Hogyan ismerjük fel a beteg tisztességtelenségét, amely veszélyezteti az ellátást, ösztönözzük a teljes feltárást, és építsük a bizalmat
Amikor a betegek megbetegszenek, elvárják, hogy az orvosuk meggyógyítsa őket. A legjobb ellátást, a legújabb gyógyszereket és a legfejlettebb diagnosztikát követelik – és nem kevesebbre vágynak, mint a teljes gyógyulásra. Furcsa módon azonban gyakran maguk a betegek szabotálják saját orvosi eredményeiket.
Tény, hogy meglepően sok beteg visszatartja az információkat, vagy egyenesen hazudik az orvosának, mert fél az ítélkezéstől, mert idegenkedik a kioktatástól, vagy mert pozitív színben akarja feltüntetni magát. Mások azért teszik ezt, mert valamit akarnak az orvosuktól – például fájdalomcsillapítót vagy egy olyan diagnózist, amely lehetővé teszi számukra, hogy rokkantsági járadékot kapjanak. Sajnos az ilyen megtévesztés arra kényszeríti az orvosokat, hogy szükségtelen és egyre invazívabb vizsgálatokat rendeljenek el a beteg problémájának diagnosztizálására. Ami még rosszabb, növeli annak esélyét, hogy az orvosok olyan gyógyszert írnak fel, amely negatívan reagál egy olyan gyógyszerrel, amelyet a beteg már (titokban) szed.
“Az emberek elmulasztanak felfedni egy olyan komoly kockázati tényezőt, mint a szexuális gyakorlat vagy az infúzió megosztása, de a legveszélyesebb, ha nem őszinték azzal kapcsolatban, hogy milyen gyógyszereket szednek” – mondja Glen Stream, a Washingtoni Spokane-ben található Rockwood Clinic alapellátó orvosa. “Néha a betegek egynél több orvoshoz fordulnak, mert megpróbálják elkülöníteni az egészségügyi problémáikat, vagy úgy tekintik, hogy azok nem kapcsolódnak egymáshoz. Lehet, hogy pszichiátriai gyógyszert szednek, amiről nem szólnak Önnek, Ön pedig a vérnyomásuk miatt keresi fel őket. Felírhat valamit, aminek potenciálisan halálos szövődménye lehet.”
A WebMD 2004-es felmérése szerint a betegek 38 százaléka hazudott vagy “elferdítette az igazságot” az orvosi utasítások betartásával kapcsolatban, míg 32 százalékuk hazudott az étrendjéről vagy arról, hogy mennyit mozog. További 22 százalék hazudott a dohányzásról, 17 százalék a szexről, 16 százalék az alkoholfogyasztásról, 12 százalék pedig a szabadidős drogfogyasztásról.
A fiatalabb – 25 és 34 év közötti – betegek nagyobb valószínűséggel hazudnak a szabadidős drogfogyasztásról, a szexuális múltról és a dohányzásról, mint az 55 éves vagy idősebb betegek, míg a felmérés szerint a férfiak jelentősen nagyobb valószínűséggel hazudnak arról, hogy mennyit isznak, mint a nők.
A California HealthCare Foundation nonprofit szervezet 2005-ben végzett másik tanulmánya szerint minden nyolcadik beteg olyan magatartást tanúsított, amely potenciális kockázatot jelentett az egészségére, hogy megvédje a magánéletét. Ez magában foglalja azt, hogy elkerülik a szokásos orvosukat, megkérik az orvosukat, hogy meghamisítsa a diagnózist, fizetnek egy vizsgálatért, mert nem akarnak biztosítási igényt benyújtani, vagy teljesen elkerülik a vizsgálatot.
“Biztosak akarnak lenni abban, hogy nem lövik lábon magukat, és nem adnak meg olyan információkat, amelyek miatt nem kaphatnak élet- vagy egészségbiztosítást” – mondja Stream, megjegyezve, hogy még két testvérről is hallott, akik hazudtak az orvosuknak, mert az egyiknek volt egészségbiztosítása, a másiknak pedig nem. “Az egyik, akinek nem volt biztosítása, azt állította, hogy a testvére – egészen odáig, hogy szó szerint megműtötték” – mondja. “Ez nem csak a bizalom megsértése. Ez csalás.”
Honnan tudja?
