katéter behelyezésének fő szövődményei az érsérülések (aorta disszekció, repedés és perforáció), embolizáció, légembólia és perifériás iszkémia .
A REBOA legnagyobb korlátja a teljes aorta elzáródás okozta iszkémia . Az elhúzódó iszkémiát követő reperfúzió több szervi elégtelenséget eredményezhet, beleértve az akut vesekárosodást, a májelégtelenséget, a gerincvelő infarktust, a bél iszkémiát, a myonecrosist, a végtagvesztést és a halált .
Az alsó végtagok súlyos iszkémiás szövődménye összefüggésbe hozható a REBOA-hoz történő hüvelybehelyezéssel, és a nagy méretű hüvelyek használata a REBOA-hoz az alsó végtagok iszkémiájának kritikus kockázati tényezője lehet .
Mivel a véráramlás fordítottan arányos az ér keresztmetszeti területével, elfogadható, hogy a nagy méretű hüvelyek csökkenthetik a véráramlást a végtagokban . Egyes szakértők azt javasolják, hogy először egy 4-5 Fr-os mikropunkciós katéterrel férjenek hozzá az artériához, azt sugallva, hogy a kisebb hüvelyt proaktívan lehet használni olyan betegeknél, akiknek az állapota esetleg romlik, lehetővé téve az artériás vérnyomás monitorozását és a vérvételeket. Ezután a mikropunkciós katétert gyorsan ki kell cserélni egy 7-8 Fr-os hüvelyre a Seldinger-technikával a súlyos szövődmények viszonylag alacsony kockázatával járó REBOA-hozzáféréshez.
A REBOA-t rutinszerűen alkalmazzák a hasi aorta aneurizmák endovaszkuláris kezelésében (EVAR) nagy átmérőjű, általában 12-14 Fr-os vagy nagyobb hüvelyek segítségével. A 7 Fr-os hüvelyeken keresztül juttatható ballonkatéterek kifejlesztése új lelkesedést váltott ki a traumás betegeknél alkalmazott technika iránt. A hatékonyságára vonatkozó bizonyítékok azonban korlátozottak. Úgy tűnik, hogy a kisebb hüvelyek a viszonylag hosszabb behelyezés ellenére kevesebb szövődménnyel járnak, és eltávolításkor külső kompressziót igényelnek .
Bár ezek a szövődmények a hüvely behelyezésével kapcsolatosak és nem specifikusak a REBOA-ra, fontos, hogy a REBOA-t végző sebészek tisztában legyenek ezekkel a lehetséges hozzáférési helyek következményeivel, és a hüvely eltávolításakor foglalkozzanak velük a végtagot veszélyeztető érrendszeri szövődmények elkerülése érdekében . Ezenkívül a REBOA-t akut ellátást végző sebésznek vagy a REBOA-ban képzett intervenciós szakembernek (érsebész vagy intervenciós radiológus) kell elvégeznie, és az esetleges érszövődmények megoldása érdekében érsebésznek kell rendelkezésre állnia . Ha a beavatkozást sürgősségi orvos végzi, azonnal rendelkezésre kell állnia egy akut sebésznek vagy intervenciós szakembernek a végleges vérzéscsillapítás elvégzéséhez.
A REBOA további kihívása a gyors és pontos behelyezés szükségessége. Ez a technika az aorta teljes elzárását biztosíthatja akár közvetlenül a rekeszizom felett (I. zóna) az intraabdominális vérzés megfékezésére, akár az aorta-iliakális bifurkáció felett (III. zóna) a medence vagy a proximális végtagok vérzésének megfékezésére.
Az állatokon végzett vizsgálatok szerint az I. zónás REBOA 60 percig, a III. zónás pedig 90 percig túlélhető. A Norii regiszteres vizsgálat azonban azt mutatja, hogy az I. zóna 45 percig tartó elzárása egységesen halálos volt, és az Inoue regiszteres vizsgálatban csak két túlélő volt 90 perc REBOA elzárás után. Miután a REBOA-katétert felfújták, a vérzés végleges kontrolljának eléréséhez szükséges idő korlátozott, és a vérzés abszolút szükségessé válik .