Természetesen nincs biztos módja annak, hogy megtudja, hazudnak-e a betegei, de vannak olyan eszközök, amelyekkel megállapíthatja, hogy esetleg elhallgatják-e. Az első a megérzés. “Ha felteszek nekik egy olyan kérdést, mint például: “Gyakorol?”, és várnak egy kicsit, mielőtt válaszolnak, tudom, hogy lehet, hogy nem mondanak igazat” – mondja Fred Ralston, a Tennessee állambeli Fayetteville-ben működő Fayetteville Medical Associates belgyógyász szakorvosa, az Amerikai Orvosok Kollégiumának elnöke. “Ha napi 45 percet sportolnak a hét öt napján, akkor azonnal elmondják.”
Bár egyesek szerint a “bűnös” testbeszéd – a szemkontaktus kerülése, a nyugtalanság és a kötelességtudó egyetértő bólogatás – erős jelzése annak, hogy a beteg hazudik, Jeffrey Knuppel, a börtönben rabokat kezelő büntetés-végrehajtási pszichiáter szerint a nonverbális jelek a legjobb esetben is megbízhatatlanok. “Az emberek sokszor feltételezik, hogy nagyobb erőfeszítésbe kerül hazudni, mint igazat mondani, vagy hogy az emberek idegesek lesznek, amikor hazudnak, de ez valójában tévedés” – mondja. “Néhány ember számára a hazugság természetes. Az igazság az, ami nagyobb szorongást okozhat nekik.”
Amikor arra kérjük a pácienseket, hogy válaszoljanak az egészséggel kapcsolatos kérdésekre, mindig figyelembe kell venni a páciens motivációját – teszi hozzá. “Jó, ha kialakítunk egy egészséges szkepticizmust – nem szabad cinikussá válni, de a válaszaikat annak szempontjából kell átgondolni, hogy mi lehet a tétje ennek a betegnek” – mondja Knuppel, aki egyben a Wisconsini Egyetem Orvosi és Közegészségügyi Iskolájának pszichiátria adjunktusa. “Mit nyerhet vagy veszíthet ez a személy az egészségügyi rendszerrel való találkozással. Büszkeséget, rokkantsági kifizetéseket, gyógyszereket?” Ha valakinek hamarosan lejárnak a rokkantsági járadékai – jegyzi meg -, “az valószínűleg releváns”. Hasonlóképpen, ha a páciens jelzi, hogy nemrég vesztette el a munkáját, a pénzügyi bizonytalanság magyarázatot adhat arra, hogy miért nem váltja ki a receptjeit.
A földrajzi elhelyezkedést is figyelembe kell vennie. “Én a washingtoni Spokane-ben élek, ami az ország politikailag konzervatív része, és ez az a hely, ahol nagyobb valószínűséggel találkozhatsz olyan betegekkel és orvosokkal, akiknél az értékek és perspektívák nem egyeznek” – mondja Stream. “A nők például kevésbé valószínű, hogy megosztják, hogy a múltban terhességmegszakításon estek át, mert félnek attól, hogy elítélik őket.”
A betegeket persze könnyebb olvasni, ha már évek óta kezeljük őket. A szakorvosoknak, akik csak néhányszor látják a betegeiket, nehezebb dolguk van ezzel, mint a családorvosoknak. “Voltak olyan betegeim, akiket 25 éve láttam, és ha nem teljesen őszinték, akkor elég jól ismerem őket, mint a családtagjaimat, hogy meghalljam a hangszínükben vagy az arckifejezésükben bekövetkező változást” – mondja Stream. “Nagyobb kihívást jelent, ha először vagy másodszor látom őket.”
Végső soron azonban a laborvizsgálatok a legmegmondóbbak. Ha olyan gyógyszert írsz fel, amelynek hatnia kellene, de nem hat, itt az ideje, hogy egyenesen megkérdezd a páciensedtől, hogy követi-e a kezelési protokollt. Természetesen mélyebben is vizsgálja meg, hogy van-e egyéb oka a folyamatos tüneteknek. “Ha a romló klinikai eredményekből (vérnyomás, laborvizsgálatok stb.) úgy tűnik, hogy valaki nem szedi a gyógyszert, vagy nem tesz valami mást, amit szükségesnek érez, akkor általában fontos szembesíteni őt, és megkérdezni, hogy biztosan szedi-e a gyógyszert” – mondja Ralston. “Ekkor vagy beismerik, hogy nem szedik a gyógyszert, vagy csendben maradnak, de a következő látogatáskor javulnak – mivel egyértelműen megértették az üzenetet.”