A ballon felfújása
A ballon felfújása az eljárás szerves részét képezi, és gondosan kell végrehajtani. A ballont addig kell felfújni, amíg a vérnyomás megnő és a kontralaterális femorális pulzus megszűnik, körülbelül 8 mL az I. zóna esetében vagy 3 mL a III. zóna esetében .
Elkerülhetetlen, hogy a REBOA-t végző orvos tisztában legyen az eljárásnak ebben a lépésében a felfújás szintjével és időtartamával kapcsolatos komplikációkkal. Az orvosnak ügyelnie kell arra, hogy ne fújja túl a ballont, mivel a túlfúvás megreped a ballon vagy az ér . A Morrison JJ et al. által 2016-ban végzett szisztematikus áttekintés összesen 83 tanulmányt azonosított, amelyek három, a ballonnal kapcsolatos szövődményekkel közvetlenül összefüggő halálesetről számoltak be . Valamennyi beteget megrepedt hasi aorta aneurizma (rAAA) miatt kezelték, és transzbrachialis aortaelzárást végeztek rajtuk. Két ballon megrepedt, ami hirtelen szív- és érrendszeri összeomláshoz és halálhoz vezetett. Az aorta sérülése szülés utáni vérzés (PPH) környezetében következett be, és a méheltávolítás és a ballon leeresztése utáni hipotenzió miatt azonnal felismerték. A gyanú szerint a ballon túlfúvása okozta az aorta sérülését. Mint korábban említettük, a ballonrepedés elkerülése érdekében az orvosnak figyelnie kell a vérnyomásra és a kontralaterális femorális pulzusra, ellenőrizve, hogy az első megnőtt-e, a második pedig megszűnt-e .
Egy másik komplikáció, amelyet el kell kerülni, a hosszú távú elzáródáshoz kapcsolódó mély iszkémia. Állati adatok arra utalnak, hogy az aorta hosszan tartó elzáródása iszkémiás-reperfúziós károsodással és potenciálisan fokozott halálozási kockázattal jár . A mély disztális iszkémia azt jelenti, hogy a REBOA alkalmazásának van egy maximális időtartama, amelyet nem lehet meghosszabbítani . A 40 percet meghaladó elzárási időszakok visszafordíthatatlan szervi károsodást és halált eredményezhetnek. Ezenkívül a REBOA során az elzáró ballonhoz proximális vérnyomás szuperfiziológiai emelkedése hozzájárulhat a szívelégtelenséghez és a traumás agysérülés súlyosbodásához .
A Saito N és munkatársai arról számoltak be, hogy a 24 órás túlélőknél az aortaballon felfújásától az aortaballon leeresztéséig eltelt idő rövidebb volt, mint a nem túlélőknél. Azt gyanították, hogy a szisztémás iszkémia okozta reperfúziós sérülések halálhoz vezetnek. Morrison és munkatársai sertésekkel végzett kísérletek során arról számoltak be, hogy a hosszabb aorta felfújási idő növelte az interleukin-6 felszabadulását, a felnőttkori légzési distressz szindróma előfordulását és a vazopresszorok használatát .
A distalis iszkémia minimalizálására és a REBOA alkalmazásának időtartamának meghosszabbítására tett kísérletek a részleges REBOA (pREBOA) kifejlesztéséhez vezettek, amelynek során a ballont kissé leeresztik, lehetővé téve a ballonon túli áramlást . Számos klinikai és transzlációs jelentés arra utal, hogy az aortaáramlás részleges aortaelzárással történő részleges helyreállítása egyszerre szolgálhat az aortaelzáródás proximális és disztális érágyakra gyakorolt káros hatásainak enyhítésére, miközben a vérző betegnél a folyamatos vérzés korlátozása a cél .
Bár a REBOA technikát továbbra is tanulmányozzák, egyes tanulmányok azt mutatják, hogy a részleges megközelítés jobban fenntartotta a normális fiziológiát, mint a teljes, minimalizálta a distalis szervi iszkémia szisztémás hatását, és csökkentette a hemodinamikai instabilitást, lehetővé téve a hosszabb beavatkozási időszakok lehetőségét .
Gazdálkodás a ballonos elzárás során
A ballonos elzárás során specifikus komplikációk léphetnek fel, mint például a rossz érfához való hozzáférés, a drót vagy a ballon rossz elhelyezése az artériás rendszeren belül, disszekciós lebenyek vagy más artériasérülés létrejötte, retroperitoneális vérzés, tejsavas acidózis és szervi diszfunkció kialakulása, valamint a végtag iszkémiához vezető vérrögök kialakulása .
AREBOA behelyezése egyes országokban jelenleg nagyméretű artériás hüvelyeket igényel, például 7-14 Fr a közös combartériában. Arról számoltak be, hogy ezek a nagy hüvelyek súlyos szövődményekkel járhatnak, beleértve az alsó végtagi iszkémiát és amputációkat. Ezek a szövődmények összefüggésben lehetnek e nagy hüvelyek közel elzáró átmérőjével, az artériában való tartózkodásuk időtartamával, a behelyezés helyével és a behelyezés során esetlegesen okozott sérülésekkel.
A REBOA kezelésével kapcsolatos ezen problémák miatt az orvosok azt feltételezik, hogy a szövődmények arányával összefüggő egyik ok a hüvelyek átmérője lehet. Walter L. és munkatársai prospektív megfigyelési tanulmánya azt javasolta, hogy az új, alacsony profilú eszközök használata csökkentheti a REBOA-hoz kapcsolódó érrendszeri szövődményeket .
A Japán öt tercier ellátást nyújtó kórházában 2014 januárja és 2015 júniusa között refrakter traumás vérzéses sokk miatt 7 Fr hüvelyen keresztül REBOA-ban részesülő betegek retrospektív áttekintése arról számolt be, hogy a 7 Fr bevezető eszköz a REBOA-hoz biztonságos és hatékony alternatívája lehet a nagy furatú hüvelyeknek, és a beavatkozás utáni újraélesztési fázisban következmények nélkül a helyén maradhat. A 7 Fr-os rendszer fő előnyei közé tartozik a hosszabb benttartási idő tolerálása és a hüvely sikeres eltávolításának képessége csak kézi kompresszióval .
A ballon leeresztése
A REBOA ballon leeresztése és az azt követő reperfúzió az eljárás szerves szakasza, és potenciális kardiovaszkuláris szövődményekhez vezethet. Korábban a klinikai irányelvek a ballon ellenőrzött leeresztését javasolták a hirtelen fiziológiai eltérések minimalizálása érdekében. A REBOA 13 medencecsonttörésben szenvedő betegnél végzett vizsgálat során azonban hat betegnél tapasztaltak hemodinamikai sokkot a ballon leeresztésekor. E hat beteg közül három beteget újraélesztettek, egy a ballon újbóli felfújása után felépült, a maradék kettő pedig belehalt a sokkba. Ez feltehetően az iszkémiás metabolitok, például a nitrogén-oxid és a pro-inflammatorikus mediátorok gyors felszabadulásának köszönhető a REBOA ballon leeresztése után, ami vazodilatációt és refrakter hipotenziót eredményez, ami végül hemodinamikai összeomláshoz vezet . Továbbá, az újraélesztési csapaton belüli és az aneszteziológiai csapattal való megfelelő kommunikáció létfontosságú annak biztosítása érdekében, hogy szükség esetén a ballon azonnali újrafújásához szükséges előkészületek megtörténjenek. Ez a megközelítés megpróbálja megelőzni az utóterhelés gyors csökkenését és az azt követő hipotenziót, amely hemodinamikai instabilitáshoz vezethet. Egy nyolc vérzéses sertésmodellen végzett állatkísérlet azonban azt találta, hogy a ballon fokozatos leeresztése még mindig az aortaáramlás gyors növekedéséhez vezetett, amelyet a proximális artériás középnyomás csökkenése követett. Továbbá, a distalis aortaáramlás visszatéréséhez szükséges idő változó és következetlen volt az egyes alanyoknál .