Ralston a maga részéről azt mondja, hogy egy informális pontrendszert használ az igazság kiderítésére. “Ha a vércukorszintje nincs rendben, a súlya megemelkedett, a vérnyomása megemelkedett, és azt mondja nekem, hogy mindezt a testmozgást végzi, akkor én ezt egy szemernyi sóval veszem” – mondja, megjegyezve, hogy továbbra is kikérdezi az ilyen betegeket anélkül, hogy ítéletet mondana. “Azt mondom nekik, hogy ez nem arról szól, hogy boldoggá tegyenek. Hanem arról, hogy egészségesek legyenek. És azt mondom nekik, hogy ha valami rossz történik, én szomorú leszek, de ez őket jobban érinti, mint engem.”
A népesség öregedésével, teszi hozzá, az orvosoknak arra is érzékenynek kell lenniük, hogy a betegek nagyobb százaléka küzdhet memóriazavarral. “Ők tényleg nem tudják, hogy nem mondanak igazat” – mondja. “Hozzák be a rendelőbe az üvegeket. Ha három hét múlva tele van, és négyhetes receptről van szó, be kell vonni a családtagjaikat. Valaki jöjjön velük a látogatásokra.”
Egy másik hatékony eszköz? Tekintse át a kórtörténetet, mielőtt találkozik a pácienseivel. “Megéri megcsinálni a házi feladatot, mielőtt meglátogatsz valakit” – mondja Knuppel. “Minél inkább át tudja nézni a feljegyzéseket előre, annál valószínűbb, hogy észreveszi az ellentmondásokat ” Az új betegeknél, vagy azoknál, akikről azt gyanítja, hogy megpróbálják félrevezetni őket, hasznos, ha más kórházaktól vagy klinikáktól másolatokat kér az orvosi feljegyzéseikről. “Ha megengedik nekem, mint orvosuknak, hogy megkapjam az orvosi kartonjaik másolatát, az nagyon megnyugtató számomra” – mondja Knuppel. “Ez még mindig nem jelenti azt, hogy nem hazudnak, de maguk a feljegyzések segíthetnek tisztázni a kórtörténetüket, és ez növeli a bizalmi faktort.”
Mondja meg nekik a következményeket
Ha a tét nagy, és a be nem tartás vagy a csalás életveszélyes lehet, itt az ideje, hogy keményen játsszunk. Tudassa velük, hogy ha a jelenlegi kezelési tervük kudarcot vall, a következő lépés az agresszívabb (és talán szükségtelen) kezelés lesz, amely magában foglalhat műtétet vagy nagyobb erősségű gyógyszeres kezelést, ami más problémákat okozhat. “Segít, ha a beszélgetést annak kontextusába helyezzük, hogy miről maradnak le az életükben, ha nem gondoskodnak az egészségükről” – mondja Stream. “Ha egy idősebb cukorbeteggel beszélek, elmagyarázom neki, hogy ha szedi a gyógyszereit, kisebb eséllyel kaphat agyvérzést, veseelégtelenséget vagy veszítheti el a látását. Ha egy 35 éves cukorbeteggel beszélek, aki talán azt hiszi, hogy legyőzhetetlen, elmondom neki, hogy van rá esély, hogy nem látja a gyerekei érettségijét, vagy nem lesz alkalma megismerni az unokáit, ha nem vigyáz magára.”
Hasonlóképpen, Ralston emlékezteti a veszélyeztetett betegeket, akik nyilvánvalóan nem követik az utasítását, hogy milyen előnyük származhat a megelőző intézkedésekből. “Egy 40 év körüli beteg, aki vérnyomásra vagy koleszterinszintre szed gyógyszert, de még soha nem volt szívinfarktusa vagy stroke-ja, talán nem látja szükségét annak, hogy naponta szedje a gyógyszereit” – mondja. “Időnként talán borúlátónak tűnhetek, de látok olyan embereket is, akik a párkány túloldalán vannak, és ez megváltoztatta az életüket, ezért megpróbálom rávenni a betegeimet, hogy komolyabban vegyék.”
Az orvosok számára talán a legnagyobb kihívást azok jelentik, akik fájdalomcsillapítót kérnek, amely erősen függőséget okozhat. Ha azt gyanítja, hogy a páciense valótlanul nyilatkozik az állapotáról vagy a gyógyszerhasználatáról, megfontolhatja, hogy rávegye, hogy egyezzen bele véletlenszerű vérvizsgálatokba, mielőtt új receptet váltana ki. “Ha a teszt azt mutatja, hogy a beteg nem szedi a gyógyszereit, akkor szembesítem vele” – mondja Stream. “Előfordul, hogy az emberek bevallják, hogy azért adják a gyógyszert egy másik családtagnak, mert annak a személynek nem volt biztosítása, vagy bevallják, hogy azért adják el, mert szükségük van a pénzre.”