A hüvely eltávolítása és a műtét utáni kezelés
A beavatkozás befejezése és a ballon leeresztése után mind a REBOA ballonkatéter (és ha használtak drótot) eltávolítható, és különböző technikákat lehet alkalmazni az eszköz eltávolítására, biztosítva, hogy a hüvelyben vagy a hüvely distalis végében ne legyen vérrög. A hüvely ezután eltávolítható az ágyékon keresztül egy sebészi hosszanti bemetszésen keresztül, amely feltárja a hüvely distalis és proximális területeit, az artéria megfelelő lezárása előtt. A REBOA-n átesett 48 beteg 5 éves retrospektív vizsgálatában a hüvely behelyezését követő hosszabb elzáródási időszakok miatt gyakori volt a distalis trombus és az artériás disszekció kialakulása. Öt betegnél további érrendszeri beavatkozásokra volt szükség; kettőnél trombektómiára volt szükség a disszekciós lebeny helyreállításával és foltos angioplasztikával; egynél trombektómiára volt szükség foltos angioplasztikával; egynél trombektómiára, interpozíciós graftra és profilaktikus fasciotomiára; egynél pedig trombektómiára a disszekciós lebeny helyreállításával. Ezen betegek egyikénél sem fordult elő komplikáció az eljárások során. Az alsó végtagok amputációhoz vezető iszkémiája szintén jelentett szövődmény a hüvely eltávolítását követően. Egy 6 éves retrospektív vizsgálatban, amelyet a japán Tokióban végeztek (n = 24), két betegnél fordult elő alsó végtagi iszkémia a hüvely eltávolítását követően, és mindkettőnél térd alatti amputációra volt szükség. Ez az elhúzódó szisztémás iszkémia következménye. A tanulmány más súlyos szisztémás szövődményekről is beszámolt, köztük kilenc betegnél akut vesekárosodásról és kilenc betegnél többszervi elégtelenségről; szintén a szisztémás iszkémia szövődményei . A REBOA gyulladásos következményei nem jól ismertek, de ezek az eredmények az iszkémiás metabolitok, az elhúzódó aortaelzáródás klinikai következményeinek és a fel nem ismert eljárási érrendszeri szövődmények agresszív és megelőző diagnózisának és kezelésének szükségességét jelzik. A hasi végszervek és a distalis végtagok perfúziójának éber értékelése kritikus fontosságú, és a hozzáférési helyek képalkotása a hüvely eltávolítását követő 24-48 órán belül bölcs dolog.
A jövőbeli kutatás területei
A REBOA pontos indikációi továbbra is bizonytalanok . A jövőbeni vizsgálatoknak arra kell összpontosítaniuk, hogy mely betegpopulációk alkalmasak a REBOA fogadására, valamint arra, hogy meghatározzák azt az időtartamot, amikor a REBOA a leghatékonyabb. Mielőtt az orvostársadalom a REBOA indikációinak kiszélesítésére törekedne, először meg kell érteni annak összes szövődményét . A REBOA széles körű elterjedésének egyik jelenlegi kihívása az adatok hiánya. Szilárdabb, prospektív bizonyítékokra van szükség a REBOA egyes szakaszainak szövődményeiről. Az eljárás egyes szakaszainak szövődményeire vonatkozó szilárdabb bizonyítékokra van szükség ahhoz, hogy teljes mértékben megértsük, mikor és hol a leghatékonyabb a REBOA, valamint hogy milyen körülmények között nem szabad elvégezni. A világszerte növekvő alkalmazással remélhetőleg több kutatás és adat fogja felismerni a REBOA-ban rejlő nagy lehetőségeket nemcsak az NCTH, hanem a törzsvérzések szélesebb köre körében is a traumatológia területén.