A vény kiadása előtt azt is kérheti a betegeitől, hogy írjanak alá egy szerződést, amelyben kijelentik, hogy követik a kezelési tervet, és nem keresnek hasonló gyógyszereket más egészségügyi szolgáltatóktól. “Ha a beteg visszaél a vényköteles gyógyszerekkel, és nem követi a logikus, koherens kezelési tervet, vegye rá, hogy egyezzen bele, hogy csak egy orvoshoz jár, vagy szüntesse meg a kapcsolatot” – mondja Ralston, megjegyezve, hogy a legtöbb állam és biztosítótársaság vényadatbázist vezet az egészségügyi szolgáltatók számára, amelyből megtudhatják, milyen más gyógyszereket írtak fel a betegnek.”
Bizalom kialakítása
Míg a félrevezető betegeket nehéz lehet kezelni, Stream szerint fontos megjegyezni, hogy a bizalom kétirányú utca. “Az orvos jelentős felelősséget visel a kapcsolat bizalmának megteremtéséért, és soha nem szabad úgy éreznie, hogy a betegeknek vakon követniük kell a tanácsait” – mondja. “Arra kérjük a betegeket, hogy olyan dolgokat osszanak meg a kórtörténetükből, amelyek potenciálisan kínosak lehetnek.”
A beteggel való első találkozáskor azt javasolja, hogy mutatkozzon be, fogjon kezet a beteggel, nézzen a szemébe, és próbáljon személyes kapcsolatot teremteni. Ha akcentusa van, törje meg a jeget azzal, hogy megkérdezi, honnan származik. Érdeklődjön, hogy milyen munkát végez, és ha a látogatásának oka érzékeny, igyekezzen megnyugtatni. “Ha egy páciens láthatóan nehezen oszt meg valamit, vagy azt mondja: “Oké, ez kínos”, elmondom neki, hogy értékelem, hogy megosztja velem, mert tudom, hogy az emberek néha úgy érzik, hogy elítélhetik őket a döntéseik miatt, de fontos, hogy teljesen őszinték legyenek velem” – mondja Stream. Annak érdekében, hogy a páciensek szabadon beszéljenek, a titoktartást is hangsúlyozza. “A betegek néha haboznak megosztani, mert nem tudják, hová kerül ez az információ” – mondja. “Nem mindig vannak tisztában az orvosi titoktartással, ezért nagyon világosan elmondom, milyen jogaik vannak. Ez elősegíti a bizalmi kapcsolatot, így legközelebb már tudják, hogy ez egy biztonságos környezet.”
A betegek gyakran saját maguk legnagyobb ellenségeként viselkednek egészségügyi problémáik megoldása során – olyan információkat tartanak vissza szolgáltatóik elől, amelyekről úgy gondolják, hogy túl személyesek, jelentéktelenek vagy károsak az ügyükre nézve. Orvosként úgy kezelheti ezeket a betegeket a leghatékonyabban, ha válaszukat a klinikai eredményekkel összevetve mérlegeli, figyelembe vesz minden rejtett szándékot, és nyílt, őszinte kapcsolatot ápol. “Az egyik dolog, amit igazán nagy becsben tartasz a betegeiddel, az a bizalmi kapcsolat kialakításának folyamata” – mondja Stream. “A betegek tudják, hogy bízniuk kell az orvosukban, de gyakran nem gondolnak arra, hogy az orvosuknak is bíznia kell bennük, hogy őszinték és mindent megtesznek az orvosi tanácsok betartása érdekében.”
Összefoglalva
A betegek az ítélkezéstől való félelem miatt hazudnak, hogy az orvosuk kedvében járjanak, vagy mert akarnak valamit Öntől. Fontolja meg ezeket a tanácsokat, hogy ösztönözze a teljes kitárulkozást és kiszűrje a becstelenséget:
– Ha a klinikai eredmények ellentmondanak annak, amit a páciense mond, szembesítse őket – de ne ítélkezzen.
– Vegye figyelembe, hogy mit nyerhetnek vagy veszíthetnek a találkozással.
– Magyarázza el, milyen következményei lehetnek annak, ha nem követi a tanácsát, vagy ha félrevezeti Önt az állapotával kapcsolatban.
– Teremtse meg a bizalmat a kapcsolatban a személyes kapcsolat kialakításával és a titoktartás hangsúlyozásával.
Megírta Shelly K. Schwartz
